Patientencasus Dhr. K.

Dhr. K, 43 jaar – Presentatie SEH 25/10 VG/ Somalische afkomst, HIV+, zeer onregelmatig polibezoek/slechte therapietrouw 1994: Appendectomie 1998: Behandeling mogelijke TBC ULDC 1999: Proefbehandeling PCP/TBC prophylaxe KG, ART 2001: Spaarne: diarree e.c.i. 2002-2005: geen bezoek poli, dan in 2005 ART 2006: 4 mnd geen ART, dan begin met HAART

RvK/ Algehele Malaise + Koorts A/ in afgelopen weken 3x SEH bezoek ivm alg mal, koorts, KR-, thoracale pijn uitstralend naar de rug, matige dyspnoe, N+, V-, verdere tracti gb. LO/ niet-zieke man, matig dyspnoisch. SR 80, RR 115/73, T 37.7 Cor: S1S1 $, Pulm: VAG, li=re, geen bijgeluiden Abd: NP, WT, Soepel, geen druk of loslaatpijn, lever+milt np, Soepele kuiten, oedeem-,

AO/ C/ B/ Lab: BSE 100, Hb 8.5, Leuko 12.7, segmenten 9.2, CRP 386 Urine: L-, Nitriet-, Hb+ C/ Koorts + algehele malaise bij HIV+ man B/ Opname ter analyse koorts, kweken inzetten

DD Mycobacteriele infectie Virale infectie Toxoplasmose Cryptococcen PCP Banale bacteriele infectie: endocarditis, spondylodiscitis? NHL

Decursus – 26/10 – 29/10 Patient doet het matig. Soms hoofdpijn, niet meer misselijk. Is bij vlagen onrustig, klaagt over pijn ‘overal’, hoest+, koorts blijft bestaan, infectieparameters lab blijven hoog, controles blijven goed. Aanvullend onderzoek wordt ingezet. X-Th: gb. Echo hals 27/10: laag cervicaal pathologische lymfeklier, 5x10mm Echo Abdomen 27/10: hemangioom in de lever, Ø 16mm. X-WK 27/10: g.b.

Decursus – 30/10 – 1/11 30/10, 22:00: Patient klaagt over buikpijn, buik wordt wat boller, bij LO soepel, NP, WT. Tensie stabiel. 31/10 07:30: Erg onrustig, buikpijn epigastrio neemt toe. Op het ECG geen afwijkingen. Hypotensief. 07:55: Patient valt 2x uit bed, hematoom aan hoofd, li kant. Tensie niet meetbaar, geen voelbare pols. Tachypnoe 40, saturatie 99%. Bewustzijn vermindert, draait ogen weg, braakt wat wittig slijm, pijn OB. Patient wordt overgebracht naar de MC.

Decursus - MC 10:00: Helder, aanspreekbaar, georienteerd. LO/ RR 85/45, diffuus drukpijnlijke buik Lab: Hb: 4.8 (was 7.5), Gluc 17.8 Å 7.35/14.5/2.91/11.9/-12.3/95% C/ Respiratoir gecompenseerde metabole acidose, bloedverlies.

Decursus - MC DD B/ Medicatie stop, 4x PC, vullen. GI bloeding Maagperforatie Ischemiche darm Medicamenteus (Acidose, anders) B/ Medicatie stop, 4x PC, vullen.

Decursus - MC 11:30: RR 121/53, pols erg wisselend: 2x bradycardie rond 35, soms ST. Geen aanwijzing voor ischemie op ECG Geen def. X-Th: geen overvulling, geen infiltraat X-BOZ: Wijde darmlissen, afwezige luchtfiguren in kleine bekken RT: Lege ampul, glad, weerstand-, bloed-, slijm-

Decursus - MC 12:15: Blijft respiratoir/hemodynamisch krap: mogelijk toch Sepsis? Buik wordt progressief boller. 15:00: Echo abdomen: veel ascites, nier+hepar g.b., vena porta normale flow, onduidelijke massa kleine bekken. 16:15: Hb 4.3. Ascitespunctie: bloederig vocht (Hb 1.4), op scoop even een Ventriculair ritme. Ontlasting inmiddels gekomen: bruin, geen bloed, geen melena.

Decursus - MC 17:15: CT Abdomen. Supcapsulair leverhematoom, veel ascites, massa kleine bekken, homogeen, mogelijk stolsel? B/ Exploratieve laparotomie iom Chirurgie 6xPC, FFP, Lasix stop

Probleemlijst Hb daling Bloedverlies in de buikholte Ascites Onbegrepen koorts/ Algehele Malaise

Discussie Oorzaak bloeding onduidelijk: door val? Op basis van onderliggen lijden? Hoe? Ascites: eerdere echo toont geen leverafwijkingen, geen stuwing, porta flow normaal. Op basis van druk door hematoom? Op basis van infectie? Oorzaak koorts nog steeds onduidelijk: wel of geen verband met bloeding?

Conclusie …..