Antibioticumprofylaxe in de heelkunde: Ervaringen in het Jessa Ziekenhuis vzw Reinoud Cartuyvels 16 januari 2014

Inhoud Inleiding Projecten Accreditatie Besluit Richtlijnen Logistiek Campagne Opvolging Accreditatie Besluit

Inhoud Inleiding Projecten Accreditatie Besluit

Jessa Ziekenhuis vzw www.jessazh.be Fusieziekenhuis, 3 campussen Virga Jesseziekenhuis Salvator Ziekenhuis Sint-Ursula Ziekenhuis Fusie 2010, herorganisatieproces “ongoing”

Jessa Ziekenhuis vzw www.jessazh.be 988 bedden + 211 bedden daghospitalisatie 2012: 37 695 opnames 66 512 dagopnames 43 480 spoedopnames 211 693 raadplegingen 2134 bevallingen 37 079 ingrepen 3062 personeelsleden – 2325 FTE 293 stafleden, 72 toegelaten artsen, 50 ASO’s

Jessa Ziekenhuis vzw www.jessazh.be 988 bedden + 211 bedden daghospitalisatie 2012: 37 695 opnames 66 512 dag-opnames 43 480 spoedopnames 211 693 raadplegingen 2134 bevallingen 37 079 ingrepen 3062 personeelsleden – 2325 FTE 293 stafleden, 72 toegelaten artsen, 50 ASO’s

Jessa - ICT EPD: klassieke afdelingen spoed, OK, ICU VJ OK, ICU SA E medicatie-voorschrift: VJ SA Jessa C2M (Cegeka)  “?” MetaVision (iMDsoft) Eigen systeem  MetaVision C2P (Cegeka) MCB (Partezis) Medicatiebeheer (INFOHOS)  “?”

Antibiotherapiebeleidsgroep - ABTBG Opgericht in 1999 Leden uit diverse disciplines Microbiology (3) Infectious Diseases (3) Pharmacy (4) (pharmacy director, clinical pharmacist) Emergency Medicine (1) Intensive Care Unit (2) Internal Medicine other (3) (nephrology, geriatrics, haematology) Surgery (1) Paediatrics (1) ID Nurse (1) Medical director (1) Meesten volgden IU Antibiotic Management Course 6-8 meetings per jaar

Antibioticumprofylaxe: historie <2006: terugbetaling AB-profylaxe obv. ingreep sinds 2006 deel van medicatieforfait toenemende financiële druk Diverse initiatieven rond AB-profylaxe in heelkunde ABTBG bv. richtlijnen Ziekenhuishygiëne bv. registraties PWI zorgcluster OK & kritische diensten bv. procedures Oprichting Ad Hoc Werkgroep 2008 vertegenwoordigers OK, heelkunde, anaesthesie, ZHH, ABTBG Doel = coördinatie verschillende initiatieven

Inhoud Inleiding Projecten Accreditatie Besluit

Overzicht projecten Richtlijnen Logistiek Campagne Opvolging: éénmalige projecten Real-time registraties (campus SA, VJ) Registratie in kader van Ziekenhuisnetwerk Leuven Registratie PWI (bv. abdominale heelkunde) Opvolging op continue basis Navigator Metavision

Richtlijnen Voorbereiding door ABTBG Op basis van Nationale richtlijnen bv. Sanford, HGR, … Internationale richtlijnen bv. IDSA, SWAB, SIGN, … Bespreking desbetreffende specialisme Goedkeuring Publicatie op Zorgnet Geen gedrukte versie Communicatie bv. krans, stafvergaderingen, …

Logistiek Goede logistiek = Noodzaak! Strikte taakverdeling Voorraadbeheer Procedures OK Time-out procedure

Logistiek - taakverdeling Strikte afspraken over verantwoordelijkheid Voorschrift  Chirurg Toediening  Anesthesist IC Gyssens. Preventing Postoperative Infections. Drugs 1999, 57(2):175-185 Van Kasteren MEE et al. Antibiotic Profylaxis and the Risk of Surgical Site Infections following Total Hip Arthroplasty: Timely Administration is the Most Improtant Factor.Clinical Infectious Diseases 2007, 44:921-927. IC Gyssens, et al. Optimizing the Timing of Antimicrobial Prophylaxis in Surgery an Intervention Study. The Brtiish Society for Antimicrobial Chemotherapy 1996, 38:301-308. IC Gyssens et al. The anaesthesist as determinant Factor of Quality of Surgical Antimicrobial Prophylaxis in a University Hospital. Pharmacy World & Science 1997, 19(2). ecdc, Technical Report, Systematic review and evidence based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. www.ecdc.europe.eu.

Logistiek - taakverdeling Chirurg verantwoordelijk voor voorschrift bezorgt lijst geplande ingrepen aan OK per ingreep: profylaxis ja/neen, keuze AB maakt voorschrift via C2P vooraf gedefinieerde profielen bv. cefazoline met tijdstippen van evt. vervolgtoedieningen (8u, 16u) Anaesthesist Verantwoordelijk voor toediening antibioticum

Logistiek - Voorraadbeheer Bereiding AB-oplossingen in apotheek Stock klaargemaakte AB-oplossingen in koelkast OK Recente overschakeling naar “gekoppeld systeem” Profylaxe voor & tijdens ingreep uit voorraad OK Profylaxe na ingreep van apotheek naar afdeling Registratie toediening in OK via Metavision  creëert naschrift, chirurg ondertekent Op afdeling via C2P  apotheek houdt voorraad OK op peil & factureert De aanmaak van het voorschrift: Voor de aanmaak van het voorschrift verandert er niets. De chirurg schrijft de antibiotica elektronisch voor in C2P voor de gehele profylaxis. De aflevering van antibiotica vanuit de apotheek: De apotheek zal vanaf a.s. maandag de opgeloste antibiotica deels aan het operatiekwartier leveren en deels aan de verpleegafdeling waar de patiënt gehospitaliseerd is.   Operatiekwartier: De apotheek voorziet een stock van opgeloste antibiotica in het OK. Deze opgeloste infusen bevinden zich in een koelkast in het OK. De toediening(en) die in het OK gebeurt, wordt uit deze voorraad genomen. Verpleegafdeling: De apotheek levert aan de verpleegafdeling het totaal aantal zakjes nodig voor de gehele profylaxis min één (omdat er meestal één toediening van het antibioticum gebeurd is in het OK). Opmerking: bij langdurige ingrepen gebeurt ook de tweede toediening van het antibioticum in het operatiekwartier. In dat geval heeft de verpleegafdeling één toediening van het antibioticum teveel ontvangen vanuit de apotheek. Deze ene toediening wordt de dag na de ingreep terug naar de apotheek gebracht. Registratie van de toegediende dosissen: Zowel in het operatiekwartier als op de verpleegafdeling dient er een registratie te gebeuren van de toegediende dosis(sen). De dosissen die toegediend zijn in het OK, worden geregistreerd in metavision door de anesthesist (= naschrift). Dit naschrift wordt uitgeprint, ondertekend door de arts en naar de apotheek gestuurd. De aanvulling van de OK-voorraad gebeurt twee keer per week door de apotheek op basis van deze naschriften. Op de afdeling worden enkel de toedieningen die ook daadwerkelijk hier gebeuren geregistreerd als gegeven in C2P. De eerste toediening(en) die in het OK gebeurde(n), worden door de verpleegkundigen in C2P ‘op nul’ gezet.

Logistiek - Problemen Gebrek aan plaats pre-operatieve ruimte SA > VJ Gebrek aan tijd bij kleine ingrepen vb. stomatologie, ORL  afwijkende procedure – toediening op dienst Afwijkende werkwijze bepaalde artsen – geen consensus Facturatie afhankelijk van registratie De aanmaak van het voorschrift: Voor de aanmaak van het voorschrift verandert er niets. De chirurg schrijft de antibiotica elektronisch voor in C2P voor de gehele profylaxis. De aflevering van antibiotica vanuit de apotheek: De apotheek zal vanaf a.s. maandag de opgeloste antibiotica deels aan het operatiekwartier leveren en deels aan de verpleegafdeling waar de patiënt gehospitaliseerd is.   Operatiekwartier: De apotheek voorziet een stock van opgeloste antibiotica in het OK. Deze opgeloste infusen bevinden zich in een koelkast in het OK. De toediening(en) die in het OK gebeurt, wordt uit deze voorraad genomen. Verpleegafdeling: De apotheek levert aan de verpleegafdeling het totaal aantal zakjes nodig voor de gehele profylaxis min één (omdat er meestal één toediening van het antibioticum gebeurd is in het OK). Opmerking: bij langdurige ingrepen gebeurt ook de tweede toediening van het antibioticum in het operatiekwartier. In dat geval heeft de verpleegafdeling één toediening van het antibioticum teveel ontvangen vanuit de apotheek. Deze ene toediening wordt de dag na de ingreep terug naar de apotheek gebracht. Registratie van de toegediende dosissen: Zowel in het operatiekwartier als op de verpleegafdeling dient er een registratie te gebeuren van de toegediende dosis(sen). De dosissen die toegediend zijn in het OK, worden geregistreerd in metavision door de anesthesist (= naschrift). Dit naschrift wordt uitgeprint, ondertekend door de arts en naar de apotheek gestuurd. De aanvulling van de OK-voorraad gebeurt twee keer per week door de apotheek op basis van deze naschriften. Op de afdeling worden enkel de toedieningen die ook daadwerkelijk hier gebeuren geregistreerd als gegeven in C2P. De eerste toediening(en) die in het OK gebeurde(n), worden door de verpleegkundigen in C2P ‘op nul’ gezet.

Time-out Procedure Antibioticumprofylaxe onderdeel van Time-Out procedure

Richtlijnen - campagne Brochure Posters in OK Reeks bijscholingen Cartoons niet weerhouden

Richtlijnen - campagne Brochure voor elke chirurg & anaesthesist

Richtlijnen - campagne Poster in elke operatiezaal basisprincipes afwasbaar!

Richtlijnen - campagne

Waar willen we naar toe? Chirurg stuurt E lijst met geplande ingrepen naar OK Automatische selectie profiel profylaxe zo nodig Mogelijkheid tot gemotiveerde afwijking Koppeling aan allergievlag in EPD Automatische aanmaak E voorschrift, te “confirmeren” Apotheek bezorgt AB (gekoppelde systeem) aan OK of afdeling Facturatie op basis van registratie toediening in EPD

Opvolging Antibioticumprofylaxe Opvolging éénmalige projecten Real-time registraties (campus SA, VJ) Registraties in kader van Ziekenhuisnetwerk Leuven Registratie PWI abdominale heelkunde Opvolging continu Navigator Metavision

Opvolging: eenmalige projecten Directe observaties door arts of verpleegkundige Project 1: campus SA 70 ingrepen - observaties door microbioloog & vplk geen problemen mbt. productkeuze timing soms suboptimaal

Opvolging: eenmalige projecten? Project 2: Campus VJ directe observaties in OK door ID-verpleegkundige meerdere dagen: 8 (!!) observaties ;-( (3 abdominale heelkunde, 3 neurochirugie, 2 orthopedie) 1x geen profylaxe, ondanks indicatie 1x profylaxe, maar geen registratie Metavision 1x bloedleegte niet geregistreerd in Metavision t tussen insnijden & registratie: 2 min (0-7 min) t tussen start AB profylaxe & registratie: 7 min (0-17 min)

Opvolging: eenmalige projecten? Project 2: Campus VJ directe observaties in OK door ID-verpleegkundige meerdere dagen: 8 (!!) observaties ;-( (3 abdominale heelkunde, 3 neurochirugie, 2 orthopedie) 1x geen profylaxe, ondanks indicatie 1x profylaxe, maar geen registratie Metavision 1x bloedleegte niet geregistreerd in Metavision t tussen insnijden & registratie: 2 min (0-7 min) t tussen start AB profylaxe & registratie: 7 min (0-17 min)

Opvolging: directe observatie + Real-time observatie Accurate info over profylaxe over proces bv. registratie Metavision! - Kleine reeksen Tijdrovend! Bias bv. impact aanwezigheid onderzoeker bv. beperkte steekproef artsen, ingrepen, …

Opvolging: eenmalige projecten Registratie klinische indicatoren VZN KU Leuven 19 netwerkziekenhuizen Deelname 2011 & 2012 Initiatief medische directie Retrospectieve analyse patiëntendossiers + facturatiegegevens apo Uitgevoerd door medisch directeur, stafmedewerker & klinisch apotheker

Opvolging: eenmalige projecten Indicator: Starten profylactische AB heup- en knieprothese correcte product volgens lijst 1 dosis preoperatief correcte timing (< 60’ voor incisie) Indicator: Stoppen profylactische AB heup- en knieprothese < 24 u na einde chirurgie 2 dosissen postoperatief stop na 2 dosissen

Opvolging: eenmalige projecten % 2011 correcte start 89,10 correcte stop 40

Opvolging: eenmalige projecten Extra criterium tov andere ziekenhuizen in 2011: correcte timing toediening dosissen post-op!! Niet meer toegepast in 2012.

Opvolging: eenmalige projecten % 2011 correcte start 89,10 93,50 correcte stop 40 100

Opvolging: Dossieranalyse + Te plannen - Afhankelijk van kwaliteit dossiers! Arbeidsintensief Kleine aantallen

Opvolging: eenmalige projecten Opvolging Post-Operatieve Wondinfecties (POWI) = resultaatsindicator dienst abdominale heelkunde dec 2010 – maart 2011 112 patiënten POWI volgens criteria 3/112 POWI  nakijken AB-profylaxe: OK

Opvolging Antibioticumprofylaxe Opvolging éénmalige projecten Real-time registraties (campus SA, VJ) Ziekenhuisnetwerk Leuven PWI abdominale heelkunde Opvolging continu Navigator Metavision

Opvolging KI: Navigator product van Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KU Leuven

Opvolgen KI: Navigator Sinds 2010: Initiatief Medische directie! 14.3.6. Aantal patiënten met een heelkundige ingreep t.h.v. het colon dat profylactisch antibiotica krijgt. 14.3.8. Aantal patiënten dat een heuparthroplastie krijgt dat profylactisch antibiotica krijgt 14.3.12. Aantal patiënten met een CABG-operatie met uitsluitend thoraxincisie dat profylactisch antibiotica krijgt Sinds 2013: 14.3.3. Aantal patiënten met een keizersnede dat profylactisch antibiotica krijgt 14.3.4. Aantal patiënten met een appendectomie dat profylactisch antibiotica krijgt

Opvolging KI: Navigator gegevens per kwartaal verzameld vanuit Metavision rapporten met historische opvolging vergelijking met overige ziekenhuizen actieve opvolging door de ABTBG

Opvolging KI: Navigator Problemen geen andere ziekenhuizen voor geselecteerde KI!! “ruwe registratie” (+ of -, geen timing, dosis, duur) verhuis GE heelkunde & orthopedie campus SA, voorlopig zonder Metavision)  extra indicatoren

Opvolging KI: Navigator Juistheid registratie Metavision? controle obv. facturatiegegevens apotheek bv. lopende AB-therapie, registratie in OK vergeten

Opvolgen KI: Metavision Query Query op gegevens uit MetaVision (EPD OK, spoed, IZ)  Resultaten in Excel-tabellen Gerichte query op basis van bv. specialisme bv. ingreep bv. product …

Opvolgen KI: Metavision Query Orthopedie, neuro-HK, cardio-thoracale HK, abdominale HK Patiënt (patiëntnummer, geboortedatum, …) Chirurg – anaesthesist Ingreep (datum, gepland, uitgevoerd, start, duur, …) Antibiotica Product Dosis Tijdstip Aantal t (incisie-medicatie), …

Opvolgen KI: Metavision Query

Opvolgen KI: Metavision Query

Opvolgen KI: Metavision Query

Opvolgen KI: Metavision Query Voorbeeld 1: Timing

Opvolgen KI: Metavision Query Voorbeeld 2: Abdominale heelkunde Ogenschijnlijk “dramatische” resultaten!!  Analyse!!

Opvolgen KI: Metavision Query

Opvolgen KI: Metavision Query Verklaringen: productkeuze: Therapie versus profylaxe Timing: Afhankelijk van registratie in MetaVision Gebrek aan consensus onder specialisten Logistieke problemen bij abdominale ingrepen door werken op 2 campussen Dosis metronidazole: 1,5 g ipv. 0,5 g Toediening cefazoline in 100 mL infuus

Opvolgen KI: Metavision Query Acties: Aanpassing en verduidelijking richtlijn AB-profylaxe Abdominale Heelkunde vb. zwangeren, allergie, dosis kinderen, … Toelichting op stafvergadering - consensus Aanpassen dosis metronidazole naar 0,5 g Toediening cefazoline in 50 mL infuus Verhuis volledige dienst abdominale heelkunde naar campus SA (probleem verplaatsing blijft voor spoed)

Opvolgen KI: Metavision Query Voorbeeld 3: Orthopedie profylaxe bij ingrepen met protheses of implantaten oktober - november 2012 controle data met facturatiegegevens apotheek Vb. Oktober 2012: 89/128 (69%) profylaxe 82% timing correct 3 x onder behandeling, 3 x correcte prophylaxe, 1 x foute prophylaxe (clindamycine bij MRSA- patiënt)

Opvolgen KI: Metavision Query Voorbeeld 3: Orthopedie

Opvolgen KI: Metavision Query Voorbeeld 3: Orthopedie

Projecten - ecdc ecdc publicatie 06-2013 Technical Report Guidance on perioperative antibiotic prophylaxis (PAP) www.ecdc.europa.eu

Projecten - ecdc 5 sleutelfactoren ter verbetering van compliantie bij gezondheidswerkers voor toediening, timing, dosis, duur van PAP ter preventie van POWI

Projecten - ecdc Multidisciplinair team voor ontwikkelen, implementatie & update PAP-protocol, geven van feedback Verantwoordelijkheid voor toediening bij anaesthesist Toediening van PAP < 60 minuten voor incisie Dosis & duur van PAP: toedienen van 1 enkele dosis Duur & stop van PAP: Stop aan eind van ingreep  Definitie van kwaliteitsindicatoren (KI) per factor

Projecten - ecdc

Inhoud Inleiding Projecten Accreditatie en AB-profylaxe Besluit

Accreditering NIAZ Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Accreditering Ziekenhuis sinds 2008 normenkader zeer algemeen & ruim normen toepasbaar op alle afdelingen en deelgebieden systeem van zelf-evaluatie (self-assesment): contactpersoon verzamelt informatie van instelling en communiceert naar NIAZ “Norm 431.12, eis 3-4: De instelling beschikt over een regeling voor het voorschrijven en toedienen van antibiotica.”

Accreditering NIAZ 13 mei 2013: samenwerking NIAZ & Accreditation International Canada volgende audit (eind 2015-2016) volgens “NIAZ 3.0 Qmentum International (QI) norm”: meer naar afdelingsspecifieke normen en een zorg-gestuurde benadering. “eigenaars of “voorzitters van kwaliteitsdiensten” van afdeling zelf (ipv. 1 contactpersoon) 3 niveaus van accreditering: goud, platina of diamant met toenemend aantal eisen

Accreditering NIAZ NIAZ 3.0 QI norm: weinig over antibioticumbeleid QI Infection Prevention and Control: niet QI Medication Management: niet QI Surgical Care Service: Specifieke eis 7.6, platina niveau, “Gekwalificeerde teamleden dienen profylactisch antibiotica toe om POWI te voorkomen”.

Accreditering NIAZ

Besluit Noodzaak duidelijke richtlijnen & consensus Noodzaak performante logistiek Opvolging kwaliteitsindicatoren: éénmalig & continue opvolging KI: indicatie, product, dosis, timing, stop Proces-, structuur en resultaatsindicatoren ICT (mogelijkheden vs. beperkingen) Intra-hospitaal vs. inter-hospitaal data Never ending story

Dank voor uw aandacht!