Annet Mulder Lactatiekundige IBCLC Symposium 3.10.2013 ”Nooit te vroeg voor borstvoeding” Borstvoeding aan de randpremature baby Kort voorstellen eigen functie Moeder/BV VBN CP Scholingscommissie LK ZGT Almelo Gastdocent baby en borst etc. Annet Mulder Lactatiekundige IBCLC

Inhoud Kenmerken Uitdagingen Aanpak Casus Randprematuur/dysmatuur; algemene informatie/ specifiek rondom bv Stijging in geboorte van randpremature kinderen “Although the factors contributing to increasing preterm births in the United States remain to be identified, plausible etiologies include increasing proportion of pregnant women >35 years of age, multiple births, medically indicated deliveries secondary to better surveillance of the mother and the fetus, attempts to reduce stillbirths, and stress from a variety of sources.”

Kenmerken 34 tot 37 weken zwangerschap De 37 weken baby? Wat mist de baby? Alleen gewicht…? Wat overkomt de ouders? Wat is nu eigenlijk die randprematuur Grote verschillen in leeftijd gewicht ontwikkeling Moet per kind beoordeeld worden Wat zijn de kenmerken Wat zijn de uitdagingen Hoe kan de zorg?

Te vroeg geboren en wat klein? De start Te vroeg geboren en wat klein? Soms een prima start Goede bloedsuikers (bijvoeding) Lijken actief Kunnen foppen Soms verwart het gewicht Iedereen tevreden…..

Kenmerken Anders dan bij een a terme baby Voeden Slapen Ademen Temperatuur Medische situatie Reden van de vroege bevalling vaak medisch; DMI, tweelingen, hypertensie? (Acadamy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #10 Breastfeeding the Late Preterm Infant) Door ouders wordt vaak alleen gedacht gewicht. Na 37 weken mag je toch thuis bevallen? 37+1 kun je je natuurlijk ook afvragen hoe die zich ontwikkeld? Valt veel met de randprematuur te vergelijken. Voor professionals maar ook voor de ouders is er weinig informatie over de randprematuur te vinden. Als ze informatie zoeken is het bijna allemaal gericht op de premature baby. De 5 punten die hierboven beschreven zijn gaan we bespreken. Reden van randpremature geboorte: Some well-known medically indicated factors leading to late-preterm births include placental abruption, placenta previa, bleeding, infection, hypertension, preeclampsia, idiopathic preterm labor, premature rupture of membranes, intrauterine growth restriction, and multiple gestation

Oorzaak problemen Gewicht hersenen 34 of 36 weken is 65% of 80% dan bij AT (Darnall et al, 2006)

Roos! 36 weken 2135 gram (dysmatuur) Als bestaande casus vanuit Almelo gebruiken we in deze les “mooie Roos. “ Vroeger kwam de randprematuur standaard op de zuigelingenafdeling, tegenwoordig zo snel mogelijk op de kraam, of blijven zelfs op de kraamafdeling Voordeel; tot stand brengen borstvoeding, geen scheiding van moeder en kind. Roos lag ook op de kraamafdeling. Is begonnen op de zuigelingenafdeling maar ging vanuit de kraamafdeling naar huis. Roos lang op de kraamafdeling = gevolg = minder kraamzorguren = soms maar 4 uur!!!!

Voeden Langzamer en vaker Kortere zuigreeksen Meer moeite met coördinatie Kleinere hoeveelheden Soms “staking” na enkele dagen door vermoeidheid, > energieverbruik Wat is een normale zuigreeks bij een a terme baby? Ongeveer 10 zuigreeksen. Bij een echte prematuur 3-4 zuigreekesen maar bij een randprematuur ook duidelijk minder, wisselvallig in drinkgedrag. De randprematuur heeft een nog kleiner maagje. En als je je voorstelt dat de maag van een a terme baby de grootte van een knikker heeft? Qua voeden lijkt het soms heel goed te gaan bij de randpremature baby’s maar lijkt het wel of ze soms ineens “inkachelen” Vaak is er dan teveel van de baby gevraagd en is de energie op en doet de baby het deurtje letterlijk dicht….

Slapen Meer Moeten vaker wakker gemaakt worden, 4 uur is normaal Grillig slaappatroon Bij deze baby’s zijn we geneigd om ze iedere 3 uur te wekken. Juist de randprematuren zou je af en toe 4 uur moeten laten liggen zodat ze energie sparen

Ademen Vaker problemen (30%) Meer moeite met zuigen Minder spierspanning Meer ondersteuning nodig bij borst EN fles Meer ondersteuning bij het voeden aan de borst betekend; moeder en baby goed ondersteund en er vooral voor zorgen dat de baby goed naar de borst gebracht wordt en daar schouderondersteuning krijgt.

Temperatuur Minder lichaamsvet dus meer moeite om op temperatuur te blijven Meer huid op huid contact aanraden Temperatuur boven de 37 graden houden Langer meerdere kruiken Tussen de 36.5 -37.5 staat in alle boekjes maar als een baby het warmer heeft verspild het minder energie….

In het ziekenhuis op de kraamafdeling Hoe ging het bij Roos? In het ziekenhuis op de kraamafdeling Sliep veel en moest na 3-4 uur wakker gemaakt worden Dronk kleine hoeveelheden /viel in slaap Viel eerste dagen tot 7% af Had 2 kruiken, moesten regelmatig verwisseld worden Moeder kolft dubbelzijdig. Roos krijgt al alleen moedermelk Roos zag geel en had de 1e 2 dagen lage bloedsuikers Cuppen ging matig, vingervoeden goed, aan de borst “nog” geen actie

Verhoogd risico op Onderkoeling Lage glucose waarden Gewichtsverlies Gebruik kunstvoeding Uitdroging Langzame gewichtsgroei Infecties Geel zien (ivm borstvoeding > kans bij RP) Dorstkoorts (?) Scheiding moeder en kind Te vroeg ontslag? Heropname ziekenhuis (5-10x hogere kans, Edmonson, Stoddard & Owens 1997)) Op de kraamafdeling ingezet op voorkomen overname kinderafdeling en melkproductie op gang brengen. Onderzoek Wang Ninety near-term and 95 full-term infants of the 120 near-term and 125 full-term infant records selected for enrollment met inclusion criteria and avoided exclusion criteria for data collection and analysis. All medical records selected for enrollment were available to review. Medical records of 29 full-term infants and 19 near-term infants were incomplete and excluded from analysis. The mean birth weight (±standard deviation) of near-term and full-term infants was 2638 ± 436.6 g and 3294 ± 497.2 g Hogere kans op wiegendood? Oorzaak onduidelijk Clinical Outcomes of Near-Term Infants, Wang et al, 2004

Clinical Outcomes of Near Term Infants Wang et al. Pediatrics 2004 90 randpremature en 95 a terme baby’s Instabiele temperatuur 10% RP 0% AT Problemen met de ademhaling 28.9% RP 4.2% AT Geel zien 54.4% RP 37.9% AT Hypoglycemie 3 x vaker bij de RP

Niet slagen van de borstvoeding… Verhoogd risico op? Niet slagen van de borstvoeding… Meer doorzettingsvermogen nodig Meer begeleiding nodig Meer inspanning door kolven/voeden/bijvoeden Het combineren van aanleggen/kolven en ook bijvoeding geven is natuurlijk een behoorlijke klus. Soms werkt om en om aanleggen en dan weer alleen bijvoeding geven ook stukken beter, dan iedere voeding aanleggen.

Wat is er nodig qua zorg? Kennis over de randprematuur Een plan van aanpak tijdens en na ziekenhuisopname Goede communicatie tussen 1e en 2e lijn Geen wisselende adviezen Communicatie?

Waar “staat” deze randprematuur? Wat is er nodig qua zorg? Waar “staat” deze randprematuur? Wat zijn bij deze baby de risico’s? Hoe gedraagt deze baby zich? Geen standaard beleid! Beoordelen

Wat is er nodig qua zorg? Hypoglycemie Hypothermie Hyperbilirubinemie Gewichtsverlies FTT (Faillure To Thrive = slecht gedijen) Medische risico’s

Direct na de bevalling? Wat zouden de acties direct na de bevalling moeten zijn?

Als eerste; huid op huid contact (HOH) Verbeteren hartslag/ademhaling/saturatie/bloedsuikers Bevorderd zoekreflex/mondbeweging richting de tepel Contact micro-organismen moeder (kolonisatie) Hechtingsproces Vaker een TSR = > oxytocine HOH; blote baby (wel mutsje), blote moeder/vader, baby recht op, gezicht tegen een borst, doek eroverheen Geen tijdsbeperking Qua HOH geliik als bij een a terme baby! Liever langer en meer huid op huid.

De eerste dagen Moedig HOH voor langere periodes aan Wanneer nodig wakker maken voor voedingen Tijdig starten met kolven en bijvoeding geven in de vorm van afgekolfde moedermelk

Extra aandacht geven aan juist aanleggen De eerste dagen Extra aandacht geven aan juist aanleggen

Problemen bij het aanleggen Houdingen oefenen Ondersteuning door moeder Inzetten tepelhoed in specifieke gevallen Niet dwingen Positief blijven Emoties moeder checken

Borstcompressie aanleren Wat is er nodig qua zorg? Borstcompressie aanleren

Voedingssignalen uitleggen Huid op huid om zoekgedrag te stimuleren Bij rapid eye movements aanleggen

Ineffectief drinken Hypotoon Te kleine hap Lager vacuüm Soms teveel op de borst geholpen

Gebruik tepelhoedje Bedoeld als tijdelijk hulpmiddel Hogere melkinname bij premature baby’s (ook randprematuren) Vergroot werking zuigreflex = meer compressie Betere stimulatie = betere toeschietreflex = constantere melkstroom Werkt vaak stimulerend voor de moeder! Maat M (?)

Gebruik tepelhoed

Gebruik tepelhoed

De eerste dagen Extra aandacht voor het op gang brengen van de melkproductie als de baby nog niet effectief genoeg drinkt

Vertraagd op gang komen van de melkproductie (lactogenese II) Ineffectief zuigen van de baby Diabetes Overgewicht Sectio Stress Scheiding moeder en kind Etc?

Kolven met de hand Het kolven met de hand is bij deze moeders ideaal de eerste dagen. Het liefst al redelijk snel na de bevalling. Er hoeft geen kolf bij te komen maar alleen kolven met de hand. De melk kan ook met een lepeltje gegeven worden aan de baby!

Kolven met de elektrische kolf Laat de groep een aantal punten noemen; korte termen? De vraag stellen welke informatie ze over ‘s nachts kolven vertellen en wat ze aanraden Belangrijk = niet voor moeder beslissen, maar moeder de keuze laten nav goede en eerlijke informatie S’nachts kolven is ook afhankelijk van goed een melkproductie al wel of niet is. - Gebruik kolf bespreken!

De eerste dagen Dagelijks de situatie met moeder bespreken en zo nodig plan aanpassen

Direct na de bevalling en de eerste dagen Schakel wanneer mogelijk lactatiekundige in Meer tijd/ meer informatie/ meer begeleiding

Wat is er nodig qua zorg? Twee maal daags borstvoeding daadwerkelijk observeren Ouders extra informatie geven over het omgaan met een randprematuur De verwachtingen van ouders zijn vaak te hoog

Wat is er nodig qua zorg? Mogelijk wegen voor en na de voeding na enkele dagen? = Afhankelijk van effectief drinkgedrag Lactogenese II

De eerste dagen Bijvoeding bij voorkeur met de sonde aan de borst geven Methode van bijvoeding? Cup/Vingervoeden/Fles? Afhankelijk van afspraken zorgverleners en wensen ouders Afhankelijk van de baby Afhankelijk van de draagkracht van de ouders Soms lukt na de eerste paar dagen een bepaalde methode niet meer ivm energie verlies Geen onnodige handelingen, bijv. in bad doen Bij Roos ging cuppen matig, viel in slaap, dronk niet door, knoeide veel Vingervoeden ging goed, na twee dagen meer activiteit bij het aanleggen, sonde aan de borst ging wisselend.

Zorg rondom het ontslag Baby moet minstens 24 uur voldoende lichaamstemperatuur kunnen behouden Voldoende intake/groei (?) Plan van aanpak voor na het verblijf in het ziekenhuis Bij Roos was de groei nog niet voldoende aanwezig maar kinderarts vond ontslag akkoord, voedingen verliepen goed

Zorg rondom het ontslag? Vanuit het ziekenhuis een plan van aanpak en een volledige overdracht Zorg thuis door kraamzorg, verloskundige of? “Zorggat” in de begeleiding vermijden

Zorg rondom het ontslag? Informeren over de VBN/ LLL Ouders informeren over begeleiding na het ontslag in het ziekenhuis, nadat de verloskundige zorg wordt afgesloten of nadat de kraamzorg het huis verlaat

Vervolg in de thuissituatie Overdracht bespreken met de ouders Baby opnieuw beoordelen Beoordeel melkproductie Boordeel het aanleggen in de thuissituatie opnieuw

Problemen in de thuissituatie Matige groei tgv intake of tgv toestand baby? Voedingen in duur begrenzen? Ophogen aantal voedingen? Verminderen van het aantal voedingen? Ophogen hoeveelheid? Inschakelen lactatiekundige? Andere methode van voeding geven?

Problemen met het aanleggen? Mond baby beoordelen Tekort tongriempje/gehemelte/functie en mobiliteit tong/kracht Geel zien beoordelen Voedingsvaardigheden beoordelen

Matige melkproductie Aanleggen beoordelen Kolven beoordelen Gebruik kolfapparaat Wisselkolven/ clusterkolven Domperidon? Andere hulpmiddelen: kruiden? Fitte zeugen is hogere melkproductie is al lang bekend in de varkensfokkerij. Bij baby’s ook logisch

Vervolg Wisselend…. Afhankelijk van begeleiding Afhankelijk van doorzettingsvermogen ouders Afhankelijk van melkproductie Afhankelijk van invloed omgeving

En het vervolg van Roos? 10% afgevallen, voedingen duurden lang Bijvoeding gegeven met de fles na overleg verloskundige en lactatiekundige Na 1 week groei goed, het aanleggen opgepakt en Roos dronk 30-40 cc aan de borst Een prachtig einde!

En het vervolg van Roos? Na drie weken huisbezoek van lactatiekundige Aanleggen beoordeeld/verbeterd Plan van aanpak van fles naar borst Binnen een week dronk Roos alle voedingen uit de borst! De moeder van Roos durfde eigenlijk de stap naar volledig aan de borst niet te maken. Roos dronk enkele voedingen meer dan genoeg uit de borst maar moeder vond de fles erbij wel veilig… Toen de lactatiekundige een voeding had bekeken en een nieuw plan had gemaakt, durfde moeder dit wel. Ze gaf aan de extra zorg thuis wel gemist te hebben!

Advies voor thuis Per dag beoordelen en evalueren Niet van 3 x per dag borstvoeding direct naar 8 x per dag! Dagelijks bloot wegen Langer temperatuur observeren Zodra temperatuur < 37 graden is meer warmte dmv > huid op huid of meer kruiken Bij weinig kraamzorg sneller consultatiebureau Bij vragen verloskundige of kinderafdeling bellen

Informatie voor ouders Artikel over borstvoeding aan de randpremature/ dysmature baby op www.borstvoeding.com http://www.borstvoeding.com/kindjeaandeborst/dysmatuur/dysma1.html Informatie voor zorgverleners Protocol American Breastfeeding Medicine http://www.bfmed.org/Media/Files/Protocols/Protocol%2010%20Revised%20English%206.11.pdf

Vragen?

Bronnen/Literatuur “Folder leren drinken” ZGT Almelo/ Hengelo http://www.borstvoeding.com/problemen/prematuren/borstvoeding-prematuur.html Acedemy of Breastfeeding Medicin; Breastfeeding the near term infant ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm Infant (340/7 to 366/7 Weeks Gestation)(First Revision June 2011)* Breastfeeding and human lactation Jan Riordan, third edition Artikel Borstvoeding aan de randpremature /dysmature baby www.borstvoeding.com Clinical Outcomes of Near-Term Infants Marvin L. Wang et al, 2004 Optimizing Care and Outcome for Late-Preterm (Near-Term) Infants: A Summary of the Workshop Sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development, Tonse et al 2006 www.borstvoeding.com