Methodologisch refereren. Survival analyse. Methodologisch refereren. 10-01-2006. Aernout Oudenaarden Gerlienke Voerman

Agenda. Het artikel Methodologisch beoordelen Iets over survival analyse

Artikel How effective is intensive nonoperative initial treatment of patients with diabetes and Charcot arthropathy of the feet? Charles L. Saltzman et. Al. Clinical orthopaedics and related research nr. 435, pp. 185-190

introductie 16.000.000 DM pte. In de USA 800.000 nieuwe diagnosen/jaar Prevalentie is stijgende Complicaties nemen toe

introductie Charcot neuro-arthropathie en ulceratie vormen een belangrijke risicofactor voor amputatie.

introductie Seattle Diabetic foot study Risicofactoren voor ulceratie: Charcot deformiteit Ongevoeligheid voor 5.07 monofilament Overgewicht Amputatie/ulceratie in de voorgeschiedenis

introductie Diabetic Foot Project (Flanders) De “Charcot voet” vormt het grootste risico op amputatie in de toekomst.

introductie Geen goud(en)standaard wat betreft de therapie.

introductie Pinzur et. al. ’93 Intensief, ziekte gericht protocol, goede monitoring met niet operatieve, immobiliserende technieken. Chirurgisch ingrijpen beperken tot: Infectie Progressieve ulceratie Niet controleerbare deformiteit

introductie Studie Hypothese: Een intensief, ziekte gericht programma resulteert in een daling van amputaties in deze patiëntengroep.

Materialen/methoden Historisch cohort Setting:3e lijns orthopedische voetkliniek Cohort van ’83 t/m 2003 Patiënten geïdentificeerd door ICD9 codes en twee eigen registratie systemen.

Materialen/methoden Inclusie criteria: Exclusie criteria: diagnose DM met neuro-arthropathie aan de voet welke behandeling vereist. Exclusie criteria: Charcot arthropathie door andere oorzaken. DM met “normale” fractuurgenezing

Materialen/methoden Uitkomst maten: Onderbeen amputatie “bracing”langer dan 18 maanden Rec. ulceraties

Materialen/methoden Patiënten: N = 115 med. follow up 0.8 jaar (0.5-18.5) med. patiënten contacten 23 (2-195) 20% overlijdt tijdens de studie med. leeftijd 52 jaar (21.1-84.6) 60.5% vrouw 26% DM 1 diagnose DM -> ontwikkelen arthropathie localisatie Charcot deformatie en stadieëring

materialen/methoden standaard programma: infectie afneembare spalk total contact cast geen steun name toegestaan (ft) loophulpmiddel, rolstoel zo nodig periodiek gipswissels bij afname zwelling of toename benige stabiliteit geleidelijk opvoeren belasting in orthese zo nodig chirurgie

materialen/methoden aantal amputaties in de tijd weergegeven in een Kaplan-Meyer curve. Log-Rank test toegepast voor analyse van subgroepen. Fishers exact test voor categorische variabelen. Two sample T-toets voor continue variabelen.

resultaten 15 amputaties (11.8%) med. follow up 3.8 jr “limb survival rate” 90.3% open ulcera groter risico 62 (49%) rec. ulceratie 36 (28%) chron. ulceratie ulceratie gerelateerd aan ernstiger deformiteit.

resultaten brace vergroot risico op ontstaan ulcus med. gebruik brace 12 mnd geen brace, geen amputatie DM 1 grotere kans op bi-laterale problematiek beschrijving chirurgie na chirurgie geen amputatie?

discussie Uitkomsten vergelijkbaar met eerdere studies. amputatie rate 3% / jaar Aanwezigheid ulcera vergroot kans op amputatie. Grote beperking in retrospectief studie design. Gebruik EVO controversieel en verder onderzoek gewenst. Voorkomt vroege chirurgie amputaties?

methodologisch beoordelen

methodologisch beoordelen 1. specifieke hypothese ? ja, risico quantificering n.v.t. Wordt niet naast een andere behandeling gelegd. 2. populatie specifiek ? ja, mannen en vrouwen, relevante leeftijd, comorbiditeit goed beschreven. 3. baseline ? goed beschreven. 4. uitkomst maten ? duidelijk geformuleerd.

methodologisch beoordelen 5. blootstellingen en prognostische factoren. Bij prognostische studies bijvoorbeeld gedocumenteerd d.m.v. vragenlijsten. In dit onderzoek niet duidelijk hoe de co-morbiditeit gemeten is. Past ook niet zo bij dit type onderzoek. 6. zelfde fase in de ziekte? Niet goed beschreven. Je weet niet hoe lang na de “primary diagnosis” patiënten in de studie terecht komen. Hierover worden op verschillende plaatsen in de tekst ook verschillende uitspraken gedaan.

methodologisch beoordelen 7. valide en betrouwbare instrumenten? Evident voor de gekozen uitkomst maat. (wel of geen amputatie) Lijkt hier minder toepasbaar. 8. potentiële confounders? Worden niet specifiek benoemd maar wel bekeken in het onderzoek (invloed van ulceraties, leeftijd). 9. statistische methode? Zeer geschikt voor het studie design. 10. temporele relaties duidelijk en correct? Beloop behandeling naar amputatie niet geheel duidelijk.(aard onderzoek?)

methodologisch beoordelen 11. voldoende power? Wordt niet specifiek beschreven maar lijkt wel in orde. Het doen van een power analyse past niet zo bij dit type onderzoek. 12. Was de follow up voldoende? “uitval” bij retrospectief onderzoek relatief begrip. De status doet mee, niet de patiënt. Het aantal, tijdens het onderzoek, overleden patiënten wordt vermeld. 13.Werden bias en toevallige fouten vermeden? Mogelijk selectie bias; je pakt een deel van de statussen. Dit is verder niet beschreven.

iets over survival analyse De techniek bestudeert het tijdsbeloop tussen de entree in een studie tot een omschreven, volgende gebeurtenis. De gebeurtenis zal, binnen de duur van een studie, niet bij elke patiënt optreden. (“censored”waarnemingen) Een speciale analyse methode is hiervoor vereist.

iets over survival analyse Bij cohorten over langere tijd worden patiënten niet allemaal even lang vervolgd. Waarnemingen m.b.t. “survival times” kunnen zichtbaar worden gemaakt in een Kaplan-Meier curve (zie voorbeeld)

iets over survival analyse Het is mogelijk om de totale survival van twee groepen in de tijd met elkaar te vergelijken met een niet parametrische toets. (onder bepaalde voorwaarden) Dit kan m.b.v. de Logrank test. (H0: Beide groepen komen uit de zelfde populatie.) Getest wordt een hypothese. Je krijgt geen informatie over de grootte van het verschil tussen de twee groepen.

iets over survival analyse De relatieve survival in de twee groepen kan vergeleken worden met de hazard ratio. (zie voorbeeld)

iets over survival analyse voorbeeld

iets over survival analyse de Kaplan-Meier curve

iets over survival analyse een 2e experiment

iets over survival analyse De log-rank test die twee groepen vergelijkt geeft voor elke groep een geobserveerd (o) en een verwacht (e) aantal gebeurtenissen. Je vergelijkt de groepen als bij de chi kwadraat toets.

iets over survival analyse Een manier om de relatieve survival in twee groepen te vergelijken is om (per groep) het geobserveerde aantal gebeurtenissen te delen door het verwachte aantal en deze twee uitkomsten vervolgens weer op elkaar te delen. Dit getal is de hazard ratio

literaruur practical statistics for medical research Altman, D.G. Chapel and Hall, 1991 statistiek in Woorden Slotboom, A. Wolters Noordhoff, 1996

survival analyse EINDE