Leverenzymafwijkingen Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek

onderzoekmethoden Anamnese lichamelijk onderzoek laboratorium onderzoek ASAT/ALAT, AF, bilrubine, Quick-tijd, albumine ANA, ASM, ferritine, verzadiging, serologie HBV en HCV, immuunglobuline, ceruloplasmine echografie

Leverenzymafwijkingen Waar op te letten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek. Differentiaal diagnose bij afwijkende uitslagen. Specifiek onderzoek naar aanleiding van differentiaal diagnose. Nog steeds onbegrepen leverenzymafwijkingen. Wat nu?

Patiënt Man, 47 jaar. Klacht: vol gevoel in de bovenbuik Anamnese: 4 E alcohol/dag Lichamelijk onderzoek: niet geel gewicht: 84 kg; lengte: 164 cm abdomen: geen afwijkingen

patiënt Lab. Onderzoek: Beeldvormend onderzoek: ASAT: 80 U/l  -GT: 120 U/l Beeldvormend onderzoek: echo bovenbuik: verhoogde echogeniteit van lever passend bij leververvetting

patiënt Advies: stoppen met alcohol, lab controle na 2 maanden. ASAT: 68 u/l  GT: 100 u/l Verwezen naar poli MDL

Leverziekten Levercelverval obstructie van galafvloed infecties geneesmiddelen alcohol stapelingsziekten obstructie van galafvloed galstenen compressie niveau hepatocyten Immunologische afwijkingen autoimmun hepatitis PBC, PSC Infiltratie metastasen

Anamnese bij leverenzymafwijkingen klachten intoxicaties infecties comorbiditeit afkomst beroep familie zwangerschap

Anamnese bij leverenzymafwijkingen Klachten: pijn, koliek jeuk Intoxicatie: alcohol medicijnen huismiddeltjes, kruiden

Anamnese bij leverenzymafwijkingen Infecties: bloedtransfusies tatoeages, piercing, accupunctuur iv drugs gebruik promiscuïteit bezoek aan landen met lage hygiënische standaard

Anamnese bij leverenzymafwijkingen comorbiditeit: diabetes mellitus hyperlipidemie overgewicht afkomst: tropen verre oosten beroep gezondheidszorg

Anamnese bij leverenzymafwijkingen Familiair voorkomen: erfelijke ziekten: haemochromatose ziekte van Wilson porfyrie galzuur synthese afwijkingen -1 antitrypsine deficiëntie infecties zwangerschap

Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen habitus huid abdomen extremiteiten feminisatie encephalopathie

Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen habitus alcohol Cushing achtig huid icterus spider naevi erythema palmare tatoeage, piercing exantheem hyperpigmentatie

Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen Abdomen ascites, caput medusae hepatosplenomegalie palpabele galblaas extremiteiten oedeem spieratrofie

Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen Feminisatie gynaecomastie testisatrofie afnemende lichaamsbeharing encephalopathie verminderd oplettendheid, geïrriteerd dronken, geheugenverlies, slaapprobleem verward, gedesoriënteerd, amnesie, hyporeflexie, flapping tremor stupor, comateus

Leverenzymen en -functies biochemische bepalingen testen voor synthese functie van de lever testen voor excretiefunctie van de lever diversen: virale diagnostiek autoimmuun diagnostiek diagnostiek voor familiaire ziekten

Biochemische bepalingen Hepatocellulaire necrose aspartaat aminotransferase (ASAT) alanine aminotransferase (ALAT) lactaat dehydrogenase (LDH) cholestase alkalische fosfatase (AF) -glutamyl transpetidase (-GT)

Transaminasen (ASAT/ALAT) Transaminasen zijn katalysatoren voor omzetting amino- en ketozuren; ALAT in cytoplasma, ALAT in cytoplasma en mitochondrieën verhoging enzymen in serum: lekkage uit kapotte cellen ALAT in hepatocyten ASAT in hepatocyten, hartspier, nieren hersenen en pancreas

ASAT, ALAT hoogte Normaal waarden: ASAT: - 30 U/l ALAT: - 30 U/l 2 -3 x normaal: milde stijging 3 - 20 x normaal: matige stijging > 20 x normaal: sterke stijging

ASAT, ALAT hoogte Milde ASAT, ALAT verhoging: leververvetting chronische virale hepatitis matige ASAT, ALAT verhoging: alcohol, chronische leverafwijkingen met/zonder cirrhose sterke ASAT, ALAT verhoging: acute virale hepatitis toxische leverbeschadiging ischemie

ASAT, ALAT hoogte ASAT, ALAT < 300 ASAT, ALAT > 300 alcohol galwegafwijking ASAT, ALAT > 300 hepatitis geneesmiddelen ASAT, ALAT > 2000 ischemie

ASAT/ALAT ratio ASAT/ALAT < 1: acute leverbeschadiging ASAT/ALAT > 1: alcoholische hepatitis ASAT/ALAT > 4: ziekte van Wilson

Lactaat dehydrogenase (LDH) Katalysator van reductie van pyrodruivenzuur naar melkzuur komt voor in skeletspieren, hartspier, lever en erythrocyten isoenzymen: lever: LDH 3, 4, 5

Cholestatische leverenzymen Alkalische fosfatase -glutamyl-transpeptidase 5-nucleotidase

Alkalische fosfatase (AF) versnelt omzetting van organische monofosforzure esters in anorganisch fosfaat en een organische verbinding komt voor in lever, bot, darm, nier, placenta, leucocyten, neoplasma stijgt bij metabole stimulatie (groei, zwangerschap in lever in microvilli van galcanaliculi

Alkalische fosfatase (AF) door galstuwing meer galzuren in galwegen membraam van hepatocyt wordt opgelost enzym komt vrij in plasma stijging komt ongeveer 2 dagen na ontstaan stuwing geen onderscheid tussen intra- en extrahepatische stuwing ook verhoogd bij infiltratie van leverparenchym door metastasen etc.

-glutamyl-transpeptidase membraan gebonden enzym versnelt overdracht van een -glutamyl groep van het ene peptide naar het andere komt voor in lever, nier, milt, pancreas, long, hersenen. komt niet voor in bot aspecifiek; > 1/3 alcoholgebruikers heeft normaal -GT

testen voor synthese functie van de lever Lever synthetiseert: stollingsfactoren albumine galzuren

Stollingsfactoren lever synthetiseert alle stollingsfactoren behalve factor VIII prothrombine tijd (Quick-tijd) test factoren I, II, V, VII, X vit K is noodzakelijk voor synthese factoren II, VII, IX, X verlengde Quick-tijd: te kort aan vit K stollingswerende therapie diffuse intravasale stolling (DIC) leverziekten

Stollingsfactoren Leverziekten bij verlengde Quick-tijd: parenchymateuse afwijking cholestase: vetmalabsorptie, waardoor een te kort aan vetoplosbaar vit K Onderscheid: vit K 10 mg sc parenchymateus: geen verbetering cholestase: verbetering > 30% na 24 uur

Albumine-synthese Hepatocyten synthetiseren en secerneren 10 gram albumine per dag 1/2 waarde tijd: 20 dagen verlaagd albumine: leverparenchymziekte voeding eiwitlek in vaten, nier of darm

testen voor excretiefunctie van de lever bilrubine galzuren

bilirubine Bilirubine onstaat bij afbraak van hemoglobine (gekoppeld aan albumine, niet oplosbaar) in lever conjugatie (oplosbaar) uitscheiding in gal geconjugeerd bilirubine = direct reagerend totaal bilirubine - direct reagerend = indirect reagerend

bilirubine Normaal: 5-19 mol/l, waarvan 1/3 direct reagerend verhoging totaal bilirubine: leverziekte hemolyse verhoging indirect bilirubine: conjugatie defect verhoging direct bilirubine: cholestase

Overige testen virale diagnostiek auto-immuun diagnostiek diagnostiek naar aangeboren leverziekten

Virale diagnostiek Virale hepatitis: andere (virale) infecties: hepatitis A, B, C, D, E, F, G andere (virale) infecties: Epstein-Barr virus (EBV) cytomegalo virus (CMV) toxoplasmose (TXP)

Virale hepatitis Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis B virus (HBV) anti-HAV (IgM) anti HAV (IgG) Hepatitis B virus (HBV) HBsAg, anti-HBs HBeAg, ant-Hbe anti-HBc HBV-DNA Hepatitis C virus (HBC) anti-HCV HCV-RNA (PCR)

Autoimmuun diagnostiek Antinucleaire antilichamen (ANA) auto-immuun hepatitis (AIH) verhoogd IgG antilichamen tegen mitochondrieën (AMA) primaire biliaire cirrhose (PBC) verhoogd IgM antilichamen tegen gladspierweefsel(ASM)

Aangeboren leverziekten Hemochromatose ferritine > 280 serumtransferrinesaturatie (= IJZER/TYBC X 100 %) > 45 % genbepaling, leverbiopsie Ziekte van Wilson (koperstapeling) ceruloplasmine verlaagd Kayser-Fleischer ring

Aangeboren leverziekten 1-antitrypsine deficiëntie: 1-antitrypsine fenotypering porfyrie: 5-aminolevuline zuur (ALA) porphobilinogeen (PBG) diverse porfyrines glycogeen stapelingsziekten UDP glu transferase

Beeldvormende diagnostiek Echografie: leverparenchym: kleur, infiltratie of focale afwijkingen galwegen: dilatatie, concrementen CT, MRI MRCP: diagnostiek galwegafwijkingen ERCP: diagnostiek en therapie galwegafwijkingen

leverbiopsie Hepatitis door medicatie chronische hepatitis (diagnose, effect behandeling) cirrhose alcohol gerelateerd leverlijden intrahepatische cholestase infecties (tbc) stapelingsziekten (amyloid, glycogeen, ijzer, koper) focale afwijkingen nonalcoholische leververvetting (NASH)

Analyse leverenzymafwijkingen beslisboom transaminaseverhoging beslisboom alkalische fosfatase verhoging

Beslisboom stijging ASAT, ALAT Pas bij stijging van minstens 2 x normaal altijd echografie stoppen met alcohol en geneesmiddelen, vermageren bij blijvende stijging uitbreiding onderzoek

Beslisboom verhoogd AF Uitsluiten groei en zwangerschap combineren met -GTbepaling echografie voor onderscheid wel of geen galstuwing