Waarde & risico’s van de ERCP

ERCP - richtlijn ASGE 2005 ERCP is primarily a therapeutic procedure for managing pancreatic / biliary disorder (C) Diagnostic ERCP should not be undertaken in the evaluation of pancreaticobiliairy pain in the absence of objective finding on other studies (B) Diagnostic ERCP before lap. cholecystectomy should not be performed (B) First line of management of biliary leaks and strictures (B) Levels of Evidence A Prospective controlled trials B Observational studies C Expert opinion

ERCP - richtlijn ASGE 2005 ERCP important in recurrent acute pancreatitis and can identify and treat, in some cases, underlying causes. (B) Effective in treating symptomatic strictures in chron. pancreatitis. (B) Effective for palliation of malignant biliary obstruction. (B) Diagnose and treat symptomatic pancreatic stones. (B) Pancreatic duct disruptions & leaks – introducing stents (B) Drainage of symptomatic pancreatic pseudocysts / fluid collections (B) For intraductal US & pancreaticoscopy (B) Safe in children & pregnant women (minimize radiation exposure) (B) GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 62, No. 1 : 2005

JA WEET NIET NEE

Aanvullende diagnostiek ???? Casus ♂ 75 jr , heftige buikpijn , matig ziek, koorts -. Lab: amylase 1100, ALAT 350, bili 45, Echografisch galblaasstenen, CBD 6 mm Aanvullende diagnostiek ????

Aanvullende diagnostiek EUS MRCP NEE

Interpretatie: Amylase > 1000 suggestief voor biliaire origine amylase biliaire pancreatitis > alcoholische origine ALAT > 3 x N PPV 95 % voor CBD-stenen Tenner S et al. Am J Gastroenterology 1994; 891863-1869 Bilirubine indien > 75 µmol/l sens > 90 %, spec 63% voor biliaire origine Cohen ME et al. Am J Gastroenterology 2001; 96:3305-3311

Casus (vervolg I) ERCP: WEL / GEEN papillotomie ???? Gerafelde papil Extrahepatische galwegen: geen concrementen In galblaas: 4 stenen, 1 cm in diameter WEL / GEEN papillotomie ????

WEL / GEEN papillotomie ???? JA WEET NIET NEE

Casus (vervolg II) JA WEET NIET NEE En indien de galblaas geheel gevuld is met kleine mobiele steentjes van ± 4 mm ?? JA WEET NIET NEE

Papillotomie indien geen CBD-stenen Ter preventie van recurrente pancreatitis / cholangitis indien geen cholecystectomie wordt overwogen: Leeftijd Co-morbiditeit Zwangerschap Wachttijd ?? Geen prospectieve data !

ERCP - complicaties Mortaliteit: 0.33 – 0,34% Complicaties: Pancreatitis: Mild 2,3-2,9 % Matig 0,7-2,8 % Ernstig 0,3-0,4 % Bloeding: Mild 0,6 % Matig 0,9 % Ernstig 0,5 % Perforatie: Retroperitoneaal 0,5 -2,1 % Slokdarm / maag / duodenum / galwegen 0,3 % Freeman, ML, et al. N Engl J Med 1996; 335:909 and Cheon, YK, et al, Gastrointest Endosc 2007; 65:385.

ERCP complicaties RdGG Mei 2005 – april 2009: 952 ERCP’s : 11 perforaties (1.2%) 2 x na standaard papillotomie 9 x na pre-cut Bij 3 patienten een peri-ampullair divertikel Alle 11 initieel conservatief behandeld, bij 3 later chirurgische interventie 3 x † agv sepsis Pauline Arends, G.W. Erkelens poster Hanover 2009

Alternatieven ERCP + ES Dilatatie papil met CRE ballon (± kleine precut) Complicaties EST + LBD (n=100) EST P waarde Pancreatitis 4 4 .504 Cholecystitis 1 1 .497 Bloeding 0 2 .767 Jeung Ho Heo et al Gastrointestinal Endoscopy 2007;66:720-726 UptoDate 2010: ballondilatatie alleen voor patienten < 40 jr met stenen < 5 mm Laparoscopische CBD exploratie tijdens lap chol D. Boerma. Gallstone diseaese. Est Prac Res Clin gastroenterology 2006;20: 1103-16

Post ERCP pancreatitis - etiologie Mechanisch trauma (langdurige manipulatie ) Hydrostatisch trauma (overinjectie ) Chemisch of allergisch trauma door contrast medium ( ionic contrast vs nonionic laag osmolair contrast . In meta-analyse van RCT significant verschil ) George S; Kulkarni AA; et al. Dig Dis Sci. 2004 Mar;49(3):503-8) Enzymatisch trauma door darminhoud (intraluminale activatie proteolytische enzymen) Infectie ( bacteriele contaminatie ) Thermische schade (electrocauterisatie)

Risicofactoren post ERCP complicaties Patient gerelateerd: P-waarde ♀ 0.015 Leeftijd ≤ 60 jr 0.68 Peri-diverticulair divertikel 0.001 Sfincter van Oddi dysfunktie 0.441 Kleine diameter galwegen ( <10 mm) 0.8 Procedure gerelateerd: Canulatietijd > 10 minuten 0.016 > 1 x diepe canulatie in d. pancreaticus <0.001 > 2 contrast injecties in pancreaticus 0.004 Pre-cut 0.002 Sfincterotomie pancreaticus 0.017 Scopist gerelateerd < 3 procedures week door scopist 0,102 Wang P et al. Am J Gastroenterology 2009;104: 31-40

Post ERCP pancreatitis -preventie Canulatietechniek: Selectieve CBD canulatie (voerdraad) Injectie van zo kleine mogelijke volumes contrast Pure snijstroom vs snij/coagulatiestroom Geen verschil in gerandomiseerde trial ERBE endocut Geen afname in pancreatitis Wel minder bloedingen en “zippers” in papildak Verma D; Kapadia A; Adler DG Gastrointest Endosc. 2007 Aug;66(2):283-290. Kohler A; Maier M; Benz C et al Endoscopy 1998 May;30(4):351-5.

Post–ERCP pancreatitis – preventie Plaats U wel eens een stent in de ductus pancreaticus ter preventie van een post ERCP pancreatitis ?? JA NEEN

Pancreas-stents - aanbeveling Na pancreas endotherapie Eerder doorgemaakte post-ERCP pancreatitis Moeilijke canulatie / > 2 injecties in pancreaticus Precut papillotomie vanaf pancreas orificium Ballon dilatatie bij intacte sfincter Na papillectomie NB: stent verwijderen < 48 uur UptoDate 2010

Pancreas-stents - complicaties Migratie in pancreaticus Stent occlusie Ontstaan duodenum erosies Perforatie pancreaticus Morfologische veranderingen in pancreaticus 7 publicaties : morfologische Δ in 33 – 83 % Oude studies tussen 1990 – 1994 Geen rechte polyethyleen stents gebruikt

Pancreas-stents Type: Dit type in 96 % spontaan gemigreerd < 2 dgn Flensloos deel in d. pancreaticus Recht Diameter 3-5 Fr Polyethyleen Dit type in 96 % spontaan gemigreerd < 2 dgn Sofuni A et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1339

Post–ERCP pancreatitis - preventie

Voorspeld ernstige biliaire pancreatitis Atlanta Criteria: 1 - Orgaan falen Shock: syst RR < 90 mm Hg Respiratiore insufficientie: PaO2 < 60 mm Hg (8 kPa) Nierinsufficientie : kreat > 166 µmol/l (2 mg/dl) GI bloeding > 500 cc/24 u 2 - Lokale complicaties Necrose Abces Pseudocyste Slechte prognostische factoren Ranson score > 3 APACHE II > 8

Voorspeld ernstige biliaire pancreatitis Wanneer verricht U een ERCP ?? <24 uur < 72 uur > 72 uur

Outcome (morbiditeit) RT’s over timing ERCP: Studie # patienten Tijdstip ERCP Outcome (morbiditeit) Neoptolemos (GB) 1988 121 72 uur ▼morbiditeit in groep met ernstige pancreatitis (24 vs 61%) Fan (Hong Kong) 1993 195 24 uur ▼ bij biliaire sepsis (13 vs 54 %) Fölsch (Duitsland) 1997 238 Geen verschil in outcome Nowak (Polen) 1995 NB: alleen abstract 280 Significante ▼ in complicaties (17 vs 36 %) Sharma VK, Howden CW Am J Gastroenterol 1999;94:3211-14 Fogel EL, Sherman S. Gastroenterology 2003;125:229-235

Antwoord APEC – trial: effect ERCP + papillotomie bij voorspeld ernstige biliaire pancreatitis +/- cholestase Pancreatitis Werkgroep Nederland

Moeilijke canulatie Persistente pogingen Sfincterotoom canulatie Double wire Pre-cut Cook loop tip wire Pancreas - stent plaatsing

ERCP - rol bij symptomatisch galblaaslijden Plaatsing van een dubbele pigtail catheter tussen galblaas en duodenum Bij end stage leverziekte Conway JD N=29 Gastrointest Endosc 2005; 61: 32-36 Schlenker C N=23 Am J Gastroenterol 2006;101:278-83 Shresta R N=13 Liver Transpl Surg 1999; 5: 275-81

biliaire sfincterotomie – lange termijn Bergmann J (NL) Gastrointestinal Endoscopy 1996: (Mediane FU 15 jaar, N=100) Recurrente galstenen in 24 % Geen cholangitis Geen maligniteiten Surgiama M (Japan) Am J Gastroenerology 2002: (Mediane FU 14,5 jr, N=135) Recurrente stenen in 10,2 % Cholecystitis in 1,5 % Geen maligniteiten of † Folkers M (USA) Am J Gastroenterology 2009 (mediane FU 7¾ jr, N=193) Recurrente stenen in 1% Pancreatitis in 1 % Geen maligniteiten of †

Conclusies ERCP - galstenen Veilig, ook bij kinderen, ouderen, zwangeren Zorgvuldige selectieve CBD canulatie ▼complicaties Beperkte indicatie voor pancreasstent ter preventie post ERCP pancreatitis Optimale timing ERCP bij voorspeld ernstige acute biliaire pancreatitis +/- cholestase ?? APEC-trial Lange termijn complicaties na ES mild