Klinische les *** Ondervoeding op de polikliniek en dagbehandeling <naam presentator + poli/projectgroep>)

Onderwerpen Ondervoeding Screeningsinstrument Behandeling Wat is het? Hoe vaak komt het voor? Wat zijn de gevolgen? Screeningsinstrument Behandeling Implementatie van screening op de polikliniek en dagbehandeling Casus Vragen

Onbedoeld gewichtsverlies en/of een te laag gewicht Wat is ondervoeding? Onbedoeld gewichtsverlies en/of een te laag gewicht BIJ ZIEKTE

Definitie ondervoeding bij ziekte Slechte voedingstoestand Te laag lichaamsgewicht (BMI < 18,5) of Onbedoeld gewichtsverlies >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand Matige voedingstoestand 5-10 % onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden Malnutrition screening in hospital outpatients. Is the SNAQ malnutrition screening tool also applicable in this population? F Neelemaat, HM Kruizenga et al

Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie Vertraagd herstel Afname gewicht en spiermassa Frequent bezoek huisarts Ondervoeding Verhoogde kans op: ziekenhuisopname extra thuishulp opname in verpleeg- of verzorgingshuis Verhoogd medicijngebruik Hogere mortaliteit Sullivan ‘99 ref 10: (ook tabel van als kaart ooit uitgedeeld; nu ook bij uitreksel) n = 497 chirurgische patiënten (meerderheid chirurgisch, paar medisch, die als slecht gevoed waren, alsnog een chirurgische ingreep nodig hadden) > 65 jaar; opname >4 dagen 2 groepen: Groep I: voldoende eiwit- en energie-inname (> 50% van behoefte); n=395 (19%) Groep II: te lage eiwit- en energie-inname (< 50% van behoefte); n=102 (21%) Mortaliteit in zkh: 1,5 % (6 pat) in groep I vs 11,8% (12 pat) in groep II Mortaliteit 3 maanden na ontslag: 5,8% (23 pat) in groep I vs 15,7% (16 pat) in groep II Bokhorst van -de van der Schueren ‘99 ref 20: n = 64 grote ok ivm vergevorderde hoofd-halskanker VU te A’dam Mannen: significante correlatie tussen preoperatief gewichtsverlies > 5% en de 3-jaarsoverleving. Alle ondervoede (preoperatief gewichtsverlies > 5% )mannen met ernstige postoperatieve complicaties zijn binnen 1,5 jaar na ok overleden Afname kwaliteit van leven

Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal Gevolg ziekte  voedingstoestand Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal Ziekte  Complicaties  Inname  Behoefte  Gewicht (vet vrije massa)  Ziekte brengt veelal een verminderde inname van en een verhoogde behoefte aan voeding met zich mee. Daarnaast treden er als gevolg van ziekte vaak abnormale verliezen op. - Dit zorgt voor een verminderde voedingstoestand. - Een verminderde voedingstoestand kan tot complicaties leiden. Ook het minder snel genezen van een ziekte of operatie is een complicatie. - Deze kunnen uitmonden in ziekte enz. - Zo raak je in een steeds slechtere conditie. Slechte voedingstoestand - darmen worden niet goed gevoed - atrofie van de darmwand en translokatie van bacteriën waardoor voeding minder goed wordt opgenomen - achteruitgang van de voedingstoestand van de darmen en het lichaam - verslechtering darmwerking - enz. enz. Bij ondervoeding significant ook lagere beoordeling voor kwaliteit van leven: Studie in Zweden 1995 (J. Larsson et al.) bij 199 pat. bleken volgende aspecten gerelateerd te zijn aan voedingstoestand: somatische gezondheid (o.a. lichamelijke gezondheid, invloed van ziekte op het leven) psychologische aspecten (o.a. algemeen welzijn, vermogen om te concentreren, denken, herinneren) activiteiten (o.a. zelfzorg, mogelijkheid om actief leven te leiden) gemoedstoestand / stemming uithoudingsvermogen Met deze neerwaartse spiraal kan aan de cliënt/ patiënt het belang van een goede voedingstoestand worden duidelijk gemaakt. Het kan helpen de cliënt/ patiënt te stimuleren een voedingstherapie vol te houden.

Prevalentie ondervoeding (LPZ screening 2001 - 2008) Ziekenhuizen 25-40% Verpleeghuis / verzorgingshuis 20-30% Thuiszorg 15-25% Revalidatie 25% Psychiatrie 15-20% Polikliniek ?

Prevalentie-onderzoek polikliniek 2008 9 ziekenhuizen Amphia Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Gelderse Vallei Haga Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Maxima Medisch Centrum Medisch Centrum Rijnmond-Zuid – VU Medisch Centrum 8

2008 (n= 2288) Slechte voedingstoestand Matige Geen ondervoeding Aantal (%) 117 (5%) 46 (2%) 2125 (93%) Man/vrouw (%) 48.7 / 51.3 34.8 / 65.2 47.7 / 52.3 Leeftijd (jaar) ± SD 56.5 ± 20.3 58.5 ± 16.0 56.5 ± 16.0 BMI (kg/m2) ± SD 21.0 ± 4.2 24.3 ± 3.9 26.8 ± 4.9 BMI < 18.5 kg/m2 50 (43%) - BMI 18.5 – 25 kg/m2 28 (61%) 867 (41%) BMI 25 - 30 kg/m2 11 (9%) 13 (28%) 823 (39%) BMI > 30 kg/m2 6 (5%) 5 (11%) 435 (21%) >5% onbedoeld gewichts-verlies 1 maand 47 (40%) 5-10% onbedoeld gewichts- verlies 6 maanden 22 (19%) 46 (100%) >10% Onbedoeld gewichts-verlies 6 maanden 48 (41%) Behandeling diëtist (%) 20(17%) 2 (4%) 189 (9%)

N Ernstige ondervoeding Matige BMI 25-30 BMI >30 Mond- en kaakchirurgie 30 17% 0% 40% 13% Oncologie 126 10% 6% 45% 14% Revalidatie 37 8% 30% 22% MDL 190 7% 3% 27% Longziekten 133 1% 38% Urologie 78 47% 18% Radiotherapie 48 4% 35% Vaatchirurgie 69 32% 29% Chirurgie 386 19% Dermatologie 111 5% 15% Interne geneeskunde 306 2% 39% 21% KNO 87 33% 20% Cardiologie 135 Oogheelkunde 51 16% Nefrologie 122 44% Neurologie en -chirurgie 140 36% Reumatologie 52 48% Orthopedie 109 Gynaecologie 46

Hoog-risico afdelingen prevalentie ondervoeding ≥ 7% 2008 Mond- en kaakchirurgie (17%) Oncologie (10%) Revalidatie (8%) MDL (7%) Longziekten (7%) Alle heelkunde afdelingen samen (7%) Rest van de afdelingen (17!!) prevalentie < 7%)

Conclusie Prevalentie ondervoeding op polikliniek is laag! (5-6%) Prevalentie overgewicht en obesitas is hoog! (50-60%) Diëtist slechts bij een klein deel betrokken bij behandeling Hoog risico poliklinieken: Mond- en kaakchirurgie Oncologie Revalidatie MDL Longziekten Heelkunde

Overwegingen Voedingstoestand als basiskenmerk van de patiënt? En dus iedereen screenen? Prevalentie-onderzoek op eigen polikliniek Bewustwording omvang probleem Afweging o.b.v cijfers Wat doen we met de poliklinische patiënten met overgewicht of obesitas? 13

Herkenning door screening m.b.v. SNAQ Herkenning van ondervoeding op de poli stijgt na invoeren van SNAQ van 15% naar: 45-67% (alle poliklinieken) 57-71% (hoogrisico poliklinieken) Herkenning van ondervoeding na invoeren SNAQ + BMI stijgt van 15% naar > 90%  Advies screegsinstrument herkenning ondervoeding: SNAQ + BMI Malnutrition screening in hospital outpatients. Is the SNAQ malnutrition screening tool also applicable in this population? F Neelemaat, HM Kruizenga et al, Clinical Nutrition in press

Welk screeningsinstrument? Uitgangspunt: screeningsinstrument kliniek Polikliniek: SNAQ + BMI BMI < 18,5: score 3 BMI passend bij betreffende patiëntenpopulatie Definitie ondervoeding MUST* * teveel mensen worden omterecht doorgestuurd i.v.m. slechte voedingstoestand SNAQ screening, MUST en def ondervoeding is diagnostiseren

BMI Belang BMI: vaststellen voedingstoestand ondergewicht overgewicht/ obesitas Gebruik BMI passend bij doelgroep Wegen en meten voorkeur boven navraag N.B. Gewicht thuis van belang voor gewichtsverloop afgelopen periode Lengte: huidige lengte lengte bepalen a.h.v. armspanwijdte of kniehoogte Definitie ondervoeding: BMI 18,5 en/of 10 % gewichtverlies laatste 6 maanden, 5% laatste maand

Classificatie BMI BMI in MUST <18,5 score 2 18,5 – 20 score 1 BMI naar leeftijd <18,5 bij 18-65 jaar <20 bij ≥ 65 jaar BMI naar ziektebeeld COPD ≤ 21

Screenen & behandelen polikliniek Geen ondervoeding Matige & slechte VT - Voorlichting + folder Advies E + En verrijkt Wegen (1-2 x per week) Motiveren Slechte voedingstoestand ≤1 werkdag diëtist in consult ≤ 3 werkdagen behandelplan ≤ 5 werkdagen start behandeling Geen actie Vervolg screening Bij opname Bij volgende polibezoek multi problematiek max 1x/maand Evaluatie behandeling Acute patiënt: ≤ 5 werkdagen na start behandeling Chronische patiënt: ≤ 10 werkdagen na start behandeling - Afsluiten behandeling Continueren en regelmatig uitgebreider evalueren Aanpassen behandelplan (bijvoorbeeld kunstvoeding) 18

Wie zijn betrokken bij de uitvoering? Verpleegkundige Doktersassistente Arts Patiënt Diëtist poli/eerste lijn

Behandeling multidisciplinaire verantwoordelijkheid Screenen: verpleegkundige,arts, polimedewerker Diëtist op tijd in consult (< 1 werkdag): arts en verpleegkundige Stellen van diagnose: arts en diëtist Behandelplan tijdig ingezet (< 3 werkdagen): diëtist en arts Start behandeling (< 5 werkdagen): patiënt en diëtist Behandelplan goed uitgevoerd: patiënt, verpleegkundige, diëtist Evaluatie intake vs. behoefte (< 5-10 werkdagen): diëtist

Taken verpleegkundige/ poli medewerker Screening op ondervoeding Wegen Uitleg belang en vervolg (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel Herhalen van screening volgens afspraak 21

Taken arts Voedingstoestand meenemen in de medische geschiedenis, anamnese en behandeling en van de patiënt (ook transmuraal) Globale diagnostiek toepassen en vastleggen in dossier Diëtist inschakelen bij de behandeling Voedingstoestand volgen door navraag te doen aan diëtist en verpleegkundige Voedingstoestand opnemen in ontslagbrief/overdracht 22

Verantwoordelijkheid patiënt Lezen en begrijpen van de folder Toepassen van adviezen Bijhouden van gewichtsverloop Bij vragen/knelpunten contact opnemen met arts en/of diëtist

Taken diëtist Diagnostiek, behandeling, evaluatie en evt. transmurale overdracht In consult binnen 1 werkdag na screening Diagnostiek Behandelplan ingezet binnen 3 werkdagen Behandelplan evalueren binnen: Acute patiënt: 5 werkdagen Chronische patiënt: 10 werkdagen en evt. bijstellen van de behandeling 24

Diagnostiek ARTS DIETIST BMI % Gewichtsverlies Biochemie Ziekte en behandeling gerelateerde klachten en prognose DIETIST Lichaamssamenstelling Handknijpkracht Voedingsanamnese Voedingsgerelateerd klachtenpatroon Sociale aspecten Berekenen voedingsbehoefte Dietistische diagnose

Behandelplan patiënten met slechte voedingstoestand Ondervoeding op de polikliniek Start behandelplan ≤1 werkdag diëtist in consult ≤ 3 werkdagen behandelplan ≤ 5 werkdagen start behandeling Behandeling Eiwit: 1,2 – 1.7 g kg lichaamsgewicht (bij overgewicht gewicht BMI 27,5) Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit monitoring gewicht en inname Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatie met) parenteraal Evaluatie Acute patiënten: ≤ 5 werkdagen na start behandeling Chronische patiënten: ≤ 10 werkdagen na start behandeling 26

Richtlijn voor eiwit en energie In de richtlijn “peri-operatief voedingsbeleid” is gekozen voor: Eiwit 1,5 tot 1,7 gram eiwit /kg/dag Energie REE + 30% activiteit 27

Ondervoeding op de preoperatieve polikliniek > 14 dagen voor OK Patiënten met slechte voedingstoestand ≤1 werkdag diëtist in consult ≤ 3 werkdagen behandelplan ≤ 5 werkdagen start behandeling met kunstvoeding* 7-10 dagen voor OK extra voeding Eiwit: 1,5 – 1.7 g kg lichaamsgewicht (bij overgewicht gewicht bij BMI 27,5) Energie: H&B + toeslag van 30% (-50%) met monitoring gewicht: indirecte calorimetrie Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatie met) parenteraal Overwegen van verrijkte voeding (arginine, omega 3 PUFA’s en nucleotiden) gedurende 5-7 dagen bij: - Electieve oncologische GI chirurgie (½ –1 L/dag) - Electieve oncologische hoofd-hals chirurgie (½ –1 L/dag) - Hoog risico cardiochirurgische patiënten - Levertransplantatie (½ –1 L/dag) * Richtlijn perioperatief voedingsbeleid CBO 28

Behandelplan ondervoede patiënten (voorstel uitgangspunten) Inname vs behoefte Advies Termijn 100% Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname zelf bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Screening bij opname in kliniek of bij volgend polikliniekbezoek 75-100% van de behoefte ≤ 10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt . Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 - 75% van de behoefte Drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt . Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Volledige of aanvullende sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt . Continueren of orale voeding (drinkvoeding) mogelijk? 29

Checklist polikliniek werkgroep Onderzoek prevalentie (breed) ) ziekenhuisbrede Keuze screeningsinstrument ) projectgroep Moment / follow-up (poli / kliniek) Taakverdeling screenen en behandelen Weegbeleid Verwijsbeleid Behandelplan Afspraken eerstelijns gezondheidszorg Patiëntenvoorlichting Financiële consequenties Procesevaluatie Formatie diëtetiek Overdracht kliniek/eerste lijn/V&V ICT ondersteuning

Casus 1 Mw A Huidig gewicht: 70 kg Lengte:1.70 m Onbedoeld gewichtsverlies van 5kg gedurende de laatste maand Verminderde eetlust SNAQ score 3 punten Acties Schakel de diëtist in (verpleegkundige en arts) Start de behandeling Bereken behoefte en intake Evalueer behandeling volgens behandelplan

Casus 2 Dhr B, 59 jaar Huidig gewicht: 70 kg Lengte: 1.75m Onbedoeld gewichtsverlies gedurende afgelopen drie maanden 4 kg SNAQ score 2 punten BMI 19.5 Acties Geef uitleg en verstrek folder Evalueer in overleg

Casus 2 (vervolg) Eten gaat moeizaam Dhr B heeft weinig eetlust Uit gewichtsevaluatie blijkt dhr. B in één week 3 kg te zijn afgevallen Actie: arts schakelt diëtist in

Vragen??? www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuizen <Andere links (bijvoorbeeld intranet diëtetiek o.i.d.>