Wat is Anesthesie ? Wat is een anesthesist ? Algemene Inleiding Wat is Anesthesie ? Wat is een anesthesist ?

Facetten : Doel Targetsystemen Werkwijze Onderbouw Werkplaatsen

Doel : De zieke laten doen overleven Anesthesie is preventief – anticiperend en curatief – therapeutisch Laat toe dat de zieke kan verwond worden met de bedoeling om beter te maken of verder verval of te remmen – tegen te gaan

Doel : Stabiliteit Algemeen comfort en veiligheid van de patient Fysiologische stabilisatie <-> stressrespons Analgesie Algemeen comfort en veiligheid van de patient Arbeidsomstandigheden chirurg Stabiliteit is het allereerste Aandoening waarvoor de patient komt bvb darmperforatie met sepsis; anesthesia is daarin therapeutisch actief Comorbiditeit die in die stress-situatie voor bijkomende problemen kan zorgen Destabiliserende van de anesthesie: verlies van zelfcontrole en doorbreken van belangrijke homeostase mechanismen Aggressie op het lichaam door het chirurgisch trauma op zich De intermediaire chirurgische manipulatie dwz om tot een bepaald chirurgisch eindresultaat te komen dat misschien op zich geen echt andere functionele effecten zal geven tegenover de preoperatieve situatie moeten echter onderweg belangrijke tijdelijke manoeuvers uitgevoerd worden die behoorlijk destabiliserend kunnen werken: bvb om een abdominale aorta te vervangen moet even gedurende de ingreep de aorta onder het diafragma afgeklemd worden: dit verhoogt de afterload van de linker ventrikel in grote mate, een zieke linker ventrikel kan eventueel gaan falen in die periode De positionering op de operatie of onderzoekstafel kan een beletsel zijn voor een goede veneuze retour of kan op termijn zenuwschade uitlokken Analgesie omwille van het humane en omwille van de stabiliteit Arbeidsomstandigheden chirurg : tooegang tot buik bvb , fractuurrepositie , positionering van de patient op tafel voor het chirurgisch gebeuren is de verantwoordelijkheid van de chirurg Alerteren van positie(veranderingen) die een gevaar kunnen vormen voor de patient , postoperatief confort , algemene positie van de patient op tafel

Anesthesie = stabilisatie !!!

Destabiliserende factoren 1 : De algemene toestand van de patient vóór de operatie De voorbereiding op de operatie en de anesthesia : De anesthesia zelf De anesthesist De operatie zelf De chirurg De postoperatieve fase

Destabiliserende factoren 2 : De algemene toestand van de patient vóór de operatie: Medische voorgeschiedenis: familiaal en persoonlijk Indicatie tot operatie: ziekte Screening: onderzoeken, nuchter zijn Opname in ziekenhuis: vreemde omgeving, maaltijden, …. Aanpassen van medicatie: stop, start, veranderen, …. Optimalisatie van de toestand: mobilisatie, …. Overleg tot anesthesiatechniek: angst, ….

Destabiliserende factoren 3 : Preoperatieve voorbereiding: Nuchter houden Darmvoorbereiding Stopzetten medicatie: anti-diabetica, bloeddruk regulatie, …. Opstarten nieuwe medicatie: iv anti-diabetica, … Infuus aanleggen: soms centraal veneus Angst: zelf, ouders, …. Premedicatie Ziekte patient: Vooral de verschillende belangrijke fysiologische systemen: in eerste instantie cardio – circ., respiratoir Aandoening voor de ingreep ASA classificatie I – IV – V De voorbereiding kan zowel een poging zijn tot optimalisatie vóór de operatie als zelf destabiliserend werken: stopzetten van bepaalde medicatie, eventueel overschakelen nar een ander preparaat of geven via een andere weg, initieren van medicatie met kans tot interacties of nevenwerkingen, nuchter zijn, preoperatieve onderzoeken hebben ook een morbiditeit en dus risico, de premedicatie in strikte zin, de schrik voor de anesthesie en de operatie en het verblijf in het ziekenhuis, de scheiding met de vertrouwde omgeving (vooral ouderen) en met de familie (kind) De anesthesie zelf hoewel ze de expliciete bedoeling heeft de zieke te beschermen en veilg doorheen de stressperiode te loodsen Uitschakelen van het bewustzijn Manipulatie meidcamenteus en technisch van de twee belangrijkste systemen voor het overleven Uistchakelen af dempen van feedback mechanismen Toedienen van vreemde stoffen direkt in het centraal compartiment dwz. de bloedbaan De anesthesist zelf Basiscapaciteiten: verstandelijke vermogens, karakter – emotionele individualiteit Opleiding en behoud van competentie (scholing en evaluatiemanieren eigen aan het specifieke opleidingsorgaan, bijscholing (type en controle erop), werkomgeving en type werk

Destabiliserende factoren 4 : Anesthesie: Infuus Inductie: bewustzijnsverlies, onderdrukken ademhaling, curarisatie, … Intubatie en beademingstoestel Bewakingstoestel Andere puncties: veneus, arterieel, …. Anesthesist zelf Ziekte patient: Vooral de verschillende belangrijke fysiologische systemen: in eerste instantie cardio – circ., respiratoir Aandoening voor de ingreep ASA classificatie I – IV – V De voorbereiding kan zowel een poging zijn tot optimalisatie vóór de operatie als zelf destabiliserend werken: stopzetten van bepaalde medicatie, eventueel overschakelen nar een ander preparaat of geven via een andere weg, initieren van medicatie met kans tot interacties of nevenwerkingen, nuchter zijn, preoperatieve onderzoeken hebben ook een morbiditeit en dus risico, de premedicatie in strikte zin, de schrik voor de anesthesie en de operatie en het verblijf in het ziekenhuis, de scheiding met de vertrouwde omgeving (vooral ouderen) en met de familie (kind) De anesthesie zelf hoewel ze de expliciete bedoeling heeft de zieke te beschermen en veilg doorheen de stressperiode te loodsen Uitschakelen van het bewustzijn Manipulatie meidcamenteus en technisch van de twee belangrijkste systemen voor het overleven Uistchakelen af dempen van feedback mechanismen Toedienen van vreemde stoffen direkt in het centraal compartiment dwz. de bloedbaan De anesthesist zelf Basiscapaciteiten: verstandelijke vermogens, karakter – emotionele individualiteit Opleiding en behoud van competentie (scholing en evaluatiemanieren eigen aan het specifieke opleidingsorgaan, bijscholing (type en controle erop), werkomgeving en type werk

Destabiliserende factoren 5 : Chirurgie : Positionering Chirurgisch trauma Chirurgische manoeuvers Volume problemen Eindresultaat Chirurg zelf Positionering: armen op armsteunen riskeren vallen en plexuselongatie; doorligwonden door lange immobilisatie lage bloeddruk lage zuurstofverveorende capaciteit; slechte veneuze retour uit de onderste lichaamhelft; stijging van de druk in de schedel; overbelasting van het hart Chirurgische manoeuvers: ecarteren Eindresultaat: pneumonectomie De chirurg zelf: gentle versus bruut, snel versus traag Postop. faze: Bloeding, ademhalingsdepressie, sufheid Doorbreken van de stressrespons bij de afbouw van de algemene of regionale verdoving Beperkte autonomie: bedligging, catheters, postoperatieve positionering in functie van bepaalde chirurgie

Destabiliserende factoren 6 : Postoperatief : Paza en kamer (thuis): Ontwaken: traag, verward, PONV, … Restletsels van chirurgie: vb. longresectie, … Pijntherapie Complicaties: longinfectie, myocardinfarct, bloeding, … Intraveneus  peroraal Medicatieveranderingen

= “Safety First” Guidelines from the SARB Quality in anesthesia ? = “Safety First” Guidelines from the SARB

Targetsystemen : Het cardio-circulatoir systeem Het respiratoir systeem Het centraal zenuwstelsel De nierfunctie Andere : Lever, stolling, zuur – base, ionen, glucosehuishouding, ....

Werkwijze Anticiperen : preventief Observeren : diagnose Reageren – kontroleren : curatief Snelheid Flexibiliteit Groepswerk : diplomatie Het observeren en diagnosticeren begint in feite ter hoogte van de preoperatieve raadpleging anesthesie waar gezocht wordt naar elementen die voor die ingreep en anesthesie van belangzouden kunnen zijn Op basis daarvan wordt reeds geanticipeerd Ook het “onder narkose” brengen is in feite preventieve geneeskunde De reacties van de patient op wat wordt gedaan of gegeven leidt tot een nieuwe diagnose in de zin dat neiuwe elementen daardoor kunnen apparent gemaakt worden, ook moet gekeken worden of de reactie van de patient op de medische corrigerende of anticiperende handelingen wel stroken met het initiële uitgangsidee: dit is eventueel een aanzet tot een nieuw idee en een nieuwe therapie Het therapeutische van de anesthesieaanpak is niet in eerste instantie een genezen van ‘ziekten’ maar ervoor zorgen dat de belangrijke fysiologische systemen het lichaam toelaten te functioneren, ervoor te zorgen dat de klassieke reacties van het lichaam op de aggressie van de ziekte in combinatie met die van de behandeling Een belangrijk sleutelwoord is snelheid zowel in diagnose als in beslissen en handelend uitvoeren In die handelingen gedurende stress in tijdsdruk en levensbedreigende situaties moet daarenboven in groep en overleg gewerkt worden met mensen van erg verschillend karakter en kunnen, sommige chirurgen hebben geen enkel ideen van wat het terrein van de anesthesie nu juist betekent en wat sommige van hun handelingen juist betekenen op circulatoir gebied en andere gebieden Dat in groep werken medisch maar ook organisatorisch vergt flexibiliteit, emotionele rijpheid en intelligentie en diplomatie, oppositionele aanpak is niet de goede oplossing, soms moet men veel verbijten en verzwijgen om de andere over de schreef te trekken maar het komt erop aan de andere de verleizer te maken maar hem te laten denken dat hij de winnaar is

Proceseigenaardigheden : De autonomie van de patient wordt geheel of volledig opgeheven Toediening van farmaca in het centrale compartiment Krachtige, snel- en kortwerkende produkten Beslissingen en gebeurtenissen op zeer korte tijdsbasis De patient wordt aan een zeer uitgesproken destabilisatie onderworpen met de bedoeling later beter te worden (soms blijvende mutilatie ) Preventieve en curatieve geneeskunde Snelle diagnostiek toegespitst op de grote fysiologische systemen

Anesthesie strictu sensu : Is in feite tegengaan van de stressrespons : = reactie van het lichaam op de toegebrachte lichamelijke en psychische schade : Vrijzetten van mediatoren Hormonale reacties Reactie van systemen via directe neuronale beïnvloeding = verdedigingsreactie en reeds begin van herstelreactie Tegengaan van de pijn : Emotionele gewaarwording dat er iets mis is Slaap, amnesie en spierrelaxatie zijn secundair

Werkwijze : Onderbreken van de nociceptieve prikkel vanuit het getroffen gebied met locale anesthetika : = De geleidingsanesthesie : Lokale Regionale zenuwblok, plexusanesthesie Neuraxiaal blok Centrale modulatie van de nociceptieve prikkel : Het inkomend signaal wordt bewerkt : = Opiaten Beïnvloeding van de lokale weefselreactie op het trauma: Nsaid’s

Onderbouw : Primair : Farmakologie Fysiologie Anatomie Pathophysiologie Secundair : Fysica Chemie Computerkennis Technisch doorzicht Beleidsvoering Administratie De primaire onderbouw is toegepaste farmacologie, fysiologie, anatomie en pathofysiologie

Werkplaats : 1 Consultatie : Operatiekwartier : Voorbereiding Operatiezaal zelf Paza Acute postoperatieve pijn Daghospitalisatie

Werkplaats 2 : Buitendiensten : Intensive geneeskunde Hartcatheterisatie , Endoscopie , Radiologie, Andere diagnostiek : ERG, … Intensive geneeskunde Spoedgevallen geneeskunde Chronische pijn Onderzoek zowel klinisch als basisonderzoek

Andere opdrachten Medisch Begeleiden chirurg en verpleegkundige Leiding nemen in gevaarsituaties Begeleiden chirurg en verpleegkundige Organisatie operatiekwartier Administratie

Anesthesie = NURSE BUSINESS

+ A lot more !! Quality ?? Coats of arms of anesthesia societies : Absentia omnis doloris Divinum sedare dolorem Vigilance In somno securitas Dormitantes protego Salus dum vigilamus (Ireland) + A lot more !!

Quality ??  quality of life Traditionally clinical outcomes are studied: Morbidity, mortality, hospital stay, ICU stay, medical costs →→ move toward other more non traditional outcomes: functional, chronic pain, esthetic problems, emotional  quality of life Also cost for society, family, partner, employer

Quality ?? Outcomes to be reached: Patient satisfaction ( = not necessarily quality of medical care) Other care givers satisfaction Surgeon Nurse Satisfaction of superiors Satisfaction of administration – organisation – insurance provider Satisfaction of peers Satisfaction of regulatory authorities

RISICO : Mortaliteit Morbiditeit: zware schade: blijvende motorische neurologische uitval lichte schade: tandschade tijdelijk letsel: voorbijgaande sensiebele uitval blijvend letsel: blijvende motorische uitval functionele schade: motorische uitval esthetische schade: spieratrofie met klauwhand emotionele schade: awareness

RISICO : Complication or fault ? Against basic physiologic principles and sound management Against present state of the art ? New ideas and concepts Malpractice financial compensation in Belgium only if manifest fault ! No-fault system in Scandinavian countries Civil law / criminal prosecution Adverse event may lead to adverse outcome but not necessarily Adverse outcome may be the result of an adverse event or the inherent limitations or possible complication of a therapeutic / diagnostic action

RISICO : Oorzaak: louter anesthesie louter chirurgie de patientachtergrond combinatie materiaal persoon: kennis, vermoeidheid, persoonlijkheid omringend systeem: communicatie, organisatie,

RISICO : 1954: Beecher – Todd: because anesthesia is not therapeutic, no harm should result from the administration of anesthesia 1988: APSF founded in the U.S. 1990: Australian Patient Safety Foundation

RISICO : Death rates: difficult to interpret and compare Frequency, numbers ?: incomplete or / and dubious reporting Completeness of files ? Knowledge & belief of investigators Danger of subjectivity in attribution possible Reasons why “because of anesthesia” never fully explained in reporting articles: validity of why it was attributed to anesthesia Terminology used: related, partially related, primarily, one author uses the terms “unknown factors” & “fortuitous factors i.e. acts of god” Yet unknown mechanisms become apparent in particular situations: lack of anticipating knowledge & lack of understanding: research needed to clarify Anesthesia deaths: some reports: all deaths during induction, before surgical incision Acts of god: to find this in a scientific article, means we do not yet know the mechanism Reporting may be hampered by legal climate e.g. the U.S.

RISICO : U.S.: mortality: - Beecher – Todd: 3,7/10.000 “primary” cause 1948 – 1952 - Dripps: 11,7/10.000 “primary” cause: only spinals and general anesthesia with muscle relaxants 1947 – 1957 - Phillips: 4/10.000 “primarily” 1953 – 1959 no more recent reliable (complete) data available from the U.S.

RISICO : Sequential surveys from South Africa: incidence of anesthesia mortality in one teaching hospital: Harrison since 1956: 6-fold decrease 1956 – 1971: 4,3/10.000 1972 – 1987: 0,7/10.000 New South Wales: estimates 1960 – 1969: 1/5.000 1984 – 2000: 1/20.000 CEPOD: 1/185.056: “totally” because of anesthesia 1/1.351: “in part” because of anesthesia Death “related” to anesthesia 5 – 10 X less than 50 years ago Based on the CEPOD reports the daeth toll of anesthesia is around 5-6/1.000.000 which is close to the 6 - ∑igma objective of the industry = 3,4 errors/1.000.000 events = a performance yield of 99,9997 %

RISICO : Other indicators of increased safety: - intra-operative cardiac arrests judged by investigators “related” to the anesthetic and preventable: 2,1/ 10.000 → 1/10.000 - malpractice claims: last 3 decades drop in nr of claims for death or brain damage from 56% to 31% - Warner: outpatients Mayo 1988 –1990: 450.000 cases: 6,4/10000 non fatal infarction, central nervous deficit, pulmonary embolism and respiratory failure // 0,9/10.000 deaths : The observed rates are not higher than in the local population meaning that it was judged that no obvious effect of anesthesia was to be seen. These endpoints are called surrogate endpoints.

RISICO : Improvements: - material - training, continuous education, recertification - environment: organization of programs, O.R. suites, anesthesia groups - patient screening and preparation Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (RIZIV) Belgisch Centrum voor Evidence Based Medicine (CEBAM) Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (parastatale): KCE

RISICO : Closed Claims Project: Adverse respiratory events (30%): → poor outcome inadequate ventilation esophageal intubation difficult tracheal intubation other events airway injury delivery equipment misuse Nerve injury (16 %): ulnar nerve, brachial plexus: G.A. lumbosacral, spinal: regional anesthesia

RISICO : Closed claims: Cooper: analysis of preventable mishaps: Why damage claims ? : importance of relation physician - patient and his relatives Majority of claims for healthy adult ASA I & II for non - emergency procedures Cooper: analysis of preventable mishaps: Human error 82 % Material failure 14 % 50 % of accidents in maintenance phase of anesthesia Inadequate total experience Inadequate familiarity with equipment

RISICO : Awareness: Awake – pain – muscle relaxation Considerable confusion !!: induction, wake up phase, PACU, Amnesia: anesthetic depth to prevent awareness < depth to prevent movement Incidence: 0,1 – 0,2 % ??? Incidence high in trauma victims, cardiac anesthesia, Cesarean section: 0,4 – 1,5 – 11/43 % Less likely with volatile anesthesia Stimulation overrides anesthesia Increased need: ethanol and cocaine users Monitoring of depth of anesthesia: clinically – monitor Detection inadequate ?