Astma of COPD? Christiaan Meek, longarts Van Weel Bethesda Ziekenhuis & Ikazia Ziekenhuis Paul de Vries, huisarts Stellendam

Astma en/of COPD Welke problemen ervaren? Diagnostiek behandeling

NHG-Standaard Astma bij volwassenen 2007: Behandeldoelen > 80% van normaalwaarde De behandeldoelen zoals geformuleerd in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen van oktober 2007 zijn in deze tabel weergegeven. Loop de behandeldoelen een voor een langs. Wat opvalt is dat de behandeldoelen ambitieus zijn gesteld en dat er duidelijke afkappunten zijn geformuleerd. Dit verschilt ten opzichte van de behandeldoelen uit de NHG-Standaard van 2001. De patiënten mogen nauwelijks klachten hebben en weinig kortwerkende luchtwegverwijders gebruiken. Indien dat wel het geval is dient het behandelplan heroverwogen te worden. Duidelijke afkappunten voor behandeldoelen NHG standaard astma volwassenen: Huisarts Wet 2007; 50 (11): 537-51 4

1. NHG standaard 2007; 2. CBO richtlijn 2007; 3. GOLD richtlijnen 2006 Behandeldoelen COPD Verlichten van symptomen Voorkomen en behandelen van exacerbaties Verbeteren kwaliteit van leven Voorkomen van progressie COPD Verbeteren inspanningsvermogen Voorkomen en behandelen van complicaties Verminderen van de mortaliteit Op deze dia worden de behandeldoelen van COPD weergegeven volgens de NHG standaard 2007, de CBO richtlijn 2007 voor specialisten en de internationale GOLD richtlijn 2006. Al deze doelen zijn belangrijk, maar de kwaliteit van leven staat misschien wel voorop. De kwaliteit van leven wordt in studies bij COPD patiënten meestal gemeten met vragenlijsten, zoals de St George Respiratory Questionnaire (SGRQ). De nieuwe conceptrichtlijn van het CBO (2) zegt hier over: ‘Aanbeveling COPD is een aandoening met meerdere dimensies (klachten, luchtwegobstructie, exacerbaties, kwaliteit van leven), die alle van belang kunnen zijn bij diagnostiek en behandeling. Het is van belang het beleid niet alleen op de FEV1 te baseren. Aangezien een hoger GOLD-stadium gepaard gaat met een verslechtering van de gezondheidstoestand is het van belang progressie van de ziekte te voorkomen’ (2). Referenties: 1. www.goldcopd.com 2. Richtlijn medicamenteuze therapie van COPD 2007. NVALT & CBO; www.cbo.nl 3. Smeele I, et al. NHG-Standaard COPD. Huisarts Wet 2007; 50(8):362-79. 1. NHG standaard 2007; 2. CBO richtlijn 2007; 3. GOLD richtlijnen 2006 5

boodschap Zorg dat je diagnose goed is Behandel zowel de astma als de COPD goed Denk aan de niet-medicamenteuze aspecten in het zorgplan

Casus 1 Dhr vd Lugt, 51 jaar Astmatische klachten en eczeem vanaf 5e jaar Anamnestisch allergie voor wol en veren Werkt in dierenwinkel, wil deze overnemen Rookt 5-10 sigaretten/dag Laatste maanden progressieve dyspnoe Formoterol en prednison (huisarts) helpen Phadiatop 2 maal negatief

Casus 1 Pre% Post% verbetering FVC 69% 82% 19% FEV1 25% 31% 22% Wat zie je Wat concludeer je Pre% Post% verbetering FVC 69% 82% 19% FEV1 25% 31% 22% FEV1/FVC 27,2% 27,6%

Casus 1 (nog) geen diagnose copd! Eerst volledige diagnostiek Eerst goed behandelen Redenen: Alleen door effectief behandelen als astma nu klachtreductie Toekomstige schade chronische inflammatie tegengaan

Casus 1 Totaal IgE 260 kU/l (normaal < 100) Phadiatop negatief IgE volièrevogelmix +++++, kipveren + IgE papegaai, kanarie, parkiet ++++ IgE knaagdierenmengsel negatief

Casus 1 Interventie: prednisolon 30mg gedurende 10 dagen Budesonide/formoterol TH 2 dd 400/12 Roken stoppen

Casus 1 Pre% Post% verbetering FVC 113% 112% 0% FEV1 71% 89% 25% 3 weken later Pre% Post% verbetering FVC 113% 112% 0% FEV1 71% 89% 25% FEV1/FVC 51,3% 64,4%

Casus 1 Pre% Post% verbetering FVC 111% 110% -2% FEV1 85% 86% 1% Na 15 mnd behandelen Pre% Post% verbetering FVC 111% 110% -2% FEV1 85% 86% 1% FEV1/FVC 62,9% 64,8%

Astmacontrole bereiken: welke parameters hebben we? Herstel van controleparameters Bronchiale hyperreactiviteit In deze figuur staat schematisch weergegeven hoe lang het duurt voordat bepaalde parameters optimaal zijn bij de behandeling van astma. Zo is te zien dat nachtelijke klachten en longfunctie snel verbeteren maar dat het al langer duurt om bijv rescuemedicatie gebruik te verminderen. Voor een optimaal effect op bronchiale hyperreactiviteit kan een behandeling van een half jaar tot langer nodig zijn. Wanneer dus gekozen wordt voor slechts één enkele parameter om astmacontrole te definiëren, dan kan het zijn dat er een overschatting van de mate van astmacontrole optreedt, zeker wanneer het een parameter betreft die relatief snel verbetert. Adapted from Woolcock Clin Wxp Allergy Rev 2001; 1(2): 62-64 FEV1 Geen rescuemedicatie Geen nachtelijke symptomen Piekstroom variabiliteit Dagen Weken Maanden Jaren Parameters, die een lange behandeling nodig hebben voor verbeteringen Parameters, die snel verbeteren 14

Casus 2 Pre% Post% verbetering FVC 97% 101% 4% FEV1 49% 53% 8% FEV1/FVC 37,6% 39,5% Casus 2 Man, 78 jaar, tot 60e jaar 20 PY Analyse dyspnoe, inspanningsbeperking. Geen astma in VG Longfunctie voor (boven) en na optimalisatie (onder) Pre% Post% verbetering FVC 106% 115% 8% FEV1 84% 87% 4% FEV1/FVC 57,1% 56,8%

Casus 2 Als meten weten is, lijkt een stadium indeling van een aandoening als COPD nuttig, maar is de individuele patiënt bij een classificatie als GOLD gebaat ?

6-minuten looptest 340 meter GOLD II Patiënte C, 44 jr Sedert 2001 op poli bekend 30 pack years FEV1 1680 ml (56% norm) Echter: MRC dyspnoe score 3 6-minuten looptest 340 meter BMI 24 kg/m2

Casus 3 Pre% Post% verbetering FVC 90% 91% 1% FEV1 55% 56% 2% FEV1/FVC 49,9% 49,3%

Patiënte C Longfunctie met Bodybox, TLCO bloedgasanalyse

FEV1 in relatie tot 6-min looptest

TLCO in relatie tot inspanning Wijkstra e.a. Thorax 1994

CT-Thorax patiënte C ernstige emfysemateuze afwijkingen

Vraag Als meten weten is, lijkt een stadium indeling van een aandoening als COPD nuttig, maar is de individuele patiënt bij een classificatie als GOLD gebaat ?

Antwoord Neen: FEV1 is te beperkt voor een goede individuele beoordeling. Je ziet niet wat je denkt te zien.

Waar is de patiënt bij gebaat ? Niet bij uitsluitend gebruik van termen als astma en COPD Wel bij nauwkeurige beschrijving van klinisch beeld Zorgstandaard COPD spreekt van ‘ziektelast’ Zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandeling moet hierop zijn afgestemd

Assessment volgens Zorgstandaard Parameters: - Anamnese - Ervaren klachten en beperkingen: CCQ of RIQ-MON 10 - Dyspnoescore: MRC - Voedingstoestand: gewichtsverlies, BMI - Longfunctiebeperking: FEV1, reversibiliteit, FEV/FVC (FER), verloop FEV1 (beiden na bronchusverwijding) over de tijd

Astma COPD Constitutie (atopie) prikkel Constitutie (genetische predispositie Inflammatie (eosinofiel) Inflammatie (neutrofiel) Episodische longfuctieverlies Irreversibel longfuctieverlies reversibel irreversibel Reactivering binnen de mogelijkheden Herstel +/- normaal niveau functioneren

Waarom een toegespitste behandeling? Misbehandeling astma als COPD is onderbehandeling astma Risico irreversibele longschade Astma/COPD behandeling ook meer accent op niet medicamenteuze behandeling Beide componenten goed behandelen!

Ontsteking bij COPD wordt na verloop van tijd irreversibel Switch naar chronische ontsteking normale spirometrie abnormale spirometrie Reversibele ontsteking Theorie over ontstekingsreactie bij COPD: in een vroeg stadium kan het weghalen van de oorzaak van de ontsteking (meestal roken) er nog voor zorgen dat de ontsteking verdwijnt. Op een gegeven moment is het ontstekingsproces echter zover gevorderd, dat het zichzelf in stand houdt, ook wanneer de oorspronkelijke oorzaak wordt weggehaald. Referentie: Oudijk EJ, Lammers JW, Koenderman L. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J Suppl. 2003 Nov;46:5s-13s. Irreversibele ontsteking Tijd → 30

Belangrijke indicatoren voor de diagnose van COPD Voorgeschiedenis: blootstelling aan risicofactoren Roken van tabak Werkgerelateerde blootstelling aan stoffen en chemicaliën Dyspneu Progressief Meestal erger bij inspanning Persisterend Omschreven door patiënt als “grotere inspanning om adem te halen” Chronisch hoesten intermitterend/niet productief Chronische sputum productie Elk patroon van chronische sputum productie kan een indicatie zijn voor COPD Dyspneu Dyspneu bij COPD is meestal de eerste klacht die de patiënt aanzet om naar de dokter te gaan. De dyspneu is progressief en de patiënt zal dan ook, wanneer hem dit gevraagd wordt, aangeven dat het in de loop van de tijd erger is geworden. Meestal begint het met buiten adem zijn bij inspanning, waarna de patiënt ook buiten adem is bij dagelijkse activiteiten en uiteindelijk zal het ademtekort zo ernstig zijn dat de patiënt het huis niet meer uit kan.1 Patiënten omschrijven hun ademtekort doorgaans als ‘moeite met ademhalen’, ‘verlangen naar lucht’ of ‘naar adem snakken’.2 Hoesten Hoesten is één van de eerste COPD symptomen die tot uiting komt3, eerst met tussenpozen voorkomend, daarna steeds vaker. Vaak betreft het een onproductieve hoest.4 Veel patiënten noemen dit een “rokershoest”. Sputum Het patroon van sputum productie bij COPD is variabel, wat afwijkt van de definitie van chronische bronchitis, namelijk regelmatige productie van sputum voor 3 maanden of meer in 2 opeenvolgende jaren.1,5 Groen sputum duidt op ontsteking6 en kan wijzen op het begin van een exacerbatie.7 Referenties 1. Medical Research Council. Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes: a report to the Medical Research Council by their committee on the aetiology of chronic bronchitis. Lancet 1965;1:775–80. 2. Simon PM, Schwartstein RM, Weiss JW et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. Am Rev Respir Dis 1990;142:1009–14. 3. Georgopolous D, Anthonisen NR. Signs and symptoms of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Toronto: WB Saunders; 1991:357–63. 4. Burrows B, Niden AH, Barclay WR et al. Chronic obstructive lung disease II. Relationships of clinical and physiological findings to the severity of airways obstruction. Am Rev Respir Dis 1965;91:665–78. 5. Vestbo J, Lange P. Can GOLD stage 0 provide information of prognostic value in chronic obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 2002;166:329–32. 6. Hill AT, Bayley D, Stockley RA. The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchits. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:893–8. 7. Stockley RA, O’Brien C, Pye A et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1638–45. 31

Spirometrie reversibel niet reversibel tot normaal niet normaal persisterende obstructie Astma COPD Dubbel diagnose Astma / COPD 29 32

Dubbel diagnose astma en COPD Astma: patiënten met astma kunnen, indien men blijft roken of door onderbehandeling daarnaast ook irreversibele obstructie (COPD) ontwikkelen Behandeling gericht op zowel de astma als de COPD component