Angststoornissen Ernst van Dongen Ervaringen? Kwam dokter of patient ermee? Wat heb je gedaan? Hand-out Ernst van Dongen

Inhoud Definitie angst Casus Differentiaal Diagnose Angststoornissen DSM IVtr Comorbiditeit Behandeling Aan de hand van een casus uit de praktijk

Definitie angst Gevoel van beklemming en vrees, veroorzaakt door een (wezenlijk of vermeend) dreigend gevaar of onheil

Inhoud Definitie angst Casus Differentiaal Diagnose Angststoornissen DSM IVtr Comorbiditeit Behandeling

Casus Man 33 jaar 12 consulten in 2004 - Steken oog - Hoofdpijn - Pijn rechterzij uitstralend naar bal - Onwelwording - Mictieproblemen - Vol gevoel maag - Diarree - Schouderklachten Aantal doktersbezoeken hoog bij afwezigheid medische voorgeschiedenis; Veel somatiek waarvoor bij diagnostiek geen verklaring Laagdrempelig huisartsbezoek Geruststelling

Casus (vervolg) Man 33 jaar 10 consulten in 2005 - Maagklachten vervolg - (Over)bezorgdheid - Kloppingenbuik - Paniekaanvallen (autorijden) - Bijwerkingen Vanaf augustus zelf gezien Veel bezorgdheid, sociale onrust (verhuizing, werk) Trachten gerust te stellen; Toch Retour. Aanvallen met angst, zweten, hartkloppingen, misselijk, benauwd, pijn op de borst. “Gaat niet meer” Ziek melding Controle verlies tijdens autorijden waardoor partner rijdt. Vakantie annuleert

Differentiaal Diagnose Angststoornis Depressie Somatiek Middelenmisbruik Psychose Somatisatiestoornis Persoonlijkheidstoornis Diagnose kan groot aantal consulten in beslag nemen, houd patiënten bij je! Somatiek: bv hyperthyreoïdie/DM Niet alleen bij deze casus; ook algemeen

Feiten Gevoelens van angst Leeftijd Geslacht Frequent huisartsbezoek Onbegrepen lichamelijke klachten Vermijdingsgedrag Anticipatieangst Neutraliserend gedrag Om diagnose angststoornissen te toetsten volgende feiten ter ondersteuning Dia komt nog terug

Angst Reële stressgerelateerde problematiek? Buitensporige of onevenredig lang aanhoudende angst die aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden of tot een belemmering van het dagelijks functioneren? Bijvoorbeeld kanker gehad en nu pijn in hoofd. Angst leidde tot annuleren vakantie/ziek melden Duur klachten > 3 weken?

Prevalentie Nationale Prevalentie Angststoornissen (NEMESIS) Prevalentie 1 jaar: 12 % Vrouw 16 % Man 8 % Prevalentie Lifetime: 19 % Vrouw 25 % Man 14 % Prevalentie: aantal gevallen in een populatie waarbij op een bepaald tijdstip een bepaalde ziekte of een bepaald verschijnsel aanwezig is. Nationale cijfers hoger dan internationale cijfers. Hoger dan in huisartspraktijk; reden: milde klachten/schaamte/Diagnose missen Man:Vrouw 1:2 Prevalentie huisarts Standaard: man 5/1000 vrouw 8/1000

Incidentie Geslacht & Leeftijd Uit ziekten in huisartspraktijk; Incidentie per 1000, leeftijd in jaren PM Cijfers van CMR (andere termen en onderverdeling dan DSM)

Feiten Gevoelens van angst Leeftijd Geslacht Frequent huisartsbezoek Onbegrepen lichamelijke klachten Vermijdingsgedrag Anticipatieangst Neutraliserend gedrag Ogv leeftijd en geslacht zeker mogelijk. Onbegrepen lichamelijke klachten; Hoe meer somatiek, grotere dokters delay Angsten omtrent autorijden Neutraliserend gedrag: artsenbezoek. Conclusie: Ziek, Angststoornis; Lijdensdruk, Disfunctioneren; duur klachten; aantal symptomen (PD + agorafobie)

Inhoud Definitie angst Casus Differentiaal Diagnose Angststoornissen DSM IVtr Comorbiditeit Behandeling Etiologie: multicausaal biologisch: genetische factoren icm omgevings factoren psychologisch: persoonlijkheidfactoren, omgaan met prikkels

Indeling volgens DSM IVtr Specifieke fobie 10 % Sociale fobie 8 % Paniekstoornis +/- Agorafobie 4 % Agorafobie 3 % Gegeneraliseerde angststoornis 2 % Post traumatische stress stoornis 2 % Obsessief compulsieve stoornis 1 % Verdeling DSM IV, Classificatie model; Cijfers Prevalentie volgens NEMESIS studie Lifetime Risk Onderverdeling belangrijk ivm de verschillende behandelingsvormen voor subtyperingen. Vaak mengbeelden.

Specifieke fobie Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven / onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid / anticipatie op specifiek voorwerp / situatie

Fobie voorbeelden Acrofobie: hoogten Algofobie: pijn Ailurofobie: katten Erythrofobie: rood (bloed / blozen) Xenofobie: vreemden Zoöfobie: dieren Naalden fobie: prikken

Sociale fobie Angst voor sociaal functioneren en of presteren Blootstelling aan onbekenden Mogelijk kritisch beoordelen

Begrensde periode van intensieve angst Paniekaanval Begrensde periode van intensieve angst Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door recidiverende paniekaanvallen, waarbij de patiënt na de aanval of tussen de aanvallen door bang is een nieuwe paniekaanval te krijgen. Als gevolg van een paniekstoornis ontstaat vaak agorafobie, vandaar dat in de DSM-IVTR gesproken wordt van 'paniekstoornis met of zonder agorafobie'. Duur van de aanval kan variëren van enkele minuten tot een half uur.

Symptomen Hartkloppingen Transpireren Trillen of beven Benauwd Pijn op de borst Misselijk Duizeligheid;Licht in het hoofd Derealisatie of depersonalisatie Controleverlies Angst voor dood Lastig dd: cardiaal/dm Leeftijd!

Agorafobie Angst op een plaats / situatie waaruit ontsnappen moeilijk of gênant is of Waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in geval paniekaanval of paniekachtige verschijnselen

Voorbeelden Alleen buitenshuis Te midden van een massa Wachten in een rij Op een brug staan Met de bus, auto,vliegtuig of trein reizen Claustrofobie (gesloten ruimtes) Bij anamnese goed uitvragen!

Agorafobie (vervolg) Situatie wordt of vermeden of doorstaan met intense angst

Obsessief compulsieve stoornis Dwanggedachten Dwanghandelingen Twee belangrijke pijlers

Dwanggedachten Gedachten: intrusief die duidelijk angst of lijden veroorzaken Pt probeert te negeren, onderdrukken of te neutraliseren Egosyntoon Neutraliseren door uitvoering; Gedachten leiden tot angst en tot lijdensdruk

Dwanghandelingen Handeling als reactie op een dwanggedachte die tijdelijk angstreducerend werkt Tijd?

P.T.S.S. Traumatische gebeurtenis Herbelevingen (nachtmerrie/flashbacks) Vermijding Verhoogde prikkelbaarheid

Gegeneraliseerde Angststoornis Buitensporige angst en bezorgdheid over meerdere facetten leven Duur Minimaal 6 maanden aanwezig zijn

GAS Symptomen Rusteloosheid, opgewonden of irritatie Snel vermoeid Moeite met concentreren Prikkelbaarheid Spierspanning Slaapstoornis

Angststoornis door …… Somatische aandoening Middelen

Hypochondrie Hypochondrie wordt gekenmerkt door de aanhoudende angst of opvatting een ernstige ziekte te hebben terwijl daarvoor onvoldoende grond bestaat Deze stoornis is gebaseerd op een preoccupatie en misinterpretatie van lichamelijke verschijnselen Deze angst of overtuiging blijft aanwezig, ondanks adequate voorlichting “Kandidaats”ziekte; Neutraliserende gedrag.

Inhoud Definitie angst Casus Differentiaal Diagnose Angststoornissen DSM IVtr Comorbiditeit Behandeling

Comorbiditeit Stoornis Depressie Alcohol Drugs Andere Angstst. Aandoen PD 20-90 % 44 % 42 % GAS 62 % 10 % 65 % OCD 66 % 0.5 % 25 % Tic > 50% SF 27 % 19 % 46 % SpF 20-70 % Toppers: - Depressie; - Midellenmisbruik Uitvragen wanneer je aan diagnose denkt Eerst middelenvrij voor behandeling Angst

Behandeling Niet-medicamenteus Medicamenteus Verwijzing Diagnose gesteld; iom Patiënt behandeling inzetten; meerdere consulten Doel behandeling: doorbreken vicieuze cirkel, hanteerbaar maken angst

Behandeling 2 Niet-medicamenteus Voorlichting Cognitieve gedragstherapie Goede uitleg en voorlichting over de angststoornis en de onderliggende mechanismen kunnen bijdragen aan een vermindering van klachten. Daarmee is de eerste stap van de behandeling gezet. Voorkomen, bij milde klachten alleen voorlichting. De essentie van dit model is dat de lichamelijke symptomen waarmee angst gepaard gaat, verkeerd worden geïnterpreteerd (bijvoorbeeld hartkloppingen als voorbode van een hartinfarct), waardoor de angst verder toeneemt (Cognitie). Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Een effectieve behandeling zal derhalve gericht moeten zijn op correctie van deze misinterpretaties. Een dergelijke cognitieve benadering wordt meestal gecombineerd met een gedragstherapeutische aanpak, waarbij de patiënt wordt geleerd controle over de angst te krijgen door herhaaldelijke blootstelling aan bedreigende stimuli ('exposure in vivo'). Bij CGT uitgebreide stap voor stap hulp verhelderen van cognities en veranderen cognities. Gedrag analyseren en evt veranderen (vermijding/neutraliserend gedrag); 1e/2e lijns psycholoog; een enkele huisarts.

Behandeling 3 Medicamenteus SSRI fluvoxamine / paroxetine TCA clomipramine / imipramine Bijwerkingen Motivatie Meeste ervaring met deze middelen Contra-indicaties: SSRI: NSAID/Triptanen TCA:recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom, Triptanen Startdosering; Binnen 2 weken naar streefdosis; evt verhogen Bijvoorbeeld: Fluvoxamine 50mg a.n. binnen 2 wkn 100-150 a.n. max tot 300 a.n. Bijwerkingen: toename angst/paniek evt benzo, Praktijk: slaapstoornis, impotent/ejaculatie stoornis.; gewichtstoename; N+ 6 weken na instellen max dosis switch Bij aanslaan 6-12 mnd continueren; daarna afbouwen in 1 a 2 mnd, cave onthouding/recidief Motivatie belangrijk ivm max pas effect na 4-6 wkn terwijl wel bijwerkingen

Behandeling 4 SF* SpF PD PD + Ag Ag GAS PTSS Hypo CGT + 1e Med SSRI TCA - 2e Med Venla faxine Opladen 2-4 wk Benzo Keuze van behandeling hangt af ernst stoornis en wensen patiënt * Bètablokker

Behandeling 5 Verwijzing Diagnostiek Onvoldoende effect medicijnen Ernstige klachten OCD (PTSS)

Resumé Angststoornis hoge prevalentie in alg populatie Diagnose wordt gemist Goede diagnostiek voor behandeling op maat Wanneer dokter niet aan diagnose denkt wordt deze gemist

TREFWOORDEN: angst angststoornis fobie PTSS behandeling