Preoperative screening: Even plaatsen: belang van kennen van preop toestand Anesthesiefarmaca onderdrukken myocard en tonus van vaatwand: gevolg: vasodilatatie veneuze pooling daling veneuze retour daling van het hartdebiet hypotensie doorbloeding van orgaangebieden  infarctzones positieve drukbeademing versterkt dat effect nog

Preoperative screening: Onbehandelde hypertensie gevaarlijk = relatieve hypovolemie: bloeddrukdaling bij inductie kan zeer uitgesproken zijn Patient op antihypertensiva: relatieve hypovolemie van hypertensie is door antihypertensie behandeling opgeheven maar - vasodilaterend effect wordt versterkt door anesthetika - er is onderscheid tussen antihypertensiva - remediërende catecholamines minder effectief

Preoperative screening: Waarom : Status opmaak : fysisch en psychisch Opstarten therapie : Nieuwe ontdekte aandoening Onbehandelde gekende aandoening Aanpassen therapie : Resultaatsoptimalisatie Aanpassen aan de perioperatieve noodwendigheden Stopzetten medicatie : ACE inhibitoren Andere toedieningswijze : intraveneus Ander produkt : kortwerkend hypoglycemiërend middel Maar: enkel 8% der pat. kan preop. med. status verbeteren !!! Info en discussie over de anesthesiestrategie en het doel Vermijden van organisatorische problemen : Gevaar voor last minute uitstel: dus liefst op afstand van de ingreepdag De statusopmaak gebeurt vóór enig aanpassen van therapie De aldus besloten ASA classificatie kan dus door therapie nog veranderen Wettelijke vereiste : wet op de patientenrechten Het is belangrijk dat de patient de draagwijdte en het belang van de anesthesieinbreng beseft In samenspraak met de patient en volgens de noodwendigheden van de chirurgie en de toestand van de patient kan tot een anesthesiebeleid besloten worden en de vereisten voor monitoring en postoperatieve zorgen opgesteld Patient consent ? Info over kostprijs ‘s avonds vóór de operatie de patient zien is te laat om zonder interferentie met de programmatie van de operatiedag nog veel te kunnen rectifiëren en kan leiden tot suboptimale voorbereiding

Preoperative screening: Anesthesie induced overlijden : 1/185.000 Voor in-ziekenhuis patienten : Lunn – Devlin, 1987 Laatste ASA nieuwsbrief: 1/200 000 Lagere mortaliteit in daghospitaalpatienten Flexibele situatiegeriche aanpak door Anesthesie Begeleidende orgaanziekte is 20 x frequenter oorzaak van postop. mortaliteit dan anesthesie of zelfs chirurgie Ongeveer 40% der chirurgische patienten hebben een belangrijk bijkomend medisch probleem Anderzijds is anesthesie zeer flexiebel en zou wegens snelle diagnostiek on the spot en snelle reactie eigenlijk geen nood hebben aan preoperatieve screening (Seeger, D’Angelo) De patient moet echter na de operatie in minder strikt gecontroleerde omstandigheden herstellen zodat het in die constatatie wel interessant wordt vooraf te kennen en te optimaliseren De anesthesiestrategie kan zo gekozen worden dat voorafbestaande condities geen vervolg meer kunnen hebben in de anesthesie : vb maligne hyperthermie, profyrie maar dat is wellicht overdrijven Hoe diep moet men gaan in die preoperatieve : screenen op plasmacholinesterase deficientie bij iedereen, idem voor de maligne hyperthermie : een rol speelt de mogelijke incidentie en het eventuele inherente gevaar van de aandoening : vb plasmacholinesterasedeficiëntie : pragmatische aanpak van anesthesie leidt niet tot gevaar, hooguit is de verlengde curarisatie storend, kostenmakend, ok-programmaverstorend

Preoperative screening: Hoe : Indicatiesteller tot chirurgie Huisarts Vragenlijst, website,telefonisch contact Anesthesieconsultatie: aansluitend, afspraak Bezoek op de kamer: te laat ! Specialistisch advies Wie : verpleegkundigen, geneesheer, andere getrainden -> toegang tot anesthesist mandatory ! laatste controle ! Optimaal zou natuurlijk zijn dat de anesthesist die de anesthesie zal uitvoeren ook preoperatief de patient ziet maar organisatiegewijs is dat soms zeer moeilijk zodat aan taakverdeling binnen een dienst moet worden gedaan Niemand kan gepersonaliseerde valabele eindinformatie geven behalve de anesthesist zelf, maar flink wat basisinformatie kan standaard gegeven worden via website, infodocumenten en andere gezondheidswerkers Een intern onderzoeksproject heeft aangetoond dat de patienttevredenheid het hoogst is bij een afzonderlijke anesthesieconsultatie op afstand van de dag der ingreep

Preoperative screening: Uitpluizen van bestaande gegevens : opstellen van basisdossier Aanvullen door interview en bijkomende onderzoeken Gestructureerd formulier, PC =/= epidemiologie : enkel wat relevant is voor de perioperatieve zorgen Multimodaal !

Preoperative screening:basisgegevens : Leeftijd: kalenderleeftijd =/= fysische leeftijd Aanpassingsvermogen in stress-situatie Geleidelijke achteruitgang der systemen Grootte/lengte versus gewicht : Recente veranderingen Overgewicht : Medicatiedosissen Cardio-circulatoire belasting : vasculair, hypertensie Respiratoire belasting : slaapapnee, pulmonale hypertensie, gedaalde FRC = zuurstofvoorraad versus verbruik, intubatieprobleem Aspiratiegevaar Bloedgroep

Preoperative screening:basisgegevens : Addictie : Roken : tabak, marihuana (grotere weerslag op de longen) Alcohol Andere : verre van eenvoudig : vermoeden, inspectie Allergie : Voedsel : avocado, kiwi, banaan als suggestie voor latexallergie Huishoudhandschoenen, binnenkomen in ziekenhuis Medicatie : ‘echte’ tekens : neusloop, tranen, asthma, papels, jeuk, uitslag, anaphylactische reactie, hooikoorts Niet : diarree Ook : bloedverwanten Roken : CO gehalte doen dalen vergt minstens 12- 24 (48 uur: Barash) uur rookstop ( CO-Hb kan bij zware rokers de zuurstofbeschikbaarheid met 25% doen afnemen [Aitkenhead]), enige verbetering in overreactiviteit, mucociliair transport en secreties tgv. roken vergt een zestal weken rookstop dwz na zes weken rookstop is er pas sprake van verminderde morbiditeit, maximale recuperatie ( met oa. ook betere FVC, reductie in closing volume, en betere FEF25-75% ) vergt een aantal maanden rookstop ( Barash p 816 4th ed )

Preoperative screening: Problemen met technische onderzoeken : Kost Wat is normaal : Gauss-kurve Hoe meer, hoe meer kans op iets abnormaal Relevantie voor de perioperatieve zorg ? Delay’s Gevaar Upsetting voor de patient Aanleiding voor verdere investigatie: gevaar en kost Inductie van ‘therapie’ Foutieve resultaten : afname, labo zelf  Differentiëren nlg. de patient Optimaal zouden technische onderzoeken enkel moeten steunen op indicatoren uit de anamnese en het klinisch onderzoek Nochtans zal men om het werkbaar te maken, zeker in grote entiteiten moeten werken met bepaalde (arbitraire) standaardregels en afspraken, regelmatig aan te passen, en waar alle subjectiviteit uit is verwijderd Zogenaamd foutieve onderzoeken blijken bij controle normaal te zijn

Preoperative screening: Medische geschiedenis: algemeen ‘Doorvragen’ !! Eigen perioperatieve ervaringen : PONV, pijn, verwardheid Aandacht voor hints: overlijden van familielid tgv. operatie .. Eventueel andere bronnen: huisarts, ziekenhuis, specialist, familie Mogelijkheid tot zwangerschap ? Bloedtransfusies ? Medische geschiedenis van bloedverwanten: familiale aandoeningen: asthma, diabetes, hypertensie, spierziektes, Medicatie in de meest brede zin : Medicatie Banale analgetica Voedingssupplementen Paramedische middelen: kruiden, thee’s, ginseng e.a.

Preoperative screening: Gesprek met de patient: Fysionomie: obesitas, acromegalie, cushing Houding, beweeglijkheid Kledij, uiterlijke vestimentaire tekens Beroep, sociaal niveau Uitzicht : cyanose, geel, grauw Sterkte van stem Ademhaling, vorm van thorax Begripsvermogen, taal Stress, nervositas Psychisme, mental status, juwelen Bril, hoorapparaat Familie Voedingsgewoontes: koffie, thee, cola, chocolade Inspanningstolerantie: opgepast voor oorzaak van beperking

Preoperative screening: Intubatieparameters : Fysionomie : Terugwijkende kin, obesitas Syndromen: Down, Treacher-Collins,…. Ziekte: Bechterew, rheuma Beweeglijkheid : 30° Hals: Bechterew, rheuma, tumor, bestraling Mondopening: 5 cm (3 vingers) Tanden en tandvlees, kunstgebit Tong Hals: trama, infectie, bestraling Mallampati: Thyro-mentale afstand: 6 – 7 cm Neusdoorgankelijkheid: tussenschotdeviatie Stolling

Preoperative screening: Veneus access: Voorgeschiedenis Operatieplaats Links- of rechtshandig, patientvoorkeur Inspectie van armen, hals en subclaviastreek Bepaalt bij kinderen aanbrengen van Arteriëel access: Bilateraal arteria radialis voelen (coarctatio) Allen test ? Voetrug, elleboog, lies ?

Preoperative screening: Regionale anesthesie: Rugstreek : Anamnese: sciatiforme pijn, rugpijn, uitval, stolling … Inspectie:infectie, vorm, littekens, voelen van merktekens (obesitas) Aannemen van prikhouding mogelijk ? welke (zitten, zijligging) ? Axillaire streek Halsstreek Andere : lies, knie, arm (intraveneuze), enkel

Systeemscreening: Cardio – vasculair : Anamnese: Voorgeschiedenis, ziektes (diabetes, vasculaire problematiek), tabak, hypercholesterolemie, wanneer laatste infarct, operaties Normale tensie gekend ? hypertensie Myocardischemie: wanneer, postprandiale last, pijn uitstralend naar arm-kaak (diabetes: silent ischemia), evolutie Medicatiegeschiedenis en trouw Bewustzijnsverlies Indruk van slag overslaan, onregelmatigheid Varices, flebitis, embolen, thromboses CVA Longoedeem Dikke benen,voeten s’avonds Doel : evaluatie van de coronairdoorbloeding en de functie van de linker en de rechter ventrikel Op hogere leeftijd hebben alle patienten enige mate van kleplijden, geleidingsstoornissen en myocarddoorbloedingsstoornissen : vooral aortastenose is een belangrijk gegeven voor perioperatieve problemen

Systeemscreening: Cardio – vasculair : Anamnese: Inspanningscapaciteit (anesthesie reduceert tot basaal metabolisme maar perioperatieve stresssituaties leggen een burden op de patient) 1 tot 4 Met’s : voor zichzelf zorgen: eten klaarmaken, afwassen,stof afnemen, zich aankleden, naar toilet gaan, in huis rondlopen, op effen terrein rustig ongeveer een kilometer wandelen 4 tot 10 Met’s : trappen doen, heuvel opstappen, doorstappen, boodschappen doen, wat licht tuinwerk Pacemaker : wie volgt op Interne defibrillator : wie volgt op

Met’s : Auto besturen : 2 Koken : 2.5 Stappen: 3km/h : 1.8 5km/h : 3.2 Golf: clubs dragen: 5.1 Dansen : 3 – 5 Vensters wassen : 4.9 Trappen doen : 4.7 Fietsen : 10km/h : 4.8 20km/h : 7.1 30km/h : 9.8 Joggen : 9km/h : 8.8 11km/h : 11.2 Lopen : 13km/h : 12.9 15km/h : 14.6

Systeemscreening: Cardio – vasculair : Klinisch onderzoek : Bloeddruk bilateraal Halsvenen Grootte van de lever Arteriële pulsaties : detectie, regelmaat Oedeem onderste ledematen, toestand huid Auscultatie van longen en hart Inspectie van lichaam op operatielittekens Cyanose, clubbing van vingers

Systeemscreening: Cardio – vasculair : Technische onderzoeken : Ekg : vanaf 50 jarige leeftijd zowel voor man als vrouw relevantie ?, eerste teken van klinisch onopgemerkt probleem, baseline, resting ? Indicatie : Voorgeschiedenis van cardiale problematiek Diabetes Obesitas, sleepapnea Soort chirurgie Voorheen ongekend probleem : silent infarct bvb bij diabetici met autonoom systeem aantasting, Wolff-Parkinson-White syndroom, Soort chirurgie : het kan dat een patient geen indicatie op klinische en anamnestische gronden geeft om een Ekg te krijgen, maar dat hij anderzijds onvoldoende inspannende arbeid levert om een symptoom uit te lokken; als echter de chirurgie dan wel zo een challenge betekent kan een Ekg wel aangewezen zijn

Systeemscreening: Respiratoir : Anamnese : Asthma COPD Technisch : RX thorax : enkel op indicatie: Vermoeden van infectie Longstanding COPD Zware rokers Rx thorax : slechts een beperkt % van de onverwachte abnormale bevindingen heeft blijkbaar een invloed op de anesthesiestrategie en geen enkel geeft aanleiding tot complicaties en het is zelfs zeer de vraag of de strategieverandering wel nodig of relevant was

Systeemscreening: Centraal – nerveus : CVA Motorische en sensiebele beperkingen Vooral diabetici

Systeemscreening: Labotests : Hb. : verwacht belangrijk bloedverlies (?), >65 j, Vrouw <40j, nierziekte, tumorpatienten, chemotherapie, rokers, anticoagulantia Stolling : anamnese, neuraxiale block, anticoagulantia, nierziekte, Ionen : anamnese : diuretica, laxativa, digitalis, diabetes, steroïden, nierziekte, centraal-neurologische aandoening Bloedglucose : diabetes, centraal-neurologische aandoening, steroïden Levertests : alcoholverbruik

Preoperative screening: Er is een tendens om de opmaak van het totaal preoperatief beeld van de patient te laten opmaken door Anesthesie De chirurgische disciplines beperken zich soms tot veelal tot het onderwerp van het snijdend specialisme waarbij het lokaal technisch behandelbaar zijn van een letsel de indicatie vormt Daarbij wordt dan het totaalbeeld niet meer verrekend door het snijdend specialisme

Preoperative screening: Richtlijnen federaal kenniscentrum = KCE KCE reports 5A Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non-cardiac surgery = AHA/ACC (Circulation 2007; 116: e418 - e499)