Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term Projectleider: Sicco Scherjon LUMC Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG <<Lange titel en klinkt een beetje vreemd: lopende landelijke gerandomiseerde. Misschien beter: Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium in Nederland>> www.studies-obsgyn.nl

Achtergrond grote verschillen in beleid. beleid afhankelijk “van de dokter die je treft” LVR IUGR: -5.000/jaar -2500 niet ontdekt -1500 ingeleid (70% niet!) Hypertensie: -19.000/jaar -10.000 ingeleid Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

belang van een prospectieve studie Achtergrond IUGR onzekere definitie/classificatie onbetrouwbare diagnostiek geen consensus over beleid discussie over wijze van bevalling inleiden à terme IUGR: - geen verschil geboortegewicht en sterfte(1) - Apgar 5’ <7: 0.8% -> 1.6%(1) (OR 2.2; 95% CI 1.0-4.9) - sectio %: 11% -> 21%(1,2) (OR 2.2: 95% CI 1.7-2.8) -fout in EFW kan tot 25%(1) (1)Manning Fetal Medicine (1995) pp 93 -het meenemen van etniciteit verbeterd de accuracy (2/3 van het verschil; niet voor Turkse en gemengde populatie, wel voor Surninaams-Creools/Hindoestaans en Kaap Verdiaans). Daarnaast een afzonderlijk effect van geslacht; pariteit moederlijke lengte en gewicht en maternale leeftijd. Droog Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 115-122 belang van een prospectieve studie (1) Hershkovitz (2001) (2) Ohel (1996)

Minder optimale neonatale uitkomst Interventies Twee plaatjes eerst al;leen rood en dan beide sectio Minder optimale neonatale uitkomst Ohel (1996)

Minder optimale neonatale uitkomst Interventies Twee plaatjes eerst al;leen rood en dan beide sectio Minder optimale neonatale uitkomst 2.1 (95% CI 1.3-3.3) Ohel (1996)

Inleiding: IUGR à terme bij “verdenking” meer medische zorg, vaker inleiding & kunstverlossing (1,2,3) 80% in de à-terme periode (4); NL: > 3000/jaar (3) als risico factor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit onduidelijk (4-6) -neurologische ontwikkeling -school-prestaties en gedragsproblemen bekende risico factor voor chronische ziekten RR kunstverlossing (1.16 95% CI: 1.1-1.2); sec sectio (1.5 95% CI 1.3-1.7: oxytocine; 2.3 95% CI 2.1-2.5: prostaglandines). hypertensie, DM II, metabool syndroom 3000/ 50% (1)Ohel (1996) ; (2)Clausson (1998); (3)LVR 2002-2004; (4)Hershkovitz (2001); (5)Doctor (2001); (6)Minior (1998)

Is groei belangrijk? lengte geboorte: voorspeller opleiding en inkomen 50 jaar later (1) geboorte-lengte en lengte groei (2): -handicaps -cognitie -coronair lijden (1)Barker ADC 2005; (2)Barker NEJM 2005

enige behandeling: geboorte! maternale risico’s bij inleiding geen prospectieve trials naar optimale timing partus ontbreken richtlijnen

PICO P: klinische verdenking groeivertraging I: inleiden C: afwachten O: -maternale en foetale uitkomst -kwaliteit van leven -kosten Technische opmerking: Bi indienen van HYPITAT hadden we inmiddels de beschikking over de neonatale uitkomsten uit de LVR. Daardoor konden we de cie overtuigen van het feit dat het kind bij beide strategieen een gelijke uitkomst zou hebben, en accepteerde de cie kwaliteit van leven van de moeder als primair eindpunt, waardoor we met een kleinere power toekonden

Eénling zwangerschap met verdenking IUGR inclusiecriteria Eénling zwangerschap met verdenking IUGR goed CTG geen sectio of stuitligging AD 36 0/7 – 40 5/7 weken Randomisatie Inclusie: zekere termijn (bij voorkeur echografisch voor 20 weken. Klinische verdenking op vertraging van de foetale groei ( > 35 6/7 wk) Inleiden Afwachten

Minimaal te verzamlen data: Een normaal CTG Chitty curve FAC 350 250 2 DIAS”s??? Inclusie: Leeftijd >= 18 years; FAC < p10; EFW< p10; Afname van de groei (hoewel nog > p10); éénling; hoofdligging; GA >= 36+0 weeks; Informed consent; sectio in de voorgeschiedenis; gebroken vliezen; diabetes Mellitus (use of insulin); nier ziekten; seropositief voor HIV; HELLP; Leeftijd >= 18 years CIRKEL Minimaal te verzamlen data: Een normaal CTG d) Amniotic Fluid Index (AFI) e) Moederlijk gewicht (actueel en bij inschrijving), lengte, ethniciteit, periteit (customized birth weight standard) f) De abdominale omtrek g) Umbilicale PI Optioneel (pre-randomisatie) h) Doppler arteria cerebri media i) Fetal heart rate short term variability j) Cervical length 150 50 Amenorrhoe duur

Uitkomstmaten Kunstverlossingen Neonatale uitkomsten navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) maten: gewicht, lengte, hoofdomtrek, ponderal index,huidplooidikte (biceps); Ponderal index Neurologische ontwikkeling en gedrag op 2 jarige leeftijd: CBCL en de ASQ Ponderal index betere maat voor groeirestrictie (en morbiditeit) dan geboorte gewicht(2) (2)Walther (1982) J Perinat Med - Navelstreng pH: UA < 7.05, UV < 7.23 - base excess < -12.7 (UA) en/of < -10.2 (UV) - Apgar < 7 ( 5 minutes) - NICU opname (gerelateerd aan IUGR) - hoofd omtrek, neonatale lengte, huidplooi dikte, Ponderal Index (g/cm3) - neonatale convulsies Lange termijn follow up -

CBCL

ASQ O O O de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren Leeftijd en ontwikkelingen vragenlijst Dank u voor uw voortdurende participatie in het voldragen stuit onderzoek. Deze vragenlijst, samen met de 2 jaar na het bevallen vragenlijst, vormen de finale fase van dit onderzoeksproject. Alle vragen in de volgende vragenlijst zijn over uw kind wat ongeveer twee jaar geleden geboren is , wanneer u meedeed aan het voldragen stuit onderzoek. Op de volgende pagina's staan vragen over activiteiten wat kinderen doen. Uw kind zal enige van de activiteiten al doen en andere nog niet. Kleur voor elke vraag de cirkel in welke aangeeft of uw kind de activiteit regelmatig, af en toe of nooit doet. Maak zeker dat u elke activiteit met uw kind probeert, voor u de vragen checkt en maak van het invullen van de vragen een spel dat leuk is voor u en uw kind. Alle antwoorden zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Uw feedback zal zeer hulpvol zijn. Als mocht blijken uit de resultaten van het onderzoek dat meer informatie nodig is zal de stuit onderzoeker contact met u opnemen. Heel veel dank voor uw hulp een antwoord proberen te geven op een van de belangrijke vragen in de hedendaagse verloskundige zorg. Let op. Deze vragenlijst moet ingevuld worden tussen 23 en 25 maanden: dat is tussen 1 maand voor en 1 maand na de tweede verjaardag van uw kind. Als uw kind jonger is dan 23 maanden, wacht dan met invullen. Als uw kind ouder is dan 25 maanden, neem contact op met de onderzoek coördinator. Vul a.u.b. de cirkels zo in: en NIET zo: Grove motoriek Probeer elke activiteit met uw kind. JA SOMS NOG NIET O O O 1. Loopt uw kind de trap af als uw haar/hem aan een hand vasthoudt. (U kunt dit in een winkel, speelplaats of thuis proberen. 2. Kan uw kind een bal vooruittrappen of probeert hij/zij dit al wel door ertegen aan te lopen. 3. Kan uw kind minstens twee treden alleen naar boven of beneden lopen? (ja, mag ingevuld worden als hij/zij wel de leuning vasthoudt) 4. Kan uw kind rennen en stoppen zonder ergens tegen aan te botsen. 5. Kan uw kind springen met twee voeten van de vloer? 6. Kan uw kind zonder vastgehouden te worden een bal schoppen door een been vooruit te zwaaien? de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige <<HEBBEN WE NIET LEUKE FOTO VAN ONZE NURSES??>> bellen als U een inclusie overweegt; wij kunnen verder helpen

Uitkomstmaten kosten-analyse: HTA kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden preferentieonderzoek Kwaliteit van leven impact, herstel, angst en depressie, pijnbeleving (vragenlijsten ante-partum en postpartum). Kostenanalyse

Power Om aan te tonen dat de neonatale uitkomst vergelijkbaar is, zijn er 2 groepen van 300 zwangeren nodig Bij gelijke maternale en neonatale wordt er gekeken naar kosten aspecten en preferenties Klopt, maar ingewikkeld, hoe hebben we het zo kunnen bedenken

Stand van zaken inclusie looptijd 12 maanden ca. 40 deelnemende centra Doelstelling: inclusie 1-2 pat/mnd/centrum de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige bellen als U een inclusie overweegt; wij kunnen verder helpen

DIGITAT inclusies (8 mei 2006) Weigeren; Ene ziekenhuis oost/west evenlang bezig toch grote verschillen

Klinisch dilemma RANDOMISEREN De ene kliniek leidt overtuigd in; de andere kliniek –ook overtuigd- juist niet! Onzekere klinische situatie bij < P10; of afbuigende groeicurve: U kunt het niet weten RANDOMISEREN

Twee lopende landelijke gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG www.studies-obsgyn.nl

Achtergrond milde PIH of PE à-terme (> 36 weken) gezonde vrouwen inleiden of afwachten onder bewaking maternale en foetale uitkomst, kwaliteit van leven, kosten milde PE en/of PIH bij gezonde vrouwen. Vrouwen met behandelde preexistente hypertensie en/of hart-en vaatziekten exclusie. Copieren naar DIGITAT

Inleiding PIH à-terme 10-15% van alle zwangerschappen gecompliceerd door een vorm van hypertensie (19.000/jaar) (1) in 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE merendeel vanaf 37 weken de enige causale therapie in à terme periode: beëindiging zwangerschap LVR: >P10: hypertensie of pre-eclampsie: 29.000+ 4.000 (1) LVR 2002-2004

Interventies inleiden meer sectio’s met een vergelijkbare neonatale uitkomsten (9000 inleidingen) voorkomen van maternale en neonatale complicaties toename aantal kunstverlossingen -RR secundaire sectio: 1.7 (95% BI: 1.4-2.0) zonder IUGR (1) 2.7 (95% BI: 2.3-3.1) met IUGR geen informatie over kosten en kwaliteit van leven (1) LVR 2000-2004

Ballonetje ‘t zelfde niet in detail

Milde pre-eclampsie/PIH exclusie criteria: ernstige klachten (hoofdpijn, visus) hyperreflexie RRsyst ≥ 170; RRdiast ≥ 110 intraveneuze anti hypertensive medicatie proteïnurie ≥ 5 gr/l Discussie in den landecommiissie Mat sterfte (goed gesprek) cf richtlijn ernstige klachten er niet in I ntraveneuze medicatie gestart in de afwachtende poot: termineren Ernstige hoofdpijn, visusklachten en hyperreflexie reden om te termineren of te excluderen Preterme trials zijn bekend, maar PIH en PE a term niet. Alles conform de NVOG richtlijn. Die 5 g/L is conform de ACOG

Monitoring Klinische opname, thuiszorg of poliklinische controle en de vorm van bewaking: afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts

Uitkomstmaten Maternale uitkomsten Neonatale uitkomsten kunstverlossingen IC opname Neonatale uitkomsten navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) - Navelstreng pH: UA < 7.05, UV < 7.23 - base excess < -12.7 (UA) en/of < -10.2 (UV) - Apgar < 7 ( 5 minutes)

Uitkomstmaten kosten-analyse: HTA kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden preferentieonderzoek <<spaties etc>> Kwaliteit van leven impact, herstel, angst en depressie, pijnbeleving (vragenlijsten ante-partum en postpartum). Kostenanalyse

Power Uitgangspunt: geen verschil in moederlijke en neonatale uitkomsten (LVR); morbiditeit zeer gering Uitkomst verschil in lichamelijk welbevindingen 1 week na de bevalling 5 punts verschil op de SF-36 vragenlijst beide armen 250 zwangeren twee groepen van 250 patiënten nodig om relevante verschillen in SF-36 aan te tonen. Anticiperend op gelijkheid in kwaliteit van leven en maternale en neonatale uitkomst zal een kosten-minimisatie analyse plaatsvinden. Voor elke van de twee strategieën zullen de kosten van perinatologische zorg voor moeder en kind berekend worden. toevoegen volgens LVR geen verschil maternale/ neonatle uitkomst; morbiditeit zeer gering

Stand van zaken de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige bellen als U een inclusie overweegt; wij kunnen verder helpen

HYPITAT inclusies (8 mei 2006)

….inleiden, anders vallen er doden…. IUGR/PIH à terme en de maatschap ….en ons sectiopercentage maar stijgen door al die onzinnige inleidingen…. ….inleiden, anders vallen er doden…. …ik weet het echt niet … Randomiseren

OR