Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO r.trooster@cbo.nl

‘To Err is Human’ “To Err is Human” Institute of Medicine USA: Building a Safer Health System First, Do not Harm December 1999 14 november 2007

Gevraagd door de minister in het kader van het project Sneller Beter Shell 15 jaar ervaring met het managen van veiligheid in alle werkprocessen. Dit resulteerde in 75% minder incidenten Expertise delen met de gezondheidszorg 14 november 2007

Analyse patientveiligheid Gebrekkige incidentenanalyse Gesloten bedrijfscultuur Ziekenhuisdirecties sturen niet op veiligheid Veiligheid wordt niet gemanaged Exacte gegevens over het aantal incidenten ontbreekt in Nederlanddit komt omdat incidenten niet systematisch gemeten worden. Bijna-incidenten en kleine incidenten komen niet bij de MIP commissie Dit is een zeer ernstige situati, ondat met elk incident dat ongemeld blijft een kans verloren gaat om werkprocessen in de zorg veiliger te maken. Wel zijn er een aantal goede initiatieve (best practices) en kan veel geleerd worden van voorbeelden uit de chemie en staalindustrie Openlijk bespreken van fouten gebeurt nog nauwelijks. Juist doordat medische professionals streven naar de best mogelijke zorg lijkt er geen ruimte voor het erkennen van fouten. Dit taboe moet eerst doorbroken worden Lastig sturen om veiligheid als gegevens ontbreken en maatschappen zich niet laten aansturen op veiligheid In LUMC RvB eindverantwoordelijk voor veiligheid waarbij de gezagsverhoudingen duidelijk zijn geformuleerd Incidenten kunnen telkens opnieuw plaatsvinden. Er wordt te weinig geleerd van fouten. 14 november 2007

Advies uit het rapport Willems Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 2008 Directies eindverantwoordelijk Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen Daadkracht overheid Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen 14 november 2007

Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen April 2007

10.000 patiënten blijvend letsel Onbedoelde schade 1,3 miljoen opnames 5,7% onbedoelde schade 76.000 patiënten 10.000 patiënten blijvend letsel buitenland 3% tot 17% 14 november 2007 Symposium Patiëntveiligheid Compriz

6000 patiënten blijvend letsel Vermijdbare schade 1,3 miljoen opnames 2,3% vermijdbare schade 30.000 patiënten 6000 patiënten blijvend letsel buitenland 1 tot 8% 14 november 2007

Potentieel vermijdbare sterfte 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt 42.000 patiënten 4,1% potentieel vermijdbare sterfte 1735 patiënten buitenland 3% tot 12% 14 november 2007

Rapportcijfer dossier (1 tot 10) 14 november 2007

Hospital Standardized Mortality Rate 14 november 2007

Move your Dot: Mortaliteitsanalyse Analyse HSMR, SMR Analyse dossiers overleden patiënten 14 november 2007

Dossieranalyse 14 november 2007

Type incident: Planningsfout Miscommunicatie Failure to rescue Delay in diagnosis Geen response Infectie Sepsis Medicatiefout Valincident Decubitus 14 november 2007

Ernst incident? 0 = geen schade 1 = tijdelijke schade 2 = tijdelijke schade, langere opname 3 = blijvende schade 4 = interventie om patient in leven te houden 5 = droeg bij aan het overlijden Graad 0: zonder gevolgen voor de patiënt: Graad 1: tijdelijke schade, interventie nodig Graad 2: tijdelijke schade, langere opnameduur of (her)opname Graad 3: blijvende schade Graad 4: interventie om de patiënt in leven te houden Graad 5: droeg bij aan het overlijden 14 november 2007

Type incidenten met ernstige schade (gradatie 3-5): Failure to rescue Infecties Overige complicaties Fouten in diagnostiek Sepsis Miscommunicatie Medicatiefouten Failure>> VBP Fouten in diagnostiek >> KO 14 november 2007

Move your Dot Interventies Risicogroepen Vitaal bedreigde patiënt Kwetsbare ouderen Patiënt met kans op ziekenhuis infecties SIT: 4 teams KO: 4 teams Infecties: 3 teams 14 november 2007

Vitaal bedreigde patiënt: (dreigend) falen van één of meer vitale orgaansystemen Lichaam van vitaal bedreigde patiënten geeft al vroeg alarmsignalen af 6% van de bevolking wordt per jaar opgenomen in een ziekenhuis Bevolkingsopbouw Prognose: aandeel ouderen zal sterk toenemen In de komende decennia zal het aandeel 65-plussers verder stijgen. Tot 2010 gaat deze stijging geleidelijk. Na 2010 neemt de stijging sterk toe wanneer de eerste leden van de babyboomgeneratie 65 jaar oud worden. Op het hoogtepunt, omstreeks 2040, zijn vier miljoen Nederlanders 65 jaar of ouder, 24% van de bevolking (zie figuur 2). Daarna neemt het aantal af. Ter vergelijking: in 2005 waren er 2,3 miljoen 65-plussers, 14% van de bevolking. Ook het aantal 80-plussers zal stijgen. Was in 2005 3% van de bevolking tachtig jaar of ouder, in 2050 zal dat 8% van de bevolking zijn, ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders (De Jong, 2005a). 14 november 2007

14 november 2007

14 november 2007

Wat is patiëntveiligheid? Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners of door tekortkomingen in het zorgsysteem Definitie van patiëntveiligheid 14 november 2007

Zorg voor de patiënt moet zijn: Zes domeinen van kwaliteit Voor elk zorgproces zes doelstellingen: Effectief Veilig Efficiënt Tijdig Voor ieder gelijk Patiënt als partner Zorg voor de patiënt moet zijn: “Crossing the Quality Chasm” I.O.M. report, USA, May 2001 14 november 2007

14 november 2007

Patiëntveiligheid medicatieveiligheid ziekenhuisinfecties decubitus vallen verwisselingen technische fouten miscommunicatie enz. Paraplubegrip 14 november 2007

De individuele benadering Each error is blameworthy.. …therefore punishable Iedere zorgverlener die fouten maakt is een “bad apple” 14 november 2007

De systeembenadering James Reason (BMJ ‘89) Ieder systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die verkregen worden. Als je de resultaten wil veranderen, verander dan het systeem Gebrekkige systemen met verborgen fouten schieten te kort bij het voorkomen dat menselijke fouten de patiënt bereiken Ongewenste gebeurtenissen in het zorgproces hebben lang niet altijd consequenties voor patiënten. Dit komt omdat in het proces van zorgverlening barrières zijn ingebouwd ter voorkoming van schade aan patiënten.James Reason laat dit zien in zijn Swiss cheese model (BMJ Volume 320; 18 MARCH 2000). Vergissingen worden vaak tijdig onderkend en men heeft dan de mogelijkheid om de fout te herstellen. De vergissingen die wel leiden tot schade bij patiënten zijn slechts het topje van de ijsberg (Kaplan et al; TRANSFUSION Volume 38, november/December 1998). Juist door ook te leren van ongewenste gebeurtenissen die niet leiden tot directe schade maar vaak wel het resultaat zijn van dezelfde oorzakelijke factoren als incidenten, is het aantal risicomomenten in de zorg te verminderen en kunnen bestaande barrières worden verstevigd of extra ingebouwd. De zogenaamde systeembenadering vraagt om inzicht in 14 november 2007

MIP meldingen topje van de ijsberg Het gaat dus bij patientveiligheid om reduceren van schade door niet optimale zorg; enerzijds zijn we ons dat soms bewust; fouten, near misses en incidenten, maar vaak ook niet; bijv powi, decubitus, postoperatieve pijn waardoor veel onnodige schade 14 november 2007

Patiëntencommunicatie Welke rol? 14 november 2007

Patiëntencommunicatie Klachten / claims Patiëntenfeedback Exitgesprekken Patiënten informatie Begrip / assertiviteit Kennis over zorg 14 november 2007

Waarom communicatie? Grootste deel incidenten heeft mede te maken met communicatie Klinische omgeving is zeer complex: vereist teamwork Mensen zijn gemaakt om fouten te maken in complexe situaties Door stress: tunnelvisie Drukte: Multitasking leidt tot taakgericht werken Lange dagen en veel verantwoordelijkheid: honger, moe, geirriteerd Organisatie: jongste assistent zie de ziekste patient Hierarchie: geen veilige cultuur Complexe omgeving: Complexiteit overstijgt de grenzen van individueel functioneren verrassingen, onzekerheid, onvolledige informatie, verstoringen, multitasking>>> daarom teamwork en communicatie 14 november 2007

14 november 2007

14 november 2007

14 november 2007

14 november 2007 RRT AMI MedRec CLI VAP SSI Decubitus CHF HA Med SCIP MRSA BoB 14 november 2007

Landelijke Campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’ 14 november 2007

Veiligheids-managementsysteem NTA gecertificeerd Veilig Incident Melden Inzicht in risicovolle processen Voer in alle ziekenhuizen, op alle afdelingen blame free reporting in Medewerkers worden gestimuleerd zoveel mogelijk te melden. 14 november 2007

Thema’s landelijke campagne 2008-2009 Vitaal bedreigde patiënt Post operatieve wondinfecties Schade bij patiënten met centraal veneuze lijn Preventie van fouten bij medicatieoverdracht Schade bij kwetsbare oudere patiënten Voorkomen van onnodige pijn 14 november 2007

Een voorbeeld uit de NIVU Zwolle 14 november 2007

Informatie www.vmszorg.nl www.cbo.nl 14 november 2007