Workshop: “Psychische Ongeschiktheid” Vereniging Ambtenaar en Recht 6 november 2012 J.P.A. (Hans) van Eck, psychiater, M.Sc. Drs. Pieter André de la Porte

Workshop outline Doel van workshop: Inzicht in mogelijkheden en beperkingen van psychiatrisch onderzoek Hoe worden psychiatrische diagnosen geclassificeerd? context DSM geschiedenis DSM assen stelsel Stoornissen GAF score Hoe wordt psychiatrisch onderzoek gedaan? Methode Richtlijnen Vereisten aan rapportage Rechten keurling Specifieke aspecten bestuursrechtelijk kader Voorbeelden vraagstellingen Criteria voor PTSS Discussie punten Ontoerekeningsvatbaarheid

Context Geestelijke klachten en symptomen: Vaag Complex Onsamenhangend Conclusies verschillen per onderzoeker Orde in de chaos? DSM classificatie systeem Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders Classificatiesysteem voor psychische aandoeningen (American Psychiatric Association), Doel: het geven van heldere beschrijvingen van de diagnostische categorieën teneinde het clinici en onderzoekers mogelijk te maken diagnoses te stellen, er over te communiceren, onderzoek te doen en te behandelen.

DSM geschiedenis Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1952 DSM – I 106 mental disorders Gebaseerd op US army nomenclatuur In lijn met 1949 WHO ICD (int classification of diseases) 1968 DSM - II 182 disorders 1980 DSM – III 265 disorders (w.o. posttraumatisch gedrag) Diagnosticsche criteria geintroduceerd Multi axiaal model geintroduceerd 1994 DSM – IV 297 disorders (w.o. posttraumatisch stress syndroom) Klinisch significantie criteria geintroduceerd voor helft van stoornissen Categorale classificatie 2000 DSM – IV TR Huidige versie: TR = Text Revision

DSM IV – Meerassige beoordeling As I Klinische stoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden van zorg zijn As II  Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid As III  Somatische aandoeningen As IV  Psychosociale en omgevingsproblemen As V  Algehele beoordeling van het functioneren (GAF-score)

DSM IV - As II peroonlijkheidsstoornissen Cluster A: Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Cluster B: Antisociale persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Cluster C: Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis NAO

DSM IV – AS V Global Assesment of Functioning (GAF) -1 Code 91 tot 100: Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, levensproblemen lijken nooit uit de hand te lopen, men komt naar hem/haar toe vanwege de vele positieve kwaliteiten. Geen symptomen. Code 81 tot 90: Geen of minimale symptomen ( bijvoorbeeld lichte examenvrees ), goed functioneren op alle terreinen, belangstellend en betrokken bij een grote reeks activiteiten, effectieve sociale vaardigheden, in het algemeen tevreden met het bestaan, niet meer dan alledaagse problemen of zorgen ( bv slechts af en toe ruzie met gezins- of familieleden ). Code 71 tot 80: Indien symptomen aanwezig, dan zijn dit voorbijgaande en te verwachten reacties op psychosociale stressveroorzakende factoren ( bijvoorbeeld concentratieproblemen na een familieruzie); niet meer dan lichte beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school ( bv tijdelijk wat achterraken met de studie ).

DSM IV – AS V Global Assesment of Functioning (GAF) -2 Code 61 tot 70: Enkele lichte symptomen (bv depressieve stemming en slapeloosheid) OF enkele problemen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv af en toe spijbelen of stelen binnen het eigen gezin ), Maar in het algemeen vrij redelijk functioneren, Heeft enkele betekenisvolle persoonlijke contacten. Code 51 tot 60: Matige symptomen (bv vlak affect en wijdlopige spraak, af en toe paniekaanvallen) Of matige problemen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv weinig vrienden, conflicten met leeftijdgenoten of collega’s ).

DSM IV – AS V Global Assesment of Functioning (GAF) -3 Code 41 tot 50: Ernstige symptomen (bv suïcidegedachten, ernstige dwangmatige rituelen, frequent winkeldiefstallen) OF elke ernstige beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (bv geen vrienden, niet in staat een baan te houden ). Code 31 tot 40: Enige beperkingen in de “reality testing” of de communicatie (bv de spraak is bij tijden onlogisch, vaag of niet ter zake ) OF belangrijke beperkingen op verschillende terreinen zoals werk, school, gezins- of familierelaties, oordeelsvorming, denken of stemming (bv depressieve man gaat vrienden uit de weg, verwaarloost gezin, en is niet in staat om te werken; kind slaat vaak kleinere kinderen in elkaar, is thuis opstandig en mislukt op school ). Code 21 tot 30: Het gedrag wordt in ernstige mate beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen in communicatie of oordeel (bv soms incoherent, grove ongepaste handelingen, preoccupatie met suïcidegedachten ) OF onvermogen om te functioneren op bijna alle terreinen (bv blijft de hele dag in bed; geen werk, huis of vrienden ).

DSM IV – AS V Global Assesment of Functioning (GAF) -4 Code 11-20: Enig gevaar voor zichzelf of anderen (bv suïcidepogingen zonder de duidelijke verwachting dood te zullen gaan, terugkerende gewelddadigheid, manische opwinding ) OF af en toe ernstige verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne (bv feces smeren ) OF grove beperkingen in de communicatie (bv in hoge mate incoherent of mutistisch ) Code 1-10 Voortdurend ernstig gevaar voor zichzelf of anderen (bv terugkerende gewelddadigheid) Of voortdurend niet in staat tot een minimale persoonlijke hygiëne Of ernstige suïcidepoging met de duidelijke verwachting dood te zullen gaan Code 0: Onvoldoende informatie

Psychiatrisch Onderzoek Vaststellen van een psychiatrische diagnose. Op basis van Etiologie (oorzaak) Pathogenese (ontstaan) Symptomatologie beloop De diagnose bestaat uit een diagnostische classificatie en uit een beschrijvende conclusie (structuurdiagnose) op grond van alle verzamelde gegevens. Monocausaliteit en specificiteit worden in de psychiatrie als achterhaald gezien. Wel: bio-psycho-sociaal model. Bron: richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen

Psychiatrisch Onderzoek- Methode Analyse beschikbare gegevens Gericht en methodisch uitvragen patiënt: klachten en biografie Eventueel aanvullend onderzoek: lichamelijk onderzoek, lab-onderzoek, beeldvormend onderzoek, (neuro)psychologisch onderzoek, hetero-anamnese Bron: richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen

Rapportages: NVMSR Nederlandse Vereniging van Medisch Specialistische Rapporteurs Richtlijn met Checklist DESKUNDIGHEID ZORGVULDIGHEID INTERSUBJECTIEVE TOETSBAARHEID RELEVANTIE CONSISTENTIE Vloeien de antwoorden op de vraagstelling logisch voort uit de conclusie? Vloeit de conclusie logisch voort uit de beschouwing? Vloeit de beschouwing logisch voort uit de vermelde feiten en constateringen? Zijn de feiten waaraan wordt gerefereerd traceerbaar? BEGRIJPELIJKHEID ONDERZOEKSMETHODE ONBEVOOROORDEELDHEID Bron: richtlijn nvmsr

Rechten keurling Inzagerecht Correctiemogelijkheid Blokkeringsrecht geldt soms Niet bij lopende verbintenissen Arbeidsovereenkomst arbeidsongeschiktheidsverzekering Niet bij sociale wetgeving Wel bijv. bij aanstellingskeuringen.

SPECIFIEKE ASPECTEN BIJ EXPERTISES IN BESTUURSRECHTELIJKE KADER Is er sprake van ziekte of gebrek op datum in geding? Gaarne oordeel over vastgestelde beperkingen (vigerend is FML) Geen oordeel over specifieke functies Toetsing of er aannemelijke medische gronden zijn voor genoemde of mogelijke beperkingen Zit niet in psychiatrie opleiding (FML = Functionele Mogelijkheden Lijst)

Vraagstelling UWV  Wat zijn uw bevindingen bij onderzoek op datum in geding? Welke beperkingen had betrokkene op de datum in geding?  Wat is de diagnose volgens de DSM IV tr ?  Indien er sprake is van psychopathologie, welke behandeling is in uw visie geïndiceerd? En waar zou deze plaats kunnen vinden? Komen uit uw onderzoek andere punten naar voren die relevant zijn voor verdere scholing of arbeid? Hoe ziet u de prognose?

Vraagstelling IND (immigratie en naturalisatiedienst) Heeft betrokkene een of meerdere psychiatrische klachten? Zo ja, wat is de aard van de klachten en welke diagnose(s) stelt u? Welke medisch-psychiatrische behandeling krijgt zij momenteel? Krijgt zij momenteel medicatie voorgeschreven? Zo ja welke medicatie? Is er volgens u een medisch-psychiatrische behandeling aangewezen en zo ja welke? Wat zijn naar u mening de te verwachten medische gevolgen indien deze eventuele medische behandeling niet zou plaatsvinden? Kunt u hierbij ook een termijn aangeven? Kunt u een inschatting geven van het eventueel momenteel aanwezige suïcidaliteit/suïcidegevaar? Bij aanwezige suïcidaliteit: Is er sprake van een reële doodwens als onderdeel van het psychiatrisch ziektebeeld of heeft de suïcidaliteit een andere aanleiding? Zo ja welke aanleiding? Verder bij aanwezige suïcidaliteit: hoe kan dit medisch gezien zo goed mogelijk medisch worden begeleid in het geval van een reis/terugkeer naar het land van herkomst?

Vraagstelling Letselschade (civiel recht) Situatie met ongeval vs Situatie zonder ongeval

Vraagstelling Letselschade (civiel recht) Situatie met ongeval (1) Anamnese Medische gegevens Medisch onderzoek Consistentie Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals de uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek? Voor zover u de vorige vraag ontkennend beantwoordt, wilt u dan aangeven wat de reactie was van de onderzochte op de door u geconstateerde inconsistenties en welke conclusies u daaruit trekt? Diagnose

Vraagstelling Letselschade (civiel recht) Situatie met ongeval (2) Invaliditeit Welke huidige mate van functieverlies (impairment) kunt u vaststellen op uw vakgebied? Wilt u dit uitdrukken in een percentage volgens de richtlijnen van de American Medical Association (AMA-guide, 6e druk), aangevuld met de richtlijnen van uw eigen beroepsvereniging? Beperkingen Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij de onderzochte in zijn huidige toestand, ongeacht of de beperkingen voortvloeien uit het ongeval? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven (in het bijgesloten beperkingen formulier) en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige? Medische eindsituatie: Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebied geconstateerde letsel? Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u? Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht? Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 1g) en voor beperkingen (als bedoeld in vraag 1h)?

Vraagstelling Letselschade (civiel recht) De situatie zonder ongeval (1) Bestonden voor het ongeval bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft. Zo ja, kunt u dan aangeven welke beperkingen voor het ongeval uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien en thans nog steeds uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien? Zijn er daarnaast op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan als het ongeval de onderzochte niet was overkomen? Zo ja (dus zonder ongeval ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?

Vraagstelling Letselschade (civiel recht) De situatie zonder ongeval (2) Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid? Verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van de op uw vakgebied geconstateerde niet ongevalgerelateerde klachten en afwijkingen? Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u? Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht? Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 2e)?

(on) toerekeningsvatbaarheid Juridisch begrip of iemand op het moment van ’daad’ zelfstandig wil kon bepalen. Volledige ontoerekeningsvatbaarheid is een schulduitsluitingsgrond. Maar: de samenleving wil herhaling voorkomen. Daarom: TBS Van belang: stoornis? Causaal verband met ‘daad’? Forensisch psychiater: Stoornis? Diagnose? Moment van misdrijf? Vrije wil? Verband tussen het misdrijf en de stoornis of gebrekkige geestelijke ontwikkeling? Zijn er eventuele andere risicofactoren? Kan het misdrijf daaruit verklaard worden? Op welke manier, in welke mate en hoe toerekeningsvatbaar is de verdachte dan? Als de stoornis blijft bestaan hoe groot is dan de kans op herhaling? Hoe kan herhaling worden voorkomen of beperkt?

Discussiepunten OTV Subjectiviteit van beoordelingen monocausaliteit is achterhaald (zie dia 8) Link van diagnose naar individuele handeling psychiatrisch niet te duiden Zie bijv. artikel ‘sterk verminderd meetbaar’ 9 juni 2012, NRC

PTSS criteria (1) A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarin beide volgende gevallen zich hebben voorgedaan: De persoon is met een gebeurtenis geconfronteerd die doodsbedreigend is, waarin een ernstig letsel zou kunnen optreden of die de lichamelijke integriteit van de persoon of anderen in gevaar brengt. De reactie van de persoon is intense angst, hulpeloosheid of afschuw. N.B.: Bij kinderen kan dit zich uiten door wanordelijk of geagiteerd gedrag. B. De persoon herbeleeft het trauma voortdurend op minstens één van de volgende manieren: Herhaalde en ingrijpende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, waaronder beelden, gedachten of waarnemingen. N.B.: Jonge kinderen kunnen herhaaldelijk spelletjes doen waarin aspecten van het trauma worden nagespeeld. Herhaalde verontrustende dromen over de gebeurtenis. N.B.: Kinderen kunnen angstdromen hebben zonder herkenbare inhoud. Gedrag of gevoelens alsof de traumatische gebeurtenis zich herhaalt (inclusief het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve flashbacks, met inbegrip van flashbacks die optreden als de persoon wakker of geïntoxiceerd is). N.B.: Bij jonge kinderen kan het heropvoeren van het trauma optreden. Intense psychologische spanning bij blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken. Fysiologische reacties op blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken.

PTSS criteria (2) C. Aanhoudend vermijding van prikkels die aan het trauma doen denken of afstomping van het reactief vermogen (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit drie of meer van de volgende criteria: Pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken die aan het trauma doen denken. Pogingen tot het vermijden van activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen aan het trauma oproepen. Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren. Duidelijk verminderde interesse of deelname aan belangrijke activiteiten. Gevoel van onthechting of vervreemding van anderen. Beperkt bereik van affectie (bv. niet in staat zijn gevoelens van liefde te hebben). Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bv. geen verwachting van carrière, huwelijk, kinderen of een normale levensduur). D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit twee of meer van de volgende criteria: Moeite met inslapen of doorslapen. Irritatie of woede-uitbarstingen. Concentratieproblemen. Extreme waakzaamheid. Ernstige schrikreacties. E. De duur van de stoornis (symptomen in criterium B, C en D) is meer dan een maand. F. De stoornis veroorzaakt ernstig lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen.

Discussiepunten PTSS Prevalentie (hoe vaak komt ‘t voor ?) bij veteranen na uitzending 3-5% Algehele populatie 2-3% (US) Diagnostische uitdagingen Causaliteit (wat is de oorzaak?) Feitelijke gebeurtenissen vs beleving patiënt Psychiatrisch onderzoek is geen waarheidsvinding, feiten moeten tevoren bekend zijn Inflatie van trauma, eenmalig/complex trauma Malingering: aggravatie en simulatie aandikken of veinzen van klachten Belangen Bij letselschade en uitkeringen in sommige onderzoek 20-30% (Giesbrecht, de Ruiter, Jelicic) Moeilijk vast te stellen Comorbiditeit (meerdere aandoeningen) 75% -> wat is wat?