Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven

“Opportunistische” infecties Sommige veel frequenter zo immuundef.: zona, orale Candida, bact. pneumonie Andere alleen zo immuundef.: Pneumocystis, diss.MAC, cereb. toxo Naast infecties ook tumoren: Kaposi’s sarcoma, B-cel non-Hodgkin’s lymfoma

Opportunistische infecties Viraal: VZV, HSV, CMV, PML, (EBV-NHL, HHV8-KS)... Bacterieel: Mycobacterium (MTB, MAC), Salmonella, Bartonella... Fungi: Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Candida, Aspergillus, Histoplasma, Penicillium... Protozoa: Toxoplasma, Cryptosporidium, Isospora, Leishmania...

Preventie: primaire profylaxe Pneumocystis Toxoplasma Tuberculose Cryptococcose Mycobacterium avium complex (MAC) Breedspectrum? ART...

Wat heeft patient: basisvragen Welk klinisch beeld? Huidig CD4 cel aantal? Van waar komt hij? Krijgt hij profylaxe? Werd ART opgestart, en wanneer?

Welk klinisch beeld? Denk in syndromen: Longaantasting (PCP, TB, bact,…) Hersenaantasting (toxo, crypto, PML,…) Abdominale symptomen (Mycobact, NHL,…) Huidafwijkingen (KS, VZV, Penicill., BA…) Klieren/milt/lever: RES: (Mycobact, NHL…) ...

Huidig CD4 cel aantal? Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt

Ziekte over 3j ifv CD4 en VL

Huidig CD4 cel aantal? Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt Voor vele OI soort cut-off: Geen: NHL, KS, TBC, zona <200: PCP, orale candida, hairy leukoplakie <100: toxo, oesof.candida, crypto, PML <50: MAC, CMV, PBL

Rates of AIDS events stratified by CD4 cell count at the start of 2 periods after initiating highly active antiretroviral therapy (HAART) The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165:416-423. Copyright restrictions may apply.

Van waar komt de patient? Westen versus Afrika/Azie A: TB, nog eens TB, dan de rest Thailand: penicilliose US versus Europa: US: meer MAC, ook histoplasmose, coccidioidomycose Zuid-Europa vs onze streken Z: meer TB, leishmaniase

Krijgt hij profylaxe? PCP profylaxe zo CD4 < 200 (<14%): Zo cotrimoxazole langer en goed genomen: PCP (en toxo) bijna onbestaande Geldt minder voor pentamidine aerosol

Werd ART opgestart, en wanneer? Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4

AIDS incidence (the blue bars), mortality (in red), and AIDS prevalence (in pink) are represented on this graph: The prevalence curve may be divided in three parts according to inflexion points: - the first part –up to 1991- is mostly driven by the increasing incidence of aids cases, - the second part – from 1992 until 1995 - is a leveling - where the mortality nearly reached the AIDS incidence, - and the third part –after 1996-, -with an increasing slope-, mostly driven by the impact of highly active antiretroviral treatments on AIDS mortality. The evolution of the AIDS prevalence has obvious implications for medical care organisation and surveillance of resistance. Decreasing mortality has also implications for prevention: the lower infectivity related to decreased viral load induced by treatments may be counterbalanced by a prolonged survival if more protective behaviours are not promoted. (1 min) (413 lost follow up during the whole period)

Incidences of 15 AIDS-defining events in 5 time periods after initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART) The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165:416-423. Copyright restrictions may apply.

Werd ART opgestart, en wanneer? Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4 Maar eerste weken-maanden: IRIS

IRIS Immuunreconstitutiesyndroom Weken, zelden maanden na opstarten ART Vaak al voor belangrijke recuperatie CD4 Hoe lager CD4, hoe meer Kan waarschijnlijk bij alle OI

IRIS Ziek blijven Ziek worden Opnieuw ziek worden Diff diagnose: OI reageert niet Nieuwe OI IRIS Nevenwerking geneesmiddelen

Capita selecta OI Pneumocystis jiroveci pneumonie Mycobacteriële infecties Cryptococcose Mucosale candidiase Cerebrale toxoplasmose Cytomegalovirus infectie Non-hodgkin’s lymfoma Kaposi’s sarcoma NB: hepatitis B en C

Pneumocystis jiroveci pneumonie Fungus, vroeger P. carinii, “PCP” Acute infectie of reactivatie Bijna altijd longaantasting, subacuut beeld: Droge hoest Koorts dyspnee CD4 < 200, soms iets hoger en hoe lager hoe frequenter

Pneumocystis jiroveci pneumonie Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie RX extreem variabel

Pneumocystis jiroveci pneumonie Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie RX extreem variabel Diagnose: Kliniek, RX Uitsluiten andere bronchoalveolaire lavage (zilverkleuring, IF, PCR)

Pneumocystis jiroveci pneumonie Behandeling: cotrimoxazole 3 weken, vaak initieel met corticoiden ART starten na volledige behandeling Immuunreconstitutie niet zeldzaam Secundaire profylaxe tot CD4 > 200 >3m Primaire profylaxe zo CD4 < 200

Mycobacteriële infectie Tuberculose meest frequent, besmettelijk en snelst dodend: prioriteit Mycobacterium avium complex Hele horde andere, zeldzaam

Tuberculose Mycobacterium tuberculosis, kan ook gezonden besmetten Ziekte primair of reactivatie Klassiek longaantasting, bij AIDS frequent gedissemineerd: zeer variabele beelden, maar vaak met longaantasting Alle CD4 waarden, meer en atypischer zo lager

Tuberculose Denk aan epidemiologie: frequenter in Afrika en Azië Intradermo pos of neg: helpt niet veel Labo aspecifiek inflammatoir, vaak ook leverfunctiestoornissen (cholestase) Imaging: RX, CT Diagnose: specifieke kleuringen op sputum, BAL of “diep” materiaal, specifieke kweek, gevoeligheidsbepaling

Tuberculose

Tuberculose: behandeling Als bij niet-hiv patient 3-ledig 4-ledig zo allochtoon 6(-9) maanden, eerste 2 intensief IRIS frequent probleem: wachten met ART >2-4 weken zo <50 >2 maanden zo >200

Tuberculose: behandeling Nevenwerkingen zeer frequent en problematisch: vooral lever, koorts, rash Geneesmiddeleninteracties en overlappende toxiciteit vermijden Gebruik PI problematisch Meestal 2 NRTI plus efavirenz D4t, ddI, ddC: cave neurotoxiciteit Abacavir: cave dd HSS

Tuberculose: preventie Blootstelling mijden… Primaire profylaxe (“behandeling van latente TB”) Intradermo pos en geen actieve TB Contacten actieve, zelf geen actieve TB Isoniazide 9 maanden Geen secundaire profylaxe

Mycobacterium avium complex Kiem uit omgeving: niet overdraagbaar Variabel, niet-acuut beeld van infectie van het RES: vaak zeer vaag Koorts Hepatosplenomegalie, cholestase, anemie Klieren, darmaantasting Weinig longaantasting CD4 < 50: gevorderde immuundeficiëntie

Mycobacterium avium complex Imaging aspecifiek Kleuring/kweek aspiraat, bloed, beenmerg, biopsie... in functie van beeld Behandeling: clarythromycine plus ethambutol minstens 6 maanden én 3 maanden CD4 >100 IRIS zéér frequent probleem

Mycobacterium avium complex Primaire profylaxe werd aanbevolen zo CD4 <50, syst in US, minder in EU Nu geen prioriteit: start ART

Cryptococcose Uit omgeving: niet overdraagbaar Meestal subacute hersenvliesontsteking; Hoofdpijn, tekens van overdruk Meestal weinig tekens van meningitis Meestal koorts CD4 < 100; meer in Afrika CT meestal geen massa, LP met drukmeting Bloedkweek en antigeentest CSV lymfo (maar weinig), kleuring, kweek en antigeentest

Cryptococcose Amfotericine B plus flucytosine 2 weken, daarna fluconazole HD tot 8 weken Herhaalde LP zo intracran. overdruk HAART na eerste weken IRIS niet zeldzaam Sec profylaxe fluconazole tot 6 m > 100(200) Prim. preventie fluco? liever ART

Mucosale candidiase Normale commensaal Orale, oesofageale, vaginale, peniele... Diagnose: op zicht (evtl oesofagoscopie)

Mucosale candidiase Behandeling: fluconazole Vaak indicatie opstarten HAART, zeker zo recidiverend Sec profylaxe meestal niet nodig

Cerebrale toxoplasmose Reactivatie: toxo IgG pos = at risk Beeld van RIP in hersenen Focale uitval Epilepsie Hoofdpijn, koorts CD4 < 100(200)

Cerebrale toxoplasmose Imaging: CT, MRI Multipele ring-contrastcapterende letsels, oedeem

Cerebrale toxoplasmose DD vooral lymfoma, bij twijfel LP met PCR of zelfs biopsie Meestal “empirische” therapie: pyrimethamine + sulfadiazine + folinezuur ged 6 weken ART te starten aansluitend, soms IRIS Daarna sec profylaxe, idem (of cotrim) tot > 6 m > 200

Cytomegalovirus Reactivatie, meest IgG positief Extreem variabele beelden: retina, colon, long, koortssyndroom, neurologisch... CD4 < 50, zelden eerste event: zeer zeldzaam geworden sinds ART Levensbedreigende beelden bij extreem zieke patienten

Cytomegalovirus Diagnose moeilijk: Biopsie, fundoscopie Stijgende CMV DNA PCR bij compatiebel beeld Behandeling: ganciclovir, foscarnet, cidofovir ART vrij dringend zo haalbaar IRIS niet zeldzaam

Non Hodgkin’s lymfoma B-cel maligniteit, meestal EBV gerelateerd Beeld van “ruimte innemend proces”, in klieren, maar vaak daarbuiten Kan bij hogere CD4 cellen Diagnose: biopsie

Non Hodgkin’s lymfoma Chemotherapie ART opstarten zo snel mogelijk, altijd PCP profylaxe Cave overlappende toxiciteit met chemo

Kaposi’s sarcoma KSHV of HHV8 geassocieerd Meestal zichtbare letsels op huid en slijmvlies, soms oedeem, soms visceraal Alle CD4, vaker zo laag

Kaposi’s sarcoma Diagnose biopsie, maar vaak op zicht duidelijk Zo viscerale aantasting of zeer uitgebreid chemotherapie (na biopsie) Zo enkele letsels, niet bedreigend: enkel start ART Soms IRIS, gevolgd door afvlakken letsels

Hepatitis B en C Geen “klassieke” opportunistische inf. Overdracht: SOA en bloedcontact Chroniciteit: verwikkelingen Cirrhose Hepatocellulair carcinoma Belangrijke oorzaak van mortaliteit geworden sedert ART

Hepatitis B en C Behandelbaar: B: nucleosiden (3TC, TDF, entecavir, adefovir) C: peg-interferon plus ribavirine Steeds screenen naar hepatitis co-infectie Vaccinatie voor B (en A), niet mogelijk voor C

Online beschikbare bronnen http://hivinsite.ucsf.edu en Knowledge Base http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines of .pdf in MMWR 17 dec 2004