Pijnbehandeling in het IJsselland ziekenhuis J.A.H. Hendriks, M.M.F. Hoeven, J. Bergsma, M van Doorn IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel tel. (010) 258 5000 www.ysl.nl

Casus Vrouw, 25 jaar Samenwonend, dochter 1 jaar Multiple klachten Recent verwijzing psycholoog Kinderwens 4-4-2017 2

SCEGS Somatiek Cognities Emoties Gedrag Sociaal 4-4-2017 3

Somatiek Chronische nek- en lage rugklachten FT, MT en Mensendieck Whiplash associated disorder Aanvullend onderzoek: geen afwijkingen 4-4-2017 4

Cognities/emoties Bang voor fysieke belasting zwangerschap en bevalling. Kan mijn lichaam dat aan? Pijnstilling tijdens zwangerschap? 4-4-2017 5

Gedrag Sport niet Fietsen/traplopen Gebruikt regelmatig paracetamol/NSAID’s Meldt zich regelmatig ziek 4-4-2017 6

Sociaal Weinig steun in huishouden Relatie goed, soms weinig begrip Steun en begrip bij vriendinnen 4-4-2017 7

Hulpvraag Retour specialist? Kan ik zwangerschap aan? Andere therapie? Pijnstilling tijdens zwangerschap? 4-4-2017 8

Lichamelijk onderzoek WK: SI gewrichten pijnlijk, verder gda Geen neurologische afwijkingen 4-4-2017 9

Revalidatie of pijnpoli? 4-4-2017 10

Pijnbehandeling in het IJsselland ziekenhuis J.A.H. Hendriks, M.M.F. Hoeven, J. Bergsma, M van Doorn IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel tel. (010) 258 5000 www.ysl.nl

Multidisciplinair pijnbehandelteam Carola van Dijk, revalidatie arts Mary van der Meer, pijnverpleegkundige Anky Hendriks, revalidatie arts Eleonora Asselé, nurse practitioner pijn Annemarie Wijnhoud, neuroloog Christine Pluymakers, anesthesioloog-pijnspecialist Aart Oosterhuis, klinisch psycholoog Mirjam van Doorn, anesthesioloog-pijnspecialist Frans-Wouter van Alphen, anesthesioloog-pijnspecialist Jelmer Bergsma, anesthesioloog-pijnspecialist 4-4-2017

Anesthesiologische pijnbestrijding Medicatie en medicatiebegeleiding TENS spreekuur Invasieve pijnbestrijding Iontoforese Qutenza Multidisciplinair overleg 4-4-2017 13

TENS Activatie β en δ receptoren (poort theorie) Beïnvloeding neurotransmitters Vrijzetten endorfines Weinig bewijs Nauwelijks complicaties Patiënt actief betrokken in behandeling 4-4-2017 14

Invasieve pijnbestrijding Facetblokkade -> arthrose LWK/CWK Wortelblokkade -> radiculaire pijn Epidurale injectie -> wervelkanaalstenose Perifere zenuwblokkade -> meralgia paresthetica Maligne pijn -> coeliacusblok Diagnostisch/medicamenteus Radiofrequent Gepulseerd radiofrequent 4-4-2017 15

Iontoforese Lokale behandeling met dexamethason of ketamine Bij Neuropathische pijn Littekenpijn Gewrichtspijn Chronisch Regionaal Pijn Syndroom 4-4-2017 16

Capsaïcine pleister (Qutenza®) Desensibilisatie van de pijnreceptor. Bij Diabetische polyneuropathie HIV gerelateerde neuropathie Post-herpetische neuralgie 4-4-2017 17

Zwangerschap Paracetamol: OK NSAID’S: alleen op strikte indicatie in 1 en 2e trimester Opioïden: nee TENS: ?, ontraden Ionto: ?, ontraden Invasief: röntgenbelasting 4-4-2017 18

Whiplash associated disorder CBO richtlijn WAD I en II Informatie en geruststelling Pijnstilling Activeren RF cervicale facetgewrichten (denervatie m.b.v. thermolaesie) 4-4-2017 19

Cervicale facetgewrichten 4-4-2017 20

Sacro-iliacale gewrichtspijn Multidisciplinaire behandeling Conservatief (correctie oorzaak) Medicatie Manuele therapie Cognitieve gedragsmatige therapie Oefentherapie Revalidatiebehandelingen Interventionele pijnbestrijding - Diagnostische blokkades - RF thermolaesie 4-4-2017 21

Sacro-iliacale gewrichtspijn 4-4-2017 22

Pijnteam IJsselland Ziekenhuis IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel tel. (010) 258 5000 www.ysl.nl Pijnteam IJsselland Ziekenhuis

Waar moet de patiënte uit deze casus heen? Wisselwerking tussen brein en lichaam Centrale sensitisatie ( NTVG 2004 ) Educatieprogramma over pijn 4-4-2017 Voettekst 24

Waar moet deze patiënte heen? Wat heeft ze ? * Laat whiplash syndroom ? * Chronisch pijnsyndroom ? 4-4-2017 Voettekst 25

Laat whiplash syndroom Volgens de flowchart in de CBO richtlijn whiplash 2008: Naar de revalidatiearts voor activerende behandeling en reïntegratie 4-4-2017 Voettekst 26

Klachtenregen spannings-hoofdpijn fibromyalgie IBS whiplash CVS RSI bekkenbodemsyndroom

Lumpers en splitters Lumpers: het is allemaal 1 pot nat, want: * De syndromen overlappen: FM ¾ heeft ook buikpijn IBS ¾ heeft ook gewrichtspijnen * Er is een (gemeenschappelijke ) psychopathologie angststoornissen *Stress of trauma speelt vaak een rol stress -> angst/depressie -> klachten

Er is niets gevonden. De dokter Stelt de patiënt zich aan? Wil af van de patiënt waar hij niets mee kan. Wordt radeloos De patiënt Heeft de dokter zijn werk wel goed gedaan? Wil een verklaring. Raakt teleurgesteld 4-4-2017 Voettekst 29

Hoe leggen we het de patiënt uit Centrale sensitisatie patiënteneducatie

31

32

Centrale sensitisatie/ ontregeling * Ontregelingen treden niet zomaar op : - er zijn predisponerende en uitlokkende factoren * Ontregelingen duren niet zomaar langer dan normaal -er zijn onderhoudende factoren Vooral de onderhoudende factoren hebben een relatie met prognose. Een van de hypotheses van Van Doornen is dat verschillen in stress-bestendigheid samenhangen met het vermogen van het lichaam om snel te herstellen. Het idee daarbij is dat niet zozeer de stress zelf maar een gebrek aan herstelvermogen de schade veroorzaakt, omdat daardoor het cortisolniveau te lang hoog blijft. 4-4-2017 Voettekst 33 33

Wisselwerking tussen brein en lichaam Emoties worden in de psyche beleefd maar hebben een sterke uitwerking op ons lichamelijk functioneren Lichamelijke processen veroorzaken gevoelens en emoties. Psycho-neuro-immunologie Veel klachten die voorheen gezien werden als vaag en psychisch , zoals vermoeidheid, spierpijnen en concentratiestoornissen kunnen nu begrepen worden omdat de neurobiologische processen die er aan ten grondslag liggen steeds duidelijker worden. 4-4-2017 Voettekst 34 34

Het brein Het vegetatieve brein. Het emotionele brein. hersenstam Het emotionele brein. Het limbisch systeem Het bewuste brein. ( I.Q.) De neocortex en m.n. prefrontrale cortex werkt onbewust, stuurt biologische en automatische reflexen aan Het limbisch systeem heeft een eigen geheugen dat los lijkt te staan van ons bewuste geheugen. Het werkt via directe lichamelijke ervaringen en reacties. Bewuste brein linker hemisfeer: rationaliserende en analyserende vermogens en verbale intelligentie rechter hemisfeer: intuÏtieve, creatieve, kunstzinnige en nonverbale expressie en vaardigheden. werkt trager. Vegetatieve en emotionele brein werken autonoom, ook in slaap. Als de stressreacties die door het emotionele brein worden aangestuurd uit evenwicht raken ( traumatische ervaring of chronische overbelasting ) geeft het emotionele brein steeds alarmsignalen af terwijl dat eigenlijk niet nodig is. Als we ons voortdurend richten op onze rationele kanten , lopen we grote kans alarmsignalen te missen en uiteindelijk burn out te geraken. Emotionele I.Q is meer bepalend voor succes dan het I.Q., 4-4-2017 Voettekst 35 35

communicatiemiddelen Neurotransmitters Cytokines Hormonen Hormonen: communicatie tussen zenuwstelsel en stofwisseling Neurotransmitters : serotonine ( stemming, angstregulatie en chronische pijn ) dopamine ( psychisch evenwicht ) adrenaline ( sympathicus, activeert ) acetylcholine ( parasympathicus ) ondersteunt de toestand van ontspanning en rust Cytokines: geproduceerd in hersenen en cellen van het immuuunsysteem. IL-2 verdedigd tegen infecties IL-6 bevorderen van ontstekingsreacties 4-4-2017 Voettekst 36 36

neurotransmitters serotonine ( stemming, angstregulatie en chronische pijn ) dopamine ( psychisch evenwicht ) adrenaline ( sympathicus, activeert ) acetylcholine ( parasympathicus , ondersteunt de toestand van ontspanning en rust 4-4-2017 Voettekst 37

cytokines geproduceerd in hersenen( gliacellen ) en cellen van het immuuunsysteem. IL-2 verdedigd tegen infecties IL-6 bevorderen van ontstekingsreacties “ziekmakers” 4-4-2017 Voettekst 38

De LHHB-as / cortisol Limbisch systeem Hypothalamus Hypofyse Bijnierschors Deze as wordt in werking gezet als het emotionele brein onbewust de inschatting maakt dat een situatie dreigend of gevaarlijk is. 4-4-2017 Voettekst 39 39

Het limbisch systeem de amygdala , de hippocampus, de ACC Voor de stressregulatie zijn 3 structuren belangrijk: de amygdala , de hippocampus, de ACC Spelen beide een rol bij het herkennen van acuut gevaar. Zorgen ervoor dat we op de automatische piloot reflexmatig reageren, zonder nadenken. De amygdala bewaren herinneringen aan onprettige gebeurtenissen en slaan alarm ( via de snelle onbewuste weg) In situaties die op het oorspronkelijke trauma lijken. Pas in tweede instantie wordt de dreiging van gevaar doorgegeven aan de cortex en kunnen we er bewust over nadenken. De hippocampus bewaart de herinnering aan de context waarin iets plaats vond. Hierdoor Kunnen via een associatieve weg onbewust signalen voor gevaar worden afgegeven voor iets wat in het bewustzijn Onschuldig of nietszeggend is. ( sleutel in het slot ) 4-4-2017 Voettekst 40 40

stressregulatie Limbisch systeem Hypothalamus CRH Hypofyse ACTH Bijnierschors De buitenste laag (zona glomerulosa) produceert mineralocorticoïden die invloed hebben op de mineraalhuishouding. De mineralocorticoïden bestaan voor 95% uit aldosteron; aldosteron reguleert op indirecte wijze de bloeddruk door de nieren aan te zetten tot het vasthouden van water door middel van de balans tussen natrium en kalium. De middelste laag (zona fasciculata) produceert de glucocorticoïden die invloed hebben op de glucosehuishouding. Glucocorticoïden bestaan voor 95% uit cortisol; cortisol bevordert o.a. de gluconeogenese. De binnenste laag (zona reticularis) produceert zowel androgenen (mannelijkegeslachtshormonen) als oestrogenen (vrouwelijke geslachtshormonen). Maar de productie van deze hormonen valt in het niet bij die van de gonaden, en heeft dus maar weinig invloed op het tot uiting komen van primaire en secundaire geslachtskenmerken. Het bijniermerg produceert twee hormonen: adrenaline en noradrenaline. Het bijniermerg wordt alleen geïnnerveerd door het (ortho)sympathische deel van het autonome zenuwstelsel, niet door het parasympathische deel. CRH: Corticotropine releasing hormone ACTH:Adrenocorticotropic hormone  Catecholaminen A en NA: zowel hormoon als transmitter. bij psychische belasting > A ( HF>, RR>, bloedsuiker > ) bij fysieke belasting > NA ( RR>, vasoconstrictie, transp > ) CRH: zowel hormoon ( in lichaam) als transmitter ( in hersenschors en limbisch systeem ) bij spanning of gevaar. In hypothalamus. remt bewuste processen, stimuleert sympathicus en hypofyse ( > ACTH ) Cortisol: activeert in eerste immuniteit, conc. en geheugen >, gevoeligheid voor pijn < op langere duur , wordet door >cortisol , de normale afweerreactie minder en ontstaat er een verhoogde productie van ontstekingsbevorderende prostaglandines en cytokines ( IL-6). Dit versterkt de vermoeidheid en griepachtige symptomen.. Cytokines activeren de stressreacties via de LHHB-as Als Cortisol door chronische stress langdurig te hoog is, beschadigt dit het limbisch systeem dat belangrijk is bij Het reguleren van de slaap, de vitaliteit, ons emotionele leven en sexuele functies. Door deze beschadiging van hersencellen ontstaat een lagere cortisolspiegel en wordt de werking van neurotransmitters ( zoals serotonine, dopamine en Ach. ) De hersencellen nemen minder glucose op -> conc. < , geheugen< , overzicht<. Werking van schildklier wordt geremd. Bijnieren Cortisol/adrenaline 4-4-2017 Voettekst 41 41

Werking van stresshormonen

Cortisol bij matige stress Bloedglucose > Energie> Immuniteit> pijndemping 4-4-2017 Voettekst 43

Bij langdurig te hoge cortisolwaarden Cortisolbalans stort in Lage cortisol waarden Passiviteit, depressie, vermoeidheid en verstoorde immuniteit Centrale sensitisatie ( ontregeling ) 4-4-2017 Voettekst 44

Een beetje stress : je presteert goed Acute stress : je ‘vergeet’ de pijn Langdurige stress : je bent extra gevoelig voor pijn

Centrale sensitisatie Mensen met weinig pijn Mensen met veel pijn

4-4-2017 Voettekst 47

Een werkmodel voor SOLK Uitlokkend moment genen Vroege omgeving Stressgevoeligheid neuroticisme Uitlokkend moment: stress, pijn, infectie Centrale sensitisatie Stressful live-events en trauma

Beoordelen van een situatie Is individueel bepaald Geschiedt zowel bewust als onbewust De persoonlijke inschatting van de situatie bepaalt de kwaliteit van de hormonale reactie . De soort en de hoeveelheid vrijgekomen hormonen bepalen weer de kwaliteit en sterkte van de bijbehorende gevoelens Positieve self-efficacy: “ik kan dit”, meer A en NA en activatie sympathicus, positieve stress Negatieve self-efficacy: cortisol> , meer passieve oplossing ( hondje dat op zijn rug gaat liggen) Bijbehorende gevoel is machteloosheid ( negatieve stress) In deze gevallen reageert het lichaam op een door de persoon gemaakte inschatting van een taak. De hormonen op hun beurt beïnvloeden de inschatting. Geef je iemand een injectie met adrenaline en een taak, Dan is de self-efficacy >, dan wanneer je iemand een injectie met cortisol geeft. 4-4-2017 Voettekst 49 49

Regulatie via de hogere menselijke hersenfucties Onze eigen gedachten zijn vaak een belangrijke bron van stress Negatieve gedachten( anderen hebben het slecht met ons voor, laaf zelfbeeld, faalangst, onschuldige signalen ( spin of pijn ) uit de buitenwereld of uit ons lichaam interpreteren als gevaarlijk, dan veroorzaken we een interne dreiging die in het limbisch systeem wordt waargenomen als reëel gevaar. Blijft dit continu het geval en zijn er te weinig momenten van echte ontspanning dan ontstaat een centrale sensitisatie. 4-4-2017 Voettekst 50 50

pijngedrag pijnbeleving pijngewaarwording Pijnprikkel

pijngedrag pijnbeleving pijngewaarwording Pijnprikkel

Pijngedrag: Hoe kun je reageren op pijn? angst voor pijn te weinig doen Pijn negeren teveel doen, overbelasten

Afwisselend te veel en te weinig?

Vrees-, vermijdings- en volhardingsmodel Onderbelasting = niet oké initiërende factor Overbelasting Gedrag: Vermijding Pijnervaring Gedrag: overactiviteit, negeren lich. signalen reële inschatting Emotie: Positief geprikkelde woede Vrees Gedachten: Doemdenken Catastroferen Gedachten: Minimaliseren, ontkennen, doorbijten flexibele afwisseling van normale belasting en ontspanning Balans = oké  

Fase 1,2,3 Fase 1: op zoek naar de oorzaak. “Als de oorzaak gevonden is, kunnen ze mijn pijn weghalen”. “Er moet iets zijn?!” Fase 2: Eerst moet de pijn weg zijn. “Als ze open hartoperaties kunnen doen, moeten ze mij toch ook zeker van de pijn af kunnen helpen“ Fase 3: Verder leven met pijn. revalideren

Het pijnteam van ons ziekenhuis bestaat uit… Anesthesisten van de pijnpoli Neuroloog Revalidatieartsen Nurse practitioner Pijn Manueel therapeut Psycholoog PsyQ, soma en psyche

Doel van het pijnteam Als een huisarts verwijst naar het pijnteam van het IJsselland Ziekenhuis, kan hij/zij er vanuit gaan dat er na beoordeling door het pijnteam een gericht behandeladvies voor patiënt is opgesteld en dat waar nodig de verwijzing naar een vervolgtraject door het pijnteam in gang is gezet, wanneer patiënt hiermee heeft ingestemd. 4-4-2017 Voettekst 58