BIBHEP: Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B en C Hier per workshop namen invullen Tip: Als in de presentatie vragen en stellingen aan bod komen, neemt de voorzitter het van de spreker over. Laat de deelnemers even met elkaar in groepjes discussiëren, en verzamel –liefst op een flipover – de antwoorden en vat samen.

Onderwerpen Wat is er aan het veranderen? Virale hepatitis in uw praktijk Wat is er aan het veranderen? Chronische virale hepatitis Natuurlijk beloop, Omvang identificatie Effecten behandeling Uitdaging huisarts - identificatie - verwijzing In de BIBHEP presentatie komen de volgende onderwerpen aan bod: Eerst hoe vaak chronische hepatitis voorkomt, met name in uw praktijk. Daarna de klinische aspecten over beloop en wat kunnen we met identificatie en behandeling bereiken. Als laatste de belangrijke rol die de huisarts kan spelen bij de identificatie van patiënten en de verwijzing. In Nederland is de sterfte aan chronische virale hepatitis 8x zo hoog als HIV, en is de sterfte naar schatting 80% vermijdbaar

Virale hepatitis in uw praktijk We gaan nu naar uw praktijk: hoe vaak komt hepatitis B of C voor in uw praktijk en zijn al uw patiënten bij u bekend?

Vraag 1: Hoeveel mensen met chronische hepatitis B of C zijn er in uw praktijk ? A. 0 - 5 B. 6 - 10 C. 11 - 20 D. > 20 E. ? Deze vraag is bedoeld om de deelnemers vanuit hun eigen praktijk te laten denken. De vraag betreft dus het aantal patiënten met de diagnose chronische hepatitis B en C in hun eigen praktijk.

prevalentie Hepatitis B + Hepatitis C Oplossing van vraag 1: Hoeveel mensen met chronische hepatitis B en C zijn er in uw praktijk? omvang van de praktijk x prevalentie Hepatitis B + Hepatitis C U kent de omvang van uw praktijk; hier volgt de prevalentie van hepatitis B en C Deze dia probeert de gedachten van de toehoorders te leiden naar een voor iedereen toepasbare oplossing.

Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitis Chronische hepatitis Incidentie* (aantal/jaar) Prevalentie Hepatitis A 127 - Hepatitis B 184 1687 0,3 % Hepatitis C 71 ? 0,3 %** Hepatitis A, hepatitis B en acute hepatitis C zijn meldingsplichtige ziekten; chronische hepatitis C is niet meldingsplichtig. Men spreekt van chronische hepatitis als de besmetting langer dan 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden en de infectie na 6 maanden nog steeds aantoonbaar is. Deze dia illustreert twee zaken: 1. Hepatitis B en C komen in 90% voor als chronische hepatitis; 2. De prevalentie chronische virale hepatitis in Nederland is laag, maar wel 0,3% + 0,3% = 0,6% (6 per duizend). In verschillende regio’s of risicogroepen is de prevalentie veel hoger. * Aangiftegegevens 2011 bron: RIVM ** Pienter 2: 2012 Eur J Publ Health In Noord-Nederland is de prevalentie lager; in grote steden van de randstad hoger dan het landelijk gemiddelde.

Hoe vaak komt hepatitis voor in uw praktijk ? Praktijkomvang Prevalentie chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C 0,2 % * 0,6 % ** 1 % *** 2300 4 14 23 Deze dia vertaalt de landelijke gegevens naar de gemiddelde huisartsenpraktijk van 2300 personen: In een praktijk van ~ 2300 personen zijn gemiddeld 14 patiënten met chronische virale hepatitis, met een geschatte variatie van 4 in praktijken in Noord-Nederland, en 23 in praktijken in grote steden van de randstad. Het aantal patiënten met chronische hepatitis B-C in de huisartsenpraktijk is praktisch altijd groter dan de acute hepatitis: 0-1 geval per jaar Wie zijn deze patiënten met chronische hepatitis B-C? – Meestal zijn er geen specifieke klachten. Het is de patiënt in uw spreekkamer met een verhoogd risico. * noord-nederland; ** gemiddeld; *** grote steden randstad Incidentie acute hepatitis: 0-1 per huisartsenpraktijk / jaar Gemaakt door

Vraag 2: Wie hebben er verhoogd risico op chronische hepatitis B of hepatitis C? Patiënten met chronische hepatitis B of C zijn nauwelijks aan klachten of symptomen te herkennen. Het herkennen van chronische hepatitis B en C loopt meestal via laboratorium testen bij hen met een verhoogd risico op chronische hepatitis B of C. Het hepatitis B-virus wordt in hoog-endemische gebieden vooral overgedragen rond de bevalling van moeder op kind, en in de peuterleeftijd van kind op kind. In laag-endemische gebieden ( NW-Europa, N-Amerika, Australie-NZ) is de overdracht vooral door onveilig seksueel contact, bloed-bloed contact (i.v druggebruik, besmette naald in medische setting) of bloedproducten. Hepatitis C is hoofdzakelijk via bloed-bloed contact of bloedproducten overdraagbaar. Vanaf 1991 wordt er door de bloedbanken in Nederland een uitgebreide controle van bloed en bloedproducten op het hepatitis B en C virus uitgevoerd. Sinds die tijd is de kans om in Nederland met hepatitis B of C besmet te worden bij toediening van bloed of bloedproducten vrijwel niet meer aanwezig.

Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Chronische hepatitis B Prevalentie 1e generatie migranten 3,8 % overige Nederlanders 0,2 % aandeel 1e generatie migranten 65 % Herkennen via 1e generatie migranten lijkt goed toepasbaar. Hoe belangrijk is deze risicogroep? Zeer belangrijk. De prevalentie van chronische hepatitis B in 1e generatie migranten is met 3,8% > 10 x verhoogd ten opzichte van in Nederland geboren personen (prevalentie 0,2%). Tezamen is het aandeel van 1e generatie migranten ongeveer 65% = 2/3 van het totaal. Aangiftegegevens http://www.rivm.nl

Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Chronische hepatitis C Prevalentie 1e generatie migranten 2,2 % overige Nederlanders 0,2 % aandeel 1e generatie migranten 56 % De prevalentie van chronische hepatitis C in 1e generatie migranten is met 2,2% 10 x verhoogd ten opzichte van in Nederland geboren personen (prevalentie 0,2%). Tezamen is het aandeel van 1e generatie migranten met 56% ongeveer de helft van het totaal. Aangiftegegevens / Pienter 2 studie http://www.rivm.nl

Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Overige risicogroepen ALT > 60 IU/L Klinische verdenking: - iv-druggebruik - verblijf buitenland en hepatitis symptomen - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis - bloedtransfusie voor 1992 De tweede belangrijke risicofactor, niet genoemd in de NHG standaard, maar als zodanig geidentificeerd in een groot Engels onderzoek van huisartsenpraktijken is een serum ALT > 60 IU/L. De prevalentie van chronische hepatitis B/C in de risicogroep ALT > 60 IU is 8-10 x verhoogd, ten opzichte van de personen met ALT< 60 IU (Arnold cs, BMC Family Practice 2011, 12:9) De 3e risicofactor is klinische verdenking, gebaseerd op gezond verstand van de arts bij anamnese (druggebruik, familie met hepatitis, risicocontact, veel reizen naar buitenland, etc) . http://www.rivm.nl

Vraag 3: Hoeveel mensen zijn er in uw praktijk, die tot de risicogroep chronische hepatitis B of C behoren? A. 11 - 20 B. 20 - 40 C. 40 - 80 D. > 80 E. ? Patiënten met chronische hepatitis B of C zijn nauwelijks aan klachten of symptomen te herkennen. Het herkennen van chronische hepatitis B en C loopt meestal via laboratorium testen bij hen met een verhoogd risico op chronische hepatitis B of C. Wij kennen nu de risicogroepen: 1e generatie migranten, leverenzym ALT > 60 IU, en klinische verdenking. Hoeveel mensen uit deze risicogroepen zijn er in uw praktijk?

prevalentie patiënten met een risicofactor Hepatitis B/C Oplossing van vraag 3: Hoeveel mensen zijn er in uw praktijk , die tot de risicogroep chronische hepatitis B of C behoren? omvang van de praktijk x prevalentie patiënten met een risicofactor Hepatitis B/C U kent de omvang van uw praktijk; hier volgt de prevalentie van patiënten met een risicofactor Deze dia probeert de gedachten van de toehoorders te leiden naar een voor iedereen toepasbare oplossing.

1e generatie allochtonen in uw regio Plaats % 1e generatie migrant % afkomstig uit “risicoland” Noord Nederland 6 5 Oost Nederland 8 7 West Nederland 13 Zuid Nederland 9 % 1e generatie migranten varieert van 2 – 15 % (in grote steden ongeveer 15%, in kleine steden 5-10%, in dorpen 2-5 %). Via CBS (http://statline.cbs.nl/StatWeb/dome/?LA=NL bevolking – allochtonen-herkomstgroepering – Bevolking-geboorteland-regio) zijn er gegevens te verkrijgen over uw regio, maar ook gemeenten, etc Centraal Bureau Statistiek, http://statline.cbs.nl/statweb/ ..:

Prevalentie ALT > 60 IU/L Saltro Diagnostisch Centrum: 750 huisartsen (~1/10 Nederland) ALT testen Aantal / jaar ALT 30 – 49 IU/L ( % ) 50 – 69 IU/L ( % ) 70 – 100 IU/L 93637 21 5 Na de eerste generatie migranten, is ‘ALT verhoogd’ de tweede risicogroep met een verhoogde prevalentie van hepatitis B of C. Hoe vaak komt deze risicogroep voor? Deze gegevens zijn uit een studie van Charles Helsper, van de hepatitis C campagne. Het % leverenzym ALT verhoogd > 60 IU/L is 5 +. De HCV prevalentie was 1,6% in de groep met ALT 50-70 IU/L. Dit is een 5-voudige verhoging ten opzichte van de normale prevalentie. Helsper C BrJGenPractice 2012

Prevalentie overige risicogroepen Klinische verdenking: % - iv-druggebruik < 1 - verblijf buitenland en hepatitis symptomen of niet-steriele ingrepen ? - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis <1 - bloedtransfusie voor 1992 De risicogroep Klinische verdenking is klein en wordt door ons op 1% geschat. Dit betekent niet dat deze groepen onbelangrijk zijn, want bv de prevalentie van HCV in iv-druggebruikers is 30-40%.

Hoe vaak komt risico ‘hepatitis’ voor in uw praktijk ? Praktijkomvang Prevalentie risico groepen chronische hep B / hep C ^^ NoordNederland 10 % * Gemiddeld 15 % ** Grote Randstad 20 % *** 2300 230 345 460 Deze belangrijkste dia van de presentatie illustreert dat ongeveer 10% van de huisartsenpopulatie tot de risicogroepen van chronische hepatitis B en C gerekend moeten worden. Dit zijn 1e generatie migranten, mensen met een ALT > 60 IU/L en personen met een klinische verdenking ((ex) intraveneus druggebruikers, en anderen). Conceptueel komen al deze personen in aanmerking voor testen met HBsAg en antiHCV. Waarom komt ter sprake in de volgende sectie. ^^ 1e generatie migranten : 5 % 10 % 15 % ALT > 60 IU/L : 5 % 5 % 5 % klinische verdenking : 1 % 1 % 1 % (drugverslaafden, e.a.) Gemaakt door

Virale hepatitis: wat verandert! 1. Focus van acuut chronisch 2. Focus van preventie preventie & sterftereductie door identificatie en behandeling van virusdragers met 10-jaars risico van > 10% op sterfte aan leverziekte In de afgelopen 50 jaar lag de nadruk op acute hepatitis: hoe bij een patient met acute hepatitis verspreiding te voorkomen, hoe acute hepatitis te voorkomen door vaccinatie. Acute hepatitis is in Nederland zeldzaam geworden. In de laatste 10 jaar wordt toenemend aandacht gevraagd voor chronische hepatitis B en C. 8x meer mensen sterven door chronische hepatitis B of C dan door HIV. De aandacht moet nu gaan: hoe te identificeren, hoe te behandelen? Daarmee is ook de focus van preventie verschoven naar preventie en sterfte reductie.

Aandacht ‘hepatitis’ : van Acuut naar Chronisch Acute hepatitis Chronische hepatitis A B C Hepatitis B Hepatitis C Prevalentie < 200 60.000 (0,3 %) Mortaliteit < 3 < 5 ~ 150 / jaar ~ 300 / jaar Effect medische interventie Geen Groot Gegevens ter onderbouwing van stellingen van voorgaande dia: Chronische hepatitis B en C komen > 20 x zo vaak voor als acute hepatitis B of C. De sterfte door chronische hepatitis B en C is aanzienlijk Last but not least, antivirale therapie is alleen van betekenis bij een deel van patiënten met acute hepatitis C, maar bij velen met chronische hepatitis B of C. Gemaakt door

Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland De toenemende stijging van de sterfte door chronische hepatitis B en C is de reden van de verschuiving van aandacht van acute naar chronische hepatitis B en C. Centraal Bureau Statistiek, http://statline.cbs.nl/statweb/ ..: categorie: virale hepatitis, nieuwvorming primair lever x 0,26 **, chronische niet-alcoholische leverziekte x 0,35 **

Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland De stijgende sterfte aan chronische hepatitis B en C in Nederland is schrijnend. Begin jaren 90 is HIV onderkend en is er een algemeen bewustzijn ontstaan om HIV te identificeren en te behandelen. Met als resultaat een spectaculaire daling van meer dan 300 doden per jaar in 1996 tot minder dan 75 per jaar sinds 2006, een daling van meer dan 75%. Vergelijken we deze ontwikkeling bij HIV met de sterfte van chronische hepatitis B en C in dezelfde periode, dan zien we voor chronische hepatitis B en C een stijging van meer dan 300 naar meer dan 400 gevallen per jaar. Het lukt de Nederlandse gezondheidszorg niet een sterfte reductie vergelijkbaar aan die van HIV bij chronische hepatitis B en C tot stand te brengen. Dit wordt niet veroorzaakt door het ontbreken van een effectieve behandeling, want deze is er wel! Centraal Bureau Statistiek, htt://statline.cbs.nl/statweb/ .. Gemaakt door

Impact behandeling hepatitis B op sterfte in NL = natural history (26%) = lamivudine Het effect van nu beschikbare therapie voor actieve chronische hepatitis B is onlangs berekend. Over een periode van 20 jaar zou continue antivirale therapie (zoals bij HIV) een sterftereductie van 26% naar 5% ( = 80%) teweeg kunnen brengen. entecavir, tenofovir (5%) * Toy et al, Hepatology 2009 Gemaakt door

Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte Antivirale therapie Sterfte 7 jaar Daling sterfte geen 10 % PegIFN + Riba 3 % 70 % Ook bij chronische hepatitis C kan anno 2012 met de huidige antivirale therapie een sterftereductie van 70% bereikt worden, als de Nederlandse gezondheidszorg net zo georganiseerd zou zijn als de Trent provincie in Engeland, waar deze populatiegegevens vandaan komen. Als antivirale therapie tot genezing van de hepatitis C virusinfectie leidt, daalt de kans op sterfte door leverfalen tot praktisch nul, en wordt de kans op sterfte door hepatocellulair carcinoom verminderd tot de helft (Veldt B et al, Ann Int Med 2007). * Neal et al, Gut 2007

Wat moet er veranderen 2012-2015 Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland START BIBHEP Waarom is er in Nederland deze onnodige sterfte door chronische hepatitis B en C. Onderzoek heeft aangetoond dat 50% van chronische virusdragers van hepatitis B en C hiervan geen weet hebben (falen van identificatie), dat na verwijzing van chronische virusdragers naar een specialist maar 35-65% daadwerkelijk beoordeeld wordt (falen van verwijzing), en dat niet alle patiënten met actieve chronische virale hepatitis van hun specialist antivirale therapie krijgen (falen van behandelindicatie). De kern van het probleem is waarschijnlijk dat er breed nog onvoldoende kennis en bewustzijn is over de potentiële gezondheidswinst van antivirale therapie bij chronische hepatitis B en C. Daarom is het BIBHEP programma gestart. BIBHEP staat voor Bewustzijn Identificatie en Behandeling chronische Hepatitis B en C. De overall doelstelling is een daling van de sterfte door hepatitis B en C in de komende jaren door identificatie en behandeling van patiënten met chronische hepatitis B en C. Gemaakt door

Chronische hepatitis B en C Hier begint de sectie Klinische aspecten met informatie over het natuurlijk beloop en wat met identificatie en behandeling bereikt kan worden.

Het natuurlijk beloop van hepatitis B/C Vraag 4: Hoe groot is de kans dat acute hepatitis B en acute hepatitis C chronisch worden? Tip: bespreek de kansen op chroniciteit afzonderlijk voor kinderen en volwassenen.

Kans op chroniciteit hepatitis B Afhankelijk van leeftijd bij infectie De kans dat een infectie met hepatitis B chronisch wordt is sterk afhankelijk van de leeftijd. Bij verticale transmissie (van moeder op kind rondom de geboorte) is de kans dat de infectie chronisch wordt bij het kind zeer groot. Dit is de belangrijkste transmissieroute in endemische gebieden. Op volwassen leeftijd wordt een infectie zelden chronisch. Kans op chronische hepatitis B: besmetting op kinderleeftijd 90%, volwassenen <10% < 1 jaar 1 – 5 jaar > 5 jaar Lai et al, Lancet 2003

Uitkomst hepatitis C infectie Bij hepatitis C is de kans op het ontwikkelen van een chronische infectie duidelijk anders. Een infectie met hepatitis C wordt in 75 % chronisch; vaker bij ouderen (80+%) dan bij kinderen (<50%). Minder dan 25% ( minder dan1/3 van chronisch geïnfecteerden) ontwikkelt in de eerste 20 jaar na besmetting een progressieve leverziekte die kan leiden tot cirrose, leverfalen of hepatocellulair carcinoom. Ref; The Natural History of Hepatitis C Virus (HCV) Infection. Stephen L. Chen and Timothy R. Morgan. International Journal of Medical Sciences 2006 3(2):47-52 Kinderen: 60% Volwassenen:20% 1/4 3/4 Herstel Chronisch Chen & Morgan, IJMS 2006

Het natuurlijk beloop van hepatitis B/C Vraag 6: Hoe groot is de kans dat een chronische hepatitis B-C progressief is ? Maar een deel van patienten met chronische hepatitis B of C hebben een progressieve leverziekte. Hoe groot is de kans en hoe is dat te herkennen?

Wat is progressief ? Chronische virale hepatitis is progressief bij: aantoonbare virale replicatie (HBVDNA / HCVRNA aantoonbaar) en tekenen van leverbeschadiging (ALT > 45 IU/L) NB 1: meestal geen klachten! NB 2: chronische virale hepatitis is in een gevorderd stadium bij tekenen van fibrose / cirrose (trombocyten < 150,000, echo: grote milt, hobbelig leveroppervlak, open vena umbilicalis) Eenvoudig, op pathofysiologie gebaseerd, concept dat complexe, op leverhistologie gebaseerde, categorisatie zou kunnen vervangen in de eerste lijn. Gemaakt door

Stadia van ziekteprogressie chronische hepatitis B/C HCC (hepatocellulair carcinoom) Chronische Hepatitis (progressief) Cirrose Dood Progressieve chronische hepatitis B of C leidt tot levercirrose, dat bij persisterende oorzaak (virusreplicatie) leidt tot leverfalen met ascites, varicesbloeding, geelzucht of encephalopathie en zo tot de dood, of leidt tot een primair levercarcinoom met dood door leverfalen of metastasering. Leverfalen 0 10-50 jaar

Wat is progressief: cirrose ? Ja, zeker. Ja, zeker !

Wat is progressief ? Hepatocellulair carcinoom ? Ja, zeker. Ja, zeker !

Hoe vaak is chronische hepatitis B –C progressief ? Hepatitis C 10-20 % 10-20 % Zowel bij chronische hepatitis B als C is er bij een tijdshorizon van 20 jaar een minderheid chronisch progressief. In deze relatief kleine groep is de kans op mortaliteit aanzienlijk. Chronisch Progressief Chronisch Progressief Gemaakt door

Vraag 5: Hoe groot is de kans dat een chronische hepatitis B-C geïdentificeerd is ? We weten de (geschatte) prevalenties: zowel voor HBV als HCV 0,3%. We weten ongeveer hoeveel patiënten er geïdentificeerd zijn. En zo kunnen we schatten hoeveel mensen met chronische virale hepatitis B of C nog niet geïdentificeerd zijn.

Hepatitis B in Nederland Ca 60.000 mensen met chronisch hepatitis B slechts < 50% is geïdentificeerd Als 6500 patiënten met > 10% risico op sterfte in 10 jaar geidentificeerd worden en behandeld worden met 3e generatie medicijnen * kan de sterfte ten gevolge van hepatitis B met 80% gereduceerd worden Momenteel ontvangen minder dan 1500 patiënten medicijnen tegen hepatitis B Hoe het cohort van ongeveer 60,000 personen met chronische hepatitis B in Nederland is opgebouwd, is gedetailleerd bekend. 10-15 % heeft een actieve chronische hepatitis B, gekarakteriseerd door enerzijds een hoge viremie (HBV DNA meer dan 105 virusdeeltjes per ml) en anderzijds tekenen van leverontsteking (serum ALT >60 IU/L). Het gaat om een aantal van ruim > 6500 mensen. Deze groep van 6500 patiënten heeft een risico van >10% om in een periode van 10 jaar aan de leverziekte te overlijden. WAAR ZIJN DE OVERIGE 5000 PATIENTEN ??? * Toy M et al: Potential impact of therapy in chronic hepatitis B, Hepatology 2009

Hepatitis C in Nederland Ca 60.000 mensen met chronisch hepatitis C slechts <50% is geïdentificeerd 7000 mensen (12-15%) hebben een 10-jaars sterfte risico van > 10% 3500 mensen hebben geen behandeling gehad. Op basis van gegevens van een vergelijkbaar Engels cohort heeft 12% van het cohort chronisch hepatitis C patiënten in Nederland een actieve, gevorderde chronische hepatitis C, gekarakteriseerd enerzijds door een aantoonbare viremie (HCV-RNA positief) en anderzijds door tekenen van leverontsteking (serum ALT >60 IU/ml) en leverfibrose (waarschijnlijke of definitieve cirrose). Deze groep van ongeveer 7000 patiënten heeft een risico van 10 % om in een periode van 7 jaar aan de leverziekte te overlijden (Neal KR et al, Gut 2007). Ook bij chronische hepatitis C heeft het merendeel van de virusdragers geen behandeling met antivirale middelen gehad. WAAR ZIJN DEZE 3500 PATIENTEN ??

De kans dat een progressieve chronische hepatitis B-C in Nederland geïdentificeerd is, = < 50 % Conclusie uit de voorgaande gegevens: de kans dat een patiënt die behandeling behoeft, geïdentificeerd is, is <50%.

Stelling 1: Behandeling voor chronische hepatitis wordt pas gestart als er klachten zijn Ja / Nee Een beslissing tot behandeling is nauwelijks afhankelijk van klachten, maar wordt vooral bepaald door de mate van leverbeschadiging (ALT en mate van fibrosering) en de mate van virale replicatie (HBeAg, hoogte van het HBV-DNA). Als er pas behandeld wordt als er klachten zijn, is het resultaat van behandeling significant minder. Met name is er in de eerste 6 maanden na de start van therapie nog een aanzienlijk risico op complicaties.

Niet wachten totdat de cirrose gedecompenseerd is. Met name in deze fasen van gedecompenseerde cirrose is de effectiviteit van antivirale therapie verminderd. Maar deze manifestaties van cirrose zijn relatief zeldzaam; meestal zijn er geen klachten. NB: zelden het beeld van uw chronisch geïnfecteerde patient !! Meestal zijn er geen klachten !

Behandeling effectief ( %) Behandeling chronische hepatitis B en C Type leverziekte Behandeling effectief ( %) Chronische hepatitis B 90 Chronische hepatitis C – type 2,3 80 Chronische hepatitis C – type 1,4 50 Sinds 2012: 65-80% De effectiviteit van antivirale therapie was in 2008 al tot een niveau gestegen, dat deze therapie bij iedereen met een verhoogd risico op mortaliteit binnen 10-jaar overwogen moet worden. Sindsdien zijn de resultaten van chronische hepatitis B verder verbeterd; duidelijke verbetering van de therapie bij chronische hepatitis is door de komst van DAA ( direct-acting antivirals) binnen enkele jaren te verwachten. Schalm & Buster, commentaar NHG standaard Virus hepatitis NTvG 2008

Behandeling chronische hepatitis B Stimuleren van de immuunrespons - PegInterferon Onderdrukken van de virus vermenigvuldiging - Nucleos(t)ide analogen: entecavir, tenofovir (lamivudine, adefovir verouderd) Combinatie: geen toename van effectiviteit PegInterferon wordt gegeven als er een redelijke kans is dat dit middel tot immuuncontrole (HBeAg seroconversie) leidt (gunstig genotype A, jonge leeftijd, etc). Meestal worden virusremmers gegeven, waarbij entecavir en tenofovir de minste resistentie geven. Helaas is er geen toegenomen effectiviteit van combinatie van interferon en virusremmers.

Behandeling chronische hepatitis C Onderdrukken van de virus vermenigvuldiging - PegInterferon - Nucleoside analog: ribavirine (?) - Virusenzymremmers: telaprevir, boceprevir Combinatie: sterke toename van effectiviteit PEG-Interferon in combinatie met ribavirine is de huidige standaard. Voor genotype 1 van HCV is nu ook telaprevir en boceprevir beschikbaar. Deze middelen in combinatie met PegInterferon-Ribavirine kunnen de kans op slagen van de therapie verhogen en de therapieduur verkorten. Genotype 2 en 3 zijn goed te behandelen met PEG interferon en ribavirine alleen.

Waarom antivirale behandeling ? eradicatie of remming virusreplicatie afname chronische leverontsteking geen progressie naar cirrose, leverfalen en HCC 4- stappen van effect van antivirale therapie bij chronische hepatitis B en C Stap 1- 3 zijn onomstotelijk bewezen; stap 4 heeft tijd nodig, maar alle indicatoren staan op groen. Gezondheidswinst Sterfte: omlaag Kwaliteit van leven: omhoog Gemaakt door

Chronische hepatitis B en C Uitdaging huisarts: identificatie en verwijzing Hoe kunt u als huisarts uw patiënten met chronische virale hepatitis het beste identificeren?

Vraag 7: Wanneer moet onderzoek naar virale hepatitis worden gedaan? Wat doen men in de praktijk? Welke leidraden gebruikt men?

Wanneer testen op chronische hepatitis B en C ? Patiënt met abnormale levertest, oorzaak onbekend Klinisch verdenking CVH ja (bv : iv druggebruik) nee Komend uit een land met verhoogd risico ja ALT > 60 IU/L ja Arnold et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 NIEUW TEST HBsAg anti-HCV Denk bij iedere patiënt met eenmalig een abnormale levertest ook aan chronische virale hepatitis, als… Er klinische verdenking is (anamnese patiënt) De patiënt uit een land met een verhoogd risico (hoog- of middelendemisch gebied) komt De serum ALT meer dan 60 IU/L is. Arnold et al, BMC family practice 2011. 12:9 Onder klinische verdenking vallen personen welke tot de volgende risicogroepen behoren: 1- (ex) iv druggebruikers 2- mensen die voor 1992 een bloedtransfusie hebben gehad (ook in Nederland) 3- mensen met invasieve ingrepen (medisch, piercing-tattoo) in hoog-midden endemische gebieden 4- mensen met intiem contact met virusdragers

Screenen chronische hepatitis B en C NHG standaard Virus hepatitis van Geldrop et al Huisarts Wet 2007:50:666-81 Virusdiagnostiek alleen bij herhaald ALT > 45 IU/L verhoogd Should patients with abnormal liver function tests in primary care be tested for chronic viral hepatitis: cost minimisation analysis based on a comprehensively tested cohort Arnold et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 De NHG standaard geeft aan, dat nadere diagnostiek pas verricht moet worden bij klinische verdenking (symptomen en risicogroep of risicocontact) of als de transaminasen bij herhaling zonder duidelijke oorzaak verhoogd zijn. Een recent groot en sterk Engels onderzoek in huisartsenpraktijken geeft aan dat herhaling van de ALT test niet effectief en niet kostenbesparend is. Daarnaast geeft dat onderzoek aan, wat wel effectief, eenvoudig, en goed toe te passen is. Virusdiagnostiek direct inzetten bij ALT > 45 IU/L verhoogd : Effectiever Niet duurder

Bloedonderzoek bij hepatitis B: hoe screenen? HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe HBV-DNA Genotypering Uitleg betekenis van deze bepalingen. Bij screeining door huisarts volstaat HBsAg, eventueel anti-HBc en anti-HBs

Serologie van Hepatitis B Patiënt met HBsAg Klinisch verdenking Acute Hepatitis B ja (risicocontact , < 6 mnd) nee neg Chronische Hepatitis B TEST IgM-antiHBc Hier wordt alleen de serologie van chronische HBV getoond. Uitleg: Bij chronische HBV is het HBsAg en het anti-HBc positief. Bij chronische hepatitis B kan HBeAg positief of negatief zijn. HBeAg is een marker van actieve virusreplicatie en gaan gepaard met hoge ‘viral load’. TEST HBeAg ALT Gemaakt door

Serologie van Chronische Hepatitis B Klinisch relevante subgroepen Chronische Hepatitis B HBsAg HBeAg ALT IU/L categorie chronische HBV % + < 45 HBeAg-positieve chronische HBV, immunotolerant 10 > 45 immunoactief - < 45 / < 45 inactieve HBsAg drager 70 HBeAg-negatieve chronische HBV Gemaakt door

Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan. Ja / Nee Nee. HCVRNA is een relatief kostbare test die niet als screening gebruikt wordt. Bij verdenking/ identificatie chronische hepatitis C wordt anti-HCV aangevraagd. Indien anti-HCV positief is, volgt om het virus aan te tonen een HCVRNA test. Het is gebruikelijk (en volgens NHG standaard) om hiervoor iedere patiënt met een positieve anti-HCV te verwijzen naar een hepatitis-specialist. Uitzondering op bovenstaand:Bij acute hepatitis C kan de anti-HCV tot circa zes maanden na besmetting negatief zijn. Indien er een reële kans bestaat op acute hepatitis C (bekende HCV positieve bron), dan moet overleg plaatsvinden met een MDL arts/ internist-infectioloog over bepaling van het HCV-RNA. HCV-RNA is in vrijwel 100% van de gevallen binnen enkele weken na besmetting positief. Een alternatief is om na één, drie en zes maanden het anti-HCV te herhalen. (NHG - standaard M22 )

Bloedonderzoek bij hepatitis C: hoe screenen ? anti-HCV anti-HCV immunoblot HCV-RNA Genotype Alleen anti-HCV nodig

Serologie van Chronische Hepatitis C antiHCV: 100% positief HCVRNA: ~ 70%, ~ 0 % / jaar wordt spontaan negatief Hier wordt alleen de serologie van chronische HCV getoond. Uitleg: Bij chronische HCV is het antiHCV positief en HCVRNA positief. Bij positief antiHCV maar negatief HCVRNA (dit serologisch profiel komt in ongeveer 30% van positieve antiHCV’s voor) is er geen chronische hepatitis C, maar heeft de persoon het hepatitis C virus geklaard. jaren Gemaakt door

Serologie van Hepatitis C Patiënt met antiHCV Klinisch verdenking Acute Hepatitis C ja (risicocontact , < 6 mnd) nee Chronische Hepatitis C TEST HCVRNA Hier wordt alleen de serologie van chronische HBV getoond. Uitleg: Bij chronische HBV is het HBsAg en het anti-HBc positief. Bij chronische hepatitis B kan HBeAg positief of negatief zijn. HBeAg is een marker van actieve virusreplicatie en gaan gepaard met hoge ‘viral load’. TEST HCVRNA Gemaakt door

Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? Stellingen: 4. Een patiënt met anti-HCV pos alleen doorverwijzen bij verhoogde ALAT Ja / Nee 5. Iedere patiënt doorverwijzen die HBsAg pos is Ad 4. Er zijn goede redenen om een patiënt met antiHCV alleen te verwijzen bij verhoogde ALAT, want de kans op ernstige complicaties is dan het grootst. Er zijn ook goede redenen om wel te verwijzen en daar is in Nederland voor gekozen. Bij een verwijzing wordt gekeken of er virale replicatie is (HCVRNA test) en of er tekenen van fibrose zijn (Fibroscan of leverbiopsie). Bij aanwezigheid van een positief HCVRNA en fibrose wordt antivirale therapie met de patiënt besproken. 5. Verwijs als HBeAg positief. Verwijs als HBeAg negatief is en ALAT verhoogd. Verwijs iedere zwangere die HBsAg positief is. (NHG - standaard M22 )

Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? Chronische hepatitis B: HBeAg + (zwangeren vόόr week 30) HBeAg -, en ALAT verhoogd HBsAg +, en chemotherapie / immuunsuppressie Hepatitis C: alle patiënten (ter beoordeling antivirale therapie) Nieuw De indicatie tot verwijzen komen uit de NHG standaard Bij hepatitis B: bij positieve HBsAg en: HBeAg positief of ALT verhoogd. Zwangeren, die HBeAg positief zijn moeten voor week 3 bij de specialist zijn: bij zeer hoge viremie moet op week 32 begonnen worden met antivirale therapie ter vermindering van het risico op vertical transmissie van HBV van moeder naar kind. HBsAg-positieve personen zonder antivirale therapie, die chemotherapie of immunotherapie krijgen, moeten verwezen worden naar een hepatitis-specialist om risico op verergeringleverbeschadiging en indicatie preventie met virusremmers te bepalen. Hepatitis C: alle patiënten worden beoordeeld of antivirale therapie gegeven kan worden. van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

Wat is de boodschap ? Om alle 14 gevallen van chronische hepatitis B en C in een gemiddelde praktijk van 2300 personen te identificeren moet U ~ 345 personen testen. 2. Wanneer testen (HBsAg, antiHCV) ? Bij abnormale ALT en : klinische verdenking hepatitis B of C of geboren in een land met verhoogd risico of ALT > 60 IU De ‘Take home message’ voor de huisarts om in zijn workflow op te nemen. Dank voor uw aandacht 3. Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist? Bij HBsAg positief en HBeAg positief of ALT > 45 IU Bij antiHCV positief: allen

Kader: nationaal programma Bewustzijn Identificatie, Behandeling Hepatitis Al deze activiteiten vinden plaats in het kader van een nationaal programma Bewustzijn Identificatie en Behandeling Hepatitis. De eerste pijl symboliseert het omhoog brengen van het bewustzijn van de indrukwekkende gezondheidswinst van antivirale therapie bij Hepatitis B en C. De tweede pijl symboliseert de daling van de Hepatitis mortaliteit als het bewustzijn omhoog gaat. Bewustzijn omhoog Mortaliteit omlaag Gemaakt door