Bariatrische chirurgie Overeindse dagen Dr. F.M.H. van Dielen J.P. de Zoete M.A.G.F. Janssen

De moderne evolutie

Morbide obesitas Definitie: o.b.v Body mass index = gewicht/(lengte)2 Obesitas: BMI >30 en < 40 kg/m2 Morbide obesitas: BMI >40 en < 50 kg/m2 Super obesitas: BMI >50 en < 60 kg/m2 Super super obesitas: BMI > 60 kg/m2 3

Epidemiologie Hoe vaak komt het voor ?

1985 No Data <10% 10%–14%

1986 No Data <10% 10%–14%

1987 No Data <10% 10%–14%

1988 No Data <10% 10%–14%

1989 No Data <10% 10%–14%

1990 No Data <10% 10%–14%

1991 No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1992 No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1993 No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1994 No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1995 No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1996 No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1997 No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

1998 No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

1999 No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

2000 No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

2001 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2002 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2003 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2004 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25% 24

2005 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30% 25

2006 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30% 26

2007 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30% 27

2008 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30% 28

Epidemiologie Volwassenen NL: Kinderen NL: Overgewicht (BMI>25): 40% Obesitas (BMI>30): 15% (usa 30%) Morbide obesitas (BMI>40): 1,5% Kinderen NL: Overgewicht: 13% (M) – 14% (V) Obesitas: 0,9% (M) – 1,5% (V) In nederland heeft op dit moment van de volwassenen reeds 40% overgewicht, dit wil zeggen een BMI van 25 of meer. 13% heeft reeds obesitas (is BMI meer dan 30), dit is trouwens in amerika al 30%, en ongeveer 1.5 % heeft een BMI boven de 40 en is morbide obees. Dit is trouwens de patientenpopulatie waar ik verder over zal gaan praten. Echter, van de kinderen, onze toekomstige patientenpopulatie heeft op dit moment al 13 % overgewicht en het idee is dus ook dat onze overgewichtsgetallen zullen blijven stijgen. Door deze grote aantal wordt per jaar ongeveer 500 miljoen euro (oftewel 5% van het totale budget van de volksgezondheid) uitgegeven aan direct obesitas gerelateerde aandoeningen. Waarom kost obesitas nu zo veel geld ? 29

Obesitas nadelen Kosten obesitas in NL per jaar Directe kosten 505 miljoen €uro Indirecte kosten 2 miljard €uro

Obesitas is een groeiend probleem ! Epidemie met enorme impact op gezondheidszorg Jaarlijkse toename van meer dan 1 % Zorgwekkende toename obesitas onder kinderen en adolescenten Kortom obesitas is een groot probleem waar we niet omheen kunnen, Daarnaast hebben patienten veel comorbiditeiten waarvoor, en dit is ook de belangrijkste reden om er iets aan te doen

OORZAAK ?? 33

Multifactoriele aandoening Genetisch Omgeving Gedrag Why morbid obesity develops is still not very well known, since the causes are numerous and they interact in a complex fashion. The simplified notion of obesity being due to over-eating is not helpful in either understanding the causes or in finding the remedy. Numerous factors have been identified that contribute to overweight. Obesity definitely runs in many families, and much evidence points to the importance of genetic factors. Important environmental factors are lack of nutritional information and motivation, lack of self-confidence, and the modern lifestyle centered around automobiles and fast food. Notwithstanding genetic or environmental factors, it also seems clear that once an individual exceeds a certain obesity level, he or she often cannot reverse it because of the complications and restrictions caused by the disease itself. A highly effective thermostat at work within the body acts to protect against the loss of weight. When caloric intake is severely reduced, as in dieting or fasting, a rapid biological adaptation occurs. The metabolism slows down in order to conserve energy and preserve the quantity of stored fat. Even worse, is what occurs when the diet is relaxed and the obese individual returns to a normal eating pattern. Weight gain occurs since the same amount of calories ingested now produced a larger surplus due to the more efficient metabolism. This is a barrier which the severely obese patient usually cannot overcome.

Overlevingscurve BMI 18.5-24.9 BMI 25-29.9 BMI > 30 NL oz 2003 (Framingham Heart Study) 1948-1990 3457 pat 30-49 jaar, follow-up 40 jaar Significante verschillen Niet-rokers, overgewicht, 40 jr: m –3.1 jr Niet-rokers, obees, 40 jr: m –6.7 (Rokers, obees: m –13.7) Geen significante verschillen m-vr, wel rokers-nietrokers 35

Morbide Obesitas Co-Morbiditeit Refluxziekten (± 70%) Type 2 Diabetes Mellitus (10-15%, IGT (± 40%) Cardio-vasculair lijden (40-50 %) Hypertensie (± 40%) Dit komt omdat obese patiënten meer co-morbiditeiten hebben, Als we gaan kijken naar de morbide obesen patiënten (zoals hier hier een voorbeeld ziet), dan zijn dat er een heel aantal, ik nu hier een paar belangrijke. Zo blijkt dat reeds 70% gastro-oesofageale reflux heeft, 15% dm, en ongeveer 40% reeds hart en vaatziekten en hypertensie. Kortom, zo’n patiënt schreeuwt om behandeling in de hoop daarmee de co-morbiditeiten te kunnen reduceren

Behandeling van morbide obesitas Conservatief Dieet Sport Medicamenteus Mechanische obstructie Kaken op elkaar Maag ballon Chirurgische therapie

Behandeling van morbide obesitas Conservatief vs. Operatief Gewichtsverlies Chirurgische groep: BMI 41.5  BMI 32 Conservatief: BMI 39.7  BMI 39.4 Karlson Intl J Obes 1998;22:113-26

Limburgs Dagblad 8-9-1999

Behandeling van morbide obesitas Conservatief Dieet Sport Medicamenteus Mechanische obstructie Kaken op elkaar Maag ballon Chirurgische therapie

Behandeling voor morbide obesitas Indicaties voor chirurgie BMI > 40 BMI > 35 met co-morbiditeit Meerdere dieetpogingen zonder succes leeftijd 18-65 jaar ? Contra-indicatie ? Belangrijk: Expertise !!!!

Samenwerking CZE-MMC Opening 18-11-2009 Opening 14-12-2011

Waarom samenwerken ? Nog betere kwaliteit van zorg - Nog meer expertise van multidisciplinaire teams met dezelfde criteria Dienstbelasting verdelen Geen concurrenten meer van elkaar Meer operaties uitvoeren (nu 1250, snel naar 2000 operaties) Grootste centrum van Nederland !

Het multidisciplinaire traject Pre -en postoperatief Week 0 (nieuwe patiënten) Groepsvoorlichting Invullen vragenlijsten Week 2 Voormiddag Caroussel verschillende disciplines Dietist Psycholoog Fysiotherapeut Case Manager aanwezig

Het multidisciplinaire traject Pre -en postoperatief (2) Week 2 namiddag Overleg verschillende disciplines Bij neg. advies terug naar HA (door eetbuien, ernst. psychopath) Bij voorl. + advies eerst dietetiek/psych bezoek, of Bij + advies: Groepsgesprek Nagesprek met chirurg of bariatrie vplk. Plaatsing op wachtlijst (wachttijd 2-3 maanden)

Mortaliteit Overgang naar laparoscopie: Sleeve 0,30 -> 0,07 Gastric bypass 0,41 -> 0,16

Lap band Gastric Sleeve Wanneer welke ? Gastric bypass

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Casus 1

Mw Meta Bol Mw Meta Minderbol 35 jaar BMI 41 NIDDM Hypertensie Hoog cholesterol 35 jaar BMI 32 NIDDM Hypertensie Hoog cholesterol

Mw Meta Bol Mw Meta Minderbol CHIRURGIE Bypass of Sleeve ?????????????

Mw Meta en Minder Bol Conventioneel HBA1c < 7% (53) 37% HBA1C <7% (53) en RR <130/80 en Cholesterol < 5.2 mmol/l 7.3%

Mw Meta Bol na GB NIDDM 84% genezen Hypertensie 68% genezen Hoog cholesterol 97% afname Kosten ingreep na 2 jaar terug verdiend!!

Mw Meta Minderbol

Nu hot

Casus 2

Mevr. V te E Vrouw, 45 jaar, BMI 32 VG: een maagband Progressieve pijn in epigastrio Pijn bij het eten Kan af en toe veel, dan weer weinig eten

Differentiaal diagnose ? Maagband: Galstenen Reflux oesofagitis Erosie maagband Wat gaan we doen ? Slikfoto Evt. Gastroscopie

Diagnostiek slikfoto gastroscopie

Casus 3

Mevr. E te V Vrouw, 45 jaar, BMI 32 VG: een gastric bypass Progressieve pijn in epigastrio Pijn bij het eten Kan niet zo veel eten

Differentiaal diagnose ? Gastric bypass: Marginal ulcer Inwendige herniatie galstenen Wat gaan we doen ? Gastroscopie Evt. CT

Inwendige Herniatie

Galstenen en bariatrie Literatuur: 33-50% van de patienten ontwikkelt galstenen na een bariatrische procedure 50% van deze patienten krijgt klachten Nooit preventief verwijderen, behalve als het primair reeds bewezen is Behandeling: lap chol

Goed gevoed toch!!! Waar hebben we het over???

Deficiënties pre-operatief

Tekorten na bariatrische chirurgie Eiwit (~20%) Fe (~100%!!) Ca en D (~60%) B12 en Folium (~40%) B1 (tgv braken) A , K (~70%) Zn (~50%) Se (~15%)

Gevolgen Sudden death Wernicke, Korsakow, Beriberi Anaemie Zenuwstelsel Gestoorde immuniteit Osteoporose

Suppletie eiwit; 60-120 gr/dg 5 gr eiwit 20gr vlees 20gr vis 1 ei 20gr kaas 150 ml melk 60 gr brood

Controleschema Bloedbeeld Glucose, HbA1c Nier-/leverfunctie Fe/ferritine B12, folium Ca, D3, PTH Albumine A, Zn, Mg, B1 Preop Screening 6mnd 12mnd 18mnd 24mnd jaarlijks

Aanvragen: Bariatrie screening Bariatrie follow up Door wie?

2015-2024: Toekomst…………. 15-20% van de bevolking is obees 3% is morbide obees 88

Follow up Plaats van HA in de follow up ? Nu: Enorme groei van aantallen; 1250 patienten in 1212, doorgroei naar 2000 in 2015 5 jaar follow up door chirurgen Plaats van HA in de follow up ? (zowel voor/tijdens en na operatie)

Take home message Bariatrische chirurgie enige bewezen therapie bij morbide obesitas Metabole component steeds belangrijker Veel preoperatieve deficienties Buikpijn heeft een uitgebreidere DD Plaats van Huisarts steeds belangrijker