Alternatieve of complementaire zorg in een palliatieve setting De Mantel 7/11/07 N. Fraeyman

Scope van de voordracht Discussie over alternatieve geneeswijzen met nadruk op aspecten voor evidentie Integratie van alternatieve geneeswijzen in palliatieve setting

Indeling Reflecties over alternatieve geneeswijzen II. Alternatieve en complementaire zorg in een palliatieve eenheid III. Samenvatting en conclusies

I. Reflecties over alternatieve geneeswijzen Definities Overzicht Erkende therapieën Niet erkende therapieën Placebo Evidence Based? Alternatieve versus klassieke geneeswijzen

1. Definities Alternatieve geneeswijzen Complementaire geneeswijzen Medische praktijken die niet onderwezen worden in het normaal klassiek medisch curriculum (1983) in plaats van klassieke therapieën Complementaire geneeswijzen Idem als alternatieve geneeswijzen maar met nadruk op de complementariteit Holistische geneeskunde Integrale geneeskunde

2. Overzicht Officieel erkende therapieën Homeopathie Acupunctuur Chiropraxie Osteopathie Andere therapieën

Homeopathie « Like cures Like »

De 4 principes van de homeopathie Het gelijke geneest gelijke stoffen symptomen Indien gelijk kan de stof de ziekte genezen symptomen ziekte

Infenitesimale dosis Hoe meer verdund: hoe krachtiger Hard schudden bij elke verdunningsstap is noodzakelijk Verdunningsreeksen D(ecimal): 1 – 1/10 – 1/100 – 1/1000 - …: factor 10 C(entecimal): 1 – 1/100 – 1/10.000 – …: factor 100 M(illesimal): 1 – 1/1000 – 1/1.0000.000 – …: factor 1000 K(orsakoff): 1 – « leeg + vol » – « leeg+vol » : onbekende factor

Individualisering van de remedie Iedereen is verschillend; de pathologie is dus verschillend per persoon; dit vraagt een individuele aanpak. Grote aandacht voor de symptomen tijdens een grondige anamnese

Een voorbeeld van geïndividualiseerde remedies Stel patiënten met verkoudheid (bovenste luchtwegen-infectie) Symptomen 1 Symptomen 2 Tranerige ogen oogirritatie helder neusvocht Geel dik neusvocht Geen dorst Nood aan frisse koude lucht Allium cepa (ajuin) Pulsatilla (nigricans, vulgaris) (wildemanskruid: ranonkelachtigen)

Holistische aanpak Elke ziekte manifesteert zich op 3 niveau’s: De ziekte moet behandeld worden op de drie niveaus. fysisch emotioneel mentaal

Kritische beschouwingen (1) Immateriële concentraties: geen (sluitende) verklaring Watermoleculen stockeren de electromagnetische energie van de stof door hard schudden ; die energie komt vrij tijdens de behandeling De vrijkomende energie interageert met de lichaamsenergie van de patiënt en op dezelfde frequentie als de ziekte. Subtiele energie in het lichaam: VITALE KRACHT

Kritische beschouwingen (2) Literatuur K. Linde et al (1997) homeopathie ≥ placebo Jonas et al (o.a. Linde) 2003 homeopathie = placebo WHO (2007?) homeopathie >> placebo

Acupunctuur (1) Oude chinese geneeswijze waarbij specifieke plaatsen op het lichaam naargelang de pathologie gestimuleerd worden door aanprikken met naalden Varianten: acupressuur elektro-acupunctuur

Acupunctuur (2) Gebaseerd op chinese medische principes Yin-yang de 5 elementen en organen samenhang tussen organen

Acupunctuur (3) Gebruik: Recent(er) onderzoek: Volgens beoefenaars: ± alle pathologieën Evidentie: pijnbestrijding “P6-acupunctuurpunt” : verband met nausea Recent(er) onderzoek: Functional MRI (1998-2002-2005) Grote overlapping met “trigger points”

Chiropraxie (1) Medische discipline die zich steunt op de biomechanische kenmerken voornamelijk van het osteo-articulair en neuro-musculair systeem. Herstel van de beweeglijkheid van de gewrichten Manipulatie: korte amplitude – hoge snelheid Zes jaar opleiding vergelijkbaar met opleiding arts

Chiropraxie (2) Pijnbestrijding Indicaties: lage rugpijn nekpijn hoofdpijn perifere gewrichtsklachten nausea

Chiropraxie (3) Tegenindicaties: breuken infecties inflammatie osteoporose

Chiropraxie (4) Evidentie: P6-stimulatie gunstig voor behandeling van nausea Allerlei vormen van pijnbehandeling Bijwerkingen: Minder tot gelijkaardig dan in klassieke geneeswijzen Pneumotorax, bloedingen, vermoeidheid….

Osteopathie (1) Manuele therapie Behandelen van stoornissen ter hoogte van gewrichten en weefsels Basis is een gestoorde bloedvoorziening en bezenuwing van organen, weefsels, ...

Osteopathie (2) 4 grondprincipes De mens is een dynamische functionele eenheid van lichaam en geest. Structuur en functie staan in verband. Zelfbehoud, zelfregulering zijn eigenschappen van onszelf. Behandeling moet rekening houden met deze eenheid.

Osteopathie (3) Gebruik Bijwerkingen Kritiek Meestal zachte manipulaties Zeer uiteenlopende pathologieën Bijwerkingen Gering tot afwezig Kritiek Moeilijk te aanvaarden theoretische ondergrond

Niet erkende therapieën Manuele therapieën Varianten op acupunctuur Massage Hydrotherapiemethoden Auriculotherapie Iriscopie Ademhalingstherapie Batesmethode Haptonomie Yoga

Spirituele interacties Reiki Simontontherapie Hypnosetherapie Mazdaznan Dispokinesiologie Christian science Gebedsgenezing Dianetica Droomtherapie

Diëten Birchner-Benner dieet Budwig dieet Wigmore Moermandieet Evers dieet Gerzon dieet Macrobiotiek Levend voedseltherapie Orthomoleculaire geneeskunde

Lichaamsvreemde stoffen Endogene endocrinotherapie Aromatherapie Fytotherapie Ozontherapie Celtherapie Bachremedie Negatieve iontherapie Vitamine therapie Mesotherapie Chelatietherapie

Moeilijk te klasseren Edelsteentherapie Kleurtherapie Muziektherapie

Geest-Lichaam interactie (1) Wat? Lichamelijke gezondheid wordt (mee) bepaald door de mentale conditie. Evidentie Zenuwverbinding met immuunsysteem Veranderingen in hersenactiviteit leidt tot veranderingen in de activiteit van het immuun stelsel Veranderingen in neurotransmittoren of hormonen veranderen het immuun antwoord Stress heeft een invloed op lichamelijke weerstand ... Nieuwe wetenschap: psychoneuroimmunologie

Geest-Lichaam interactie (2) Therapieën in de "Geest-Lichaam" stijl muziek lachen meditatie biofeedback systemen yoga relaxatie ...

Geest-Lichaam interactie (3) (Wang et al – 1996) Neonatale deprivatie leidt tot daling van het enzyme ornithine decarboxylase via onderdrukking van c-myc en max. !

Placebo (latijn voor « ik zal behagen ») Behandeling van een aandoening met een inactief preparaat levert een medisch herkenbaar positief resultaat op Duidelijk herkenbare pathologieën (idiopatische aandoeningen?) hypertensie eczema ... Biologisch substraat enkefalines opioïden ...

Placebo - Neurobiologie Placebo-effect is best bestudeerd bij pijncontrole Levine et al (1978): Analgesie door placebo wordt geblokkeerd door naloxone. conclusie: opioïde-achtig effect Colloca et al (2005): Experimenteel model voor pijninductie conclusie: opioïde + non-opioïde component; waarschijnlijk via cholecystokinine (CCK)

Nocebo - Biologie Nocebo: pijnverwachting (hyperalgesie) Verbale stimuli Experimenteel model Nocebo-duidelijk pijngewaarwording “angst-component” Proglumide Diazepam - Verhoogde activiteit van de hypothalame-hypofyse-bijnier as waarbij cortisol ↑ -

Diazepam: benzodiazepine; behandeling van angststoornissen; neurobiologie: GABA-receptor geen analgeticum Proglumide: proglumetacine cholecystokinine (CCK) antagonist antagonisme van het inhiberend effect van CCK op opioïde analgesie geen analgeticum

Is de dokter de placebo? enthousiasme voor de behandeling charisma empathie voor de patiënt zelfvertrouwen autoriteit ...

Studie-design (1) (www.sph.unc.edu/courses/EPID168) Varianten: prospectief – retrospectief case – control randomiseren blinderen cross-over cross-sectional interventioneel power/bias/cohorte/pilotstudie case report kwantitatief - kwalitatief

Studie-design (2) Evidence based medicine Best-case Series Randomized clinical trials versus whole system research ……..VLUCHT VOORUIT…… ?????

Onderscheid tussen klassieke en alternatieve therapieën Dosis ? Werkingsmechanisme ? Effectiviteit ? Efficaciteit ? Bijwerkingen ?

Chinese kruidenmengsels Asthmapillen van Dr. Tong Shap Yee: theofylinne Leung Pui Kee Hoestdrank: broomhexine Nan Lien Chui fong Toukuwan pillen: steroïden (Ned. Tijdschr. Geneesk. 138, 205-206, 1994) Wei Ge Wang: Viagra Hua Fo: Viagra Shueng Feng: Ketoconazole

Algemene conclusies Er is een evolutie naar een nieuw soort geneeskunde waarbij courante behandelingen met hoge technicaliteit aangevuld (gecompenseerd ?) worden met holistische methoden. Binnen deze tendens is het gebruik van alternatieve geneeskunde verdedigbaar op voorwaarde dat de reguliere behandeling doorgaat. Het vervangen door of niet opstarten van een gedocumenteerde en evidence based klassieke behandeling versus een alternatieve behandeling zonder evidence moet absoluut verboden worden. De beoefenaars van alternatieve geneeswijzen moet zich goed bewust zijn van de limieten van hun geneeswijzen en moeten samenwerken met de klassieke geneeskunde.

Onderscheid tussen klassieke en alternatieve geneeswijzen is niet eenvoudig te maken Echter : men poogt het onderscheid te maken op basis van klassieke denkpatronen Moeten er andere criteria gezocht en aanvaard worden ?

II Alternatieve en complementaire zorg in een palliatieve eenheid Definities Overzicht Pijnbestrijding Symptoombestrijding Bestrijding van bijwerkingen Evidence based

Definitie van Palliatieve zorg (WHO) Palliative care is an approach to care which improves quality of life of patients and their families facing life threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual. Aanbevelingen (REC 24 – 2004) van het comité van Ministers aan de lidstaten betreffende de organisatie van de palliatieve zorg

“GOOD DEATH” Controle hebben over de situatie keuze hebben; communicatie over keuzes besluitvorming optie euthanasie kunnen kiezen controle over het sterven zelf (plaats, aanwezigheid van andere ...) Comfortabel afwezigheid van bijkomende stresserende factoren symptoom beheersing (o.a. Optimale pijncontrole ...) Geborgenheid, spirituele begeleiding gekoesterd worden holistische benadering met respect voor het individu

Alternatieve geneeswijzen zijn vrij goed aanvaard in palliatieve setting “care” versus “cure” “whole person care” (Kellehear, 1999) limiet aan curatieve geneeskunde debat over tegenstellingen tussen klassieke en alternatieve geneeswijzen valt weg Geneeskunde evolueert van “medical care provider” naar “healthcare provider”

Pijnbestrijding (1) Drie trappen volgens definitie van WHO Farmaca: Trap 1: paracetamol + NSAID’s Trap 2: zwakke opioiden (codeïne, tramadol, tilidine) Trap 3: sterke opioiden (morfine, fentanyl, hydromorfone, methadon)

Pijnbestrijding (2) Bijwerkingen: obstipatie nausea en braken sedatie verwardheid

Pijnbestrijding (3) Soms onvoldoende pijncontrole bij gebruik van opioiden Farmacologie: cimetidine (Tagamet) pompelmoessap (CYP 3A4-CYP2D6) naloxone (< 0.001 % normale dosis) proglumide (CCK – antagonisme)

Treatment of cancer pain Bardia et al., 2006, JCO, Treatment of cancer pain 17 trials onderzocht, 7 weerhouden Positief effect van acupunctuur, groepsondersteuning, hypnose, relaxatie, kruiden Negatief voor massage, muziek

Lafferty et al., 2006, Complementary therapies in medicine Klinische trials voor massage en meditatie 83 trials onderzocht, 27 weerhouden 26 trials positief resultaat van massage en meditatie voor angst, nausea, pijn Maar : ….inconsistent results….. ….variations in methodology ….difficult to judge……

Mansky and Wallerstedt, Cancer J, 2006 Palliatieve zorg en management van kanker symptoms Kankerpijn : acupunctuur, therapeutic touch, hypnosis Angst : muziek, massage, hypnose Vermoeidheid : acupunctuur, massage Nausea : acupunctuur, kruiden Depressie : transendente meditatie

Sood et al., 2007, Integratieve cancer therapies Complentaire therapieën en kanker vermoeidheid 389 trials onderzocht, 21 weerhouden (!) Enige suggestie voor effect van acupunctuur, massage … « Currently, insufficient data exist to recommend any specific CAM modality for cancer-related fatique ».

EN NU ...? Reflecteren? Negeren? Accepteren? Contesteren?

Werken alternatieve geneeswijzen? Genezing van bepaalde aandoeningen Genezing is gebaseerd op de subtiele vorm van communicatie tussen patiënt en genezer Genezing alleen mogelijk bij een selecte groep patiënten Nadruk op EVENWICHT, HOMEOSTASE, BALANS COMPLEMENTAIR, RELATIEF Holistische aanpak “Werkt het” versus “helpt het”

Samenvatting – conclusies Appreciatie van alternatieve geneeswijzen Evoluties PRO: - relativeren van eigenwaarde - discussie over verklaringen wordt niet uit de weg gegaan CONTRA: - dosis-antwoordrelatie wordt genegeerd Constanten Voordeel van de twijfel (het “HELPT” versus het “WERKT”) - Waar nuttig: ontsnapping naar onzekerheden, wazige hypothesen (de “vlucht vooruit”) - zeer dikwijls basaal, gezond “Boerenverstand” - Holistische benadering Rode draad HOMEOSTASE

SUCCES OF KWALITEIT VAN EEN BEHANDELING MET EEN ALTERNATIEVE GENEESWIJZE IS EVENREDIG MET DE ONTVANKELIJKHEID VAN DE PATIENT VOOR DEZE GENEESWIJZE