Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view. NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003 Frans T M Peters afd. MDL-ziekten, AZG Groningen

Radiotherapie, effect op darm Medewerker AZG: Radiotherapie, effect op darm ziektebeelden acute vs chronisch/laat dunne darm vs colon-rectum symptomatisch vs subklinisch risico-groep kliniek/endoscopie/Rö behandeling preventieve maatregelen

Factoren, bijdragend aan risico Dosis >40 Gy veldgrootte fixatie darmpakket, PID comorbiditeit DM (?), vaatlijden, hypertensie (?) te slanke habitus roken (Eifel PJ, et al. J Clin Oncol 2002) IBD (Willett CG, et al. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2000)

Radiatie schade dunne darm acuut Treedt op bij meerendeel patiënten depletie van snel delend epitheel vlokatrofie ontstekingsinfiltraat misselijk, braken, pijn, diarree, krampen self-limiting, binnen 6 weken over behandeling symptomatisch

Radiatie schade dunne darm chronisch Manifest bij 2-15% bestraalden niet bij <40 Gy latente periode tot vele jaren na RTh occlusive vasculitis collageen depositie, fibrose darmischemie necrose, ulceratie, perforatie, fisteling, stenosering rol van TGF-β1 (Nguyen NP, et al. Cancer 2002)

Radiatie schade dunne darm chronisch Malabsorptie stenosering fisteling bacteriële overgroei

X-DDP normaal

Radiatie-enteritis gefixeerde distale ileumlis, scherpe bochten, verdikte plooien

Radiatie enteritis stenose in ileum, 10 jaar na bestraling en hysterectomie

Radiatie schade dunne darm chronisch Klinisch vs subklinisch Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted 2003

75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij. Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted, 2003 75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij. 45 ptn vragenlijst, 25 ptn tevens tests. vragenlijst defecatie, buikpijn, algeheel welbevinden testen galzuur excretie faeces (terminale ileum) lactulose-mannitol test (dunne darmpermeabiliteit) Schillingtest (terminale ileum) H2-ademtest glucose (bacteriële overgroei)

Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted, 2003 vragenlijst milde diarree 33% ernstige diarree 4% toegenomen defecatie 24% urge 50% buikpijn 38% testen minstens één afwijkend 52% galzuur excretie toegenomen 28% L-M test afwijkend 8% Schillingtest afwijkend 14% H2-ademtest afwijkend 22%

Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted, 2003 Geen correlatie tussen acute klachten en late klachten. Geen correlatie tussen symptomen (vragenlijst) en testresultaten. Wel vaker abnormale test bij “urge”-klacht. Geen correlatie met eerdere buikchirurgie, hypertensie en DM.

Radiatie schade dunne darm chronisch Therapie dieet medicamenteus antibiotica bacteriële overgroei chirurgie TPV

Radiatie schade dunne darm chronisch Therapie dieet medicamenteus: sucralfaat, octreotide, Questran antibiotica bacteriële overgroei chirurgie TPV

Radiatie schade dunne darm chronisch Therapie dieet medicamenteus antibiotica bacteriële overgroei chirurgie: bij 30-50% van enteritis patiënten; of 2% van “curatief” bestraalden TPV

Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis. resectie bypass adhesiolyse stoma plastiek

Radiatie schade dunne darm chronisch Therapie dieet medicamenteus bact overgroei chirurgie, risico resectie: adhesies, anastomose, short bowel bypass: zieke darm in situ, blind loop, complicaties TPV

Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis. Na resectie (vs bypass) n.s. verhoogde postoperatieve mortaliteit, significant minder reoperaties, betere 5 jrs overleving. Regimbeau J-M, et al. Am J Surg 2000 meer complicaties bij hypoalbuminemie, interval <12 mnd tussen radiatie en chirurgie, >1 laparotomie pre-radiatie. van Halteren HK, et al. Eur J Surg Oncol 1993 stricturoplastiek in bijzondere gevallen bij dreigende short bowel. Dietz DW, et al. Dis Colon Rectum 2001

Radiatie schade dunne darm chronisch Therapie dieet medicamenteus bact overgroei chirurgie TPV

Radiatie schade dunne darm chronisch Totale Parenterale Voeding (TPV / TPN) overbrugging bij conservatieve therapie bij obstructie, dysmotiliteit. overbrugging rond chirurgie bij obstructie, fistels. permanente voedingsondersteuning bij stenoses, short bowel, fistels. (thuisTPV / homeTPN) Silvain C, et al. Dig Dis Sci 1992 Scolapio JS, et al. Mayo Clin Proc 1999 Scolapio JS, et al. Am J Gastroenterol 2002

Radiatie schade colon-rectum acuut 3/4 anorectale symptomen self-limiting maatregelen symptomatisch fractioneren antidiarroica spasmolytica corticosteroiden? sucralfaat 5-ASA??, SASP??

Late radiatie schade dikke darm chronisch Aansluitend aan acute fase of na 90 dagen-vele jaren proctitis risico 5-10%

Bestralings proctocolitis, acute fase, reversibel tot 6 weken na bestraling, feitelijk mucosale schade Kliniek Krampen, diarree, bloedverlies Morfologie Oedeem, hyperaemie, erosies, ulcera Rö Verdikte wand, korrelig oppervlak, ulcera, toename retrorectale ruimte Scopie Oedeem, korrelig, verminderde vaattekening, kwetsbaar, ulcera, bloedingen

Bestralings colitis, subacute fase van 6 weken tot 4-6 maanden na bestraling Kliniek Morfologie kleine ulcera, teleangiectasieën, fibrose, bizarre “radiation”fibroblasten, atrofie Rö verdikte rigide plooien, spasmen, ulcera, kaliberafname, perforatie Scopie teleangiectasieën, bloeding, ulcera

Bestralings colitis, late fase, irreversibel vanaf 4-6 maanden na bestraling tot vele jaren erna Kliniek Intermitterend (sub)ileus, fistel, rectaal bloedverlies; zelden massale bloedingen of perforaties Morfologie Ulcera, stenose, fistel, stug, fibrosering, oblitererende endarteritis, lymfangiectasieën, verdikte serosa Rö Verdikte wand, starre plooien, gladde taillering, stenoses, fistels, door fibrose uit kleine bekken getild Scopie Teleangiectasieën, neovascularisatie, atrofie, stenose, fistel

Radiatiecolitis, late fase ontstekingsinfiltraat, fibrosering, venectasieën, oblitererende vasculopathie

Radiatie-colitis Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

Radiatie proctosigmoiditis, subacute fase (ovariumca) Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

Bestralingscolitis, stenoserend colon transversum, late fase (abdominale M Hodgkin) Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

Bestralings colitis, gladde stenose in sigmoid Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

Milde radiatieproctitis prostaatca R Th 33 x 2 Gy

Teleangiëctasie bij milde radiatieproctitis

Milde radiatieproctitis prostaatca R Th 33 x 2 Gy

Chronische radiatie proctosigmoiditis Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

Ernstige post-radiatie proctitis

Behandeling chronische radiatieproctitis Denton AS et al Behandeling chronische radiatieproctitis Denton AS et al. Br J Cancer 2002, Cochrane Library, 2003 Sucralfaat klysma: effectief metronidazol per os: matig effectief APC-coagulatie lokaal [geen RCTs] formaline lokaal [geen RCTs] proctectomie/colostoma 5-ASA, SASP, corticosteroiden, korte-keten vetzuren, hyperbare zuurstof, cryotherapie: onvoldoende steun in literatuur.

chronische radiatieproctitis coagulatie bloedingen APC (Argon Plasma Coagulatie) no-touch electrocoagulatie, effectief (2-4 sessies), simpel, veilig, passagere ulceratie (gynec., prostaat). Teshima T, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 Tjandra JJ, et al. Dis Colon Rectum 2001 Venkatash KS, et al. Surg Endosc 2002 Lee J. Gastrointest Endosc 2002 Ravizza D, et al. Gastrointest Endosc 2003 Nd:YAG laser duur, infrastructuur, hogere energie mogelijk Ventrucci M, et al. Dig Liver Dis 2001 Cryotherapie, experimenteel Kantsevoy SV, et al. Gastrointest Endosc 2003

APC van ernstige radiatieproctitis tweede sessie prostaatca R Th 35 x 2Gy

APC van ernstige radiatieproctitis tweede sessie prostaatca R Th 35 x 2Gy

APC van radiatie proctitis

Behandeling chronische radiatieproctitis Formaline 4%, lokaal gedrenkte gazen (3-4 min) of instillatie (4x min) effectief tegen bloedingen radiatieproctitis als APC niet helpt; vóór APC?; vóór proctectomie! Sedatie / Anaesthesie Perineum beschermen! sigmoid beschermen! Ouwendijk R, et al. Dig Surg 2002 Luna-Pérez P, et al. J Surg Oncol 2002 Ismail MA, et al. Ann R Coll Surg Engl 2002 Denton AS, et al. Radiother Oncol 2002

Preventieve maatregelen Planning velden, CT vs X-DDP Nuyttens JJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 darmpakket uit bekken omentum, tissue expander, mesh sling Waddell BE, et al. J Am Coll Surg 1999 belly board Olofsen-van Acht, et al. Radiother Oncol 2001 amifostine rectaal? Ben-Josef E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Kouvaris J, et al. Strahlenther Onkol 2003 sucralfaat?