Janine van Manen & Piet Rijnierse Indicatiestelling Janine van Manen & Piet Rijnierse SCEPTRE Symposium 29 januari 2009, Utrecht Djora noemen.

Project Indicatiestelling Resultaten van de conceptmap studie Janine van Manen: VISPD, UvA Anne Goossensen: EUR Roel verheul: UvA

Achtergrond Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen (PS) werkt! Psychotherapie is er in verschillende theoretische kaders (bijv. SFT, MBT) en verschillende doseringen (bijv. klinisch vs. ambulant, lang vs. kort) Welke psychotherapie is ‘het beste’ voor een specifieke patient? Weinig onderzoek gedaan naar effectieve indicatiestelling Richtlijn zijn voor selectie strategieën tijdens de behandeling Richtlijnen met name voor depressie of afgeleid van andere stoornissen Multidisciplinaire richtlijn PS is weinig determinerend Psychotherapie is effectief, zie studie van Anna, maar ook verschillende meta-analyses. Psychotherapie verschillen in theoretische kaders, verschillende ‘doseringen’ Welke behandeling is het meest ‘geschikt ’voor specifieke patiënt. Ofterwijl welke behandeling past het beste bij zijn leefsituatie en welke behandeling levert hem/haar het meeste op? Dit is een vraag naar indicatiestelling.

Achtergrond Multidisciplinaire richtlijn PS  21 mogelijke behandeltrajecten De multidisciplinaire richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen geeft geen echte houvast om hoe personen te verwijzen.

Achtergrond Doel Project Indicatiestelling: Door integratie van klinische en empirische kennis komen tot effectieve beslisregels voor behandelkeuze bij patienten met PS (beslisboom?)

Deze presentatie Onderzoeksvraag: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende behandeling bij mensen met PS? Methode: concept mapping In deze presentatie wil ik jullie laten zien hoe ik de klinische of expert kennis heb proberen te achterhalen. Een belangrijke stap om te komen tot een beslisboom is het bepalen van de belangrijke factoren in het indicatiestellingsproces.

Concept Map Conceptmapping is een methode om een groep experts de verschillende kanten van een complex probleem in kaart te laten brengen Grafische weergave van de concepten zodat de onderlinge verbanden zichtbaar worden Wetenschappelijk veel gebruikte methode Efficiënte werkwijze

Experts 20 deelnemende experts 6 wetenschappers, 14 clinici 5 psychiaters, 15 psychologen/psychotherapeuten gemiddelde werkervaring in behandelaren: 15 jaren

Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2: input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3: sorteren van 81 variabelen Stap 4: analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2: input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3: sorteren van 81 variabelen Stap 4: analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

Literatuurstudie Doel was het vinden van predictoren van behandelresultaat bij PS Restricties: Zoekmachines: Psychinfo, Pubmed Zoektermen: (client treatment matching, treatment planning, patient selection, client characteristics, patient care planning) + (personality disorder*, axis II) Resultaat: 68 predictoren Om een start te maken met het zoeken naar variabelen die van belang zijn in de intake hebben we een literatuur studie gedaan in de empirische literatuur naar voorspeller van behandelresultaat bij patienten met PS.

Resultaat literatuurstudie Depressie(s) en depressieve klachten Fobische klachten Concentratieproblemen Crisissituatie die om een directe oplossing vraagt (bijv. traumatische situatie) Acting out Automutilatie Suïcide poging(en) Alcohol misbruik/afhankelijkheid Aanvallend agressief gedrag Obsessieve persoonlijkheidstrekken Heeft het gevoel bijzondere rechten te hebben Merkwaardige spraak (vaag, wijdlopig, metaforisch, met een overmaat aan details, stereotiep) Korte psychotische episodes van voorbijgaande aard Chronisch gevoel van leegte Zelfdestructieve handelingen Afwezigheid van angst Stemmingswisselingen Impulsiviteit Simulatie van psychische en psychiatrische symptomen As II diagnosebepaling volgens de DSM-IV-TR Aantal persoonlijkheidsstoornissen en aantal persoonlijkheidstrekken Ernst van de persoonlijkheidspathologie Aantal jaren dat een patiënt psychiatrische/psychische klachten ondervindt Identiteitsintegratie: het vermogen tot stabiele, geïntegreerde en positieve zelfrepresentaties n het eigen leven als zinvol beschouwen Focaliteit: mate waarin de klachten zijn te omschrijven als een specifiek probleemgebied waaruit de meeste klachten voortvloeien Psychological mindedness: capaciteit om problemen van jezelf en anderen te beschrijven in termen van een intrapsychisch conflict Kwaliteit van de objectrelatie: verwijst naar een duurzaam patroon van relatievorming, dit patroon kan geplaatst worden op een schaal van primitief-volwassen Ik-sterkte: de capaciteit om het zelfgevoel te bewaren ondanks psychische pijn, spanningen, veranderingen, conflicten tussen interne impulsen, en de eisen van de omgeving Gehechtheidstijl Affect consiousness: mate waarin patiënt zich bewust is van zijn of haar affecten, deze kan verdragen, en benoemen Neuroticisme: contrasteer emotionele stabiliteit/aanpassing met emotionele labiliteit, meet zowel het niveau van negatieve gevoelens als de neiging om bij tegenslagen als frustratie als stress te reageren met negatieve gevoelens Inschikkelijkheid: geeft aan in hoeverre patiënt geneigd is in interpersoonlijke conflicten toe te geven, ruzie te vermijden of boosheid te bedwingen Mate van extraversie: naar buiten gerichte aandacht, energie en oriëntatie Attributie stijl: het toeschrijven van de oorzaak van gedrag aan interne persoonlijke oorzaken of het toeschrijven van de oorzaak van gedrag aan externe gebeurtenissen in de omgeving

Resultaat literatuurstudie Mate van weerstand: algemene term voor alle mechanismen in een patient die de therapievoortgang belemmeren, maar waarmee pijnlijke gevoelens worden voorkomen (zoals: te laat komen, aandacht verschuiven naar minder belangrijke zaken) Afweer: mechanisme waarvan de patient gebruik maak ter bescherming tegen angst en om emotionele conflicten of interne of externe stressoren niet tot zich te laten doordringen Frustratie tolerantie: vermogen om frustraties en tegenslagen te verdragen Relationeel vermogen: het vermogen tot het aangaan van betekenisvolle en stabiele relaties Kwaliteit en omvang van het sociale netwerk Aantrekkelijkheid van de patiënt zodanig dat de intaker met patiënt psychotherapeutisch aan de slag wil Patient’s vertrouwen in de betrokkenheid en de motieven van de intaker Er is overeenstemming tussen patient en intaker over de psychische achtergrond van de problemen, het ontstaan en de in stand houdende factoren, en de doelen en werkwijze van de behandeling Patiënt voelt zich verantwoordelijk voor zijn problemen en heeft een sterke drang om de problemen te overwinnen ondanks een eventueel moeizaam en pijnlijk veranderproces Patient’s voorkeuren wat betreft de behandeling Reactie op proefinterventies: positief (toegenomen motivatie, positief affect, uitingen van waardering of overeenstemming) en negatief (intense angst, verwarring, fragmentatie, desorganisatie, primitieve afweermechanismen) Soort en duur van eerdere behandelingen Drop-out in eerdere behandelingen Mate waarin patiënt geprofiteerd heeft van eerdere behandelingen Herhaaldelijk liegen, valse namen en oplichting Justitiële status (arrestaties, veroordelingen, lopende zaken) Overbetrokken houding van ouders in de kindertijd Ouders zijn gescheiden in kindertijd Seksueel misbruik in kindertijd Ouderlijk geweld (fysiek, verbaal) in de kindertijd Verwaarlozing in de kindertijd Aanwezigheid van psychische stoornis bij familieleden Patient heeft op jonge leeftijd zijn/haar ouders/verzorgers verloren of werd ervan gescheiden Werkstatus (werk is ook zorg voor kinderen, student zijn, vrijwilligerswerk op minimaal parttime basis): stabiliteit en niveau van functioneren Opleidingsniveau (hoogst afgeronde opleiding) IQ lager dan 80 Leeftijd Geslacht Sociale klasse Zorg voor kinderen Beschikbaarheid van de behandelingen Wachttijd voor behandelingen Kosten van een bepaalde therapie Huidig inkomensniveau Frustratietolerantie Zie je dat er heel diverse variabelen zijn zoals Geslacht

Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2: input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3: sorteren van 81 variabelen Stap 4: analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten Experts werden gevraagd: Onduidelijke variabelen te herschrijven Overlap eruit te halen Aanvullingen te maken indien nodig

Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2: input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3: sorteren van 81 variabelen Stap 4: analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten De experts werd gevraagd om de variabelen te sorteren. Je kan je voorstelen dat alle 81 variabelen op kaartjes staan gedrukt en dat je die kaartjes gaat sorteren, de variabelen die bij elkaar horen bij elkaar. Meer dan 1 of minder dan 81 stapeltjes.

Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2: input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3: sorteren van 81 variabelen Stap 4: analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

Analyse gegevens Als eerste stap in de analyse proberen we de 81 variabelen visueel te op zichte van elkaar te plaatsen, als punten in een plaatje, twee dimensioneel vlak. Ik begin even met een voorbeeld om de analyses wat te verhelderen. Als je de afstand tussen drie plaatsen hebt, ben je in staat om de onderlinge posities te schatten. Zo werkt dat ook met onze data, de punten zijn nu de variabelen, en de afstand is nu, of ‘hoe vaak de kaartjes met variabelen bij elkaar zijn geplaatst’, de gelijkenis.

Analyse gegevens Hier zie je bijvoorbeeld dat variabele 67: Echtscheiding ouders 10: Behandelmotivatie

Analyse gegevens Nu hebben we de punten maar we willen graag clusters. Dat doen we met hierarchische clusteranalyse: Deze analyse geeft aan welke variabelen achtereenvolgens kan samen nemen als je van veel naar weinig clusters gaat, weer aan de hand van hoeveel ze op elkaar lijken.

Analyse gegevens 41 25 40 70 17 79 78 26 5 74 61 31 77 24 56 55 10 14 54 27 69 36 32 75 29 20 38 72 6 49 59 67 46 15 64 44 43 58 22 19 66 7 2 39 53 47 33 18 8 52 42 73 57 13 1 51 50 12 80 16 71 81 23 28 3 68 45 4 48 62 35 21 37 76 63 30 65 11 34 60 9

Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2: input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3: sorteren van 81 variabelen Stap 4: analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

Concept map resultaten Sociale context Socio demo gegevens 41 25 40 70 17 78 26 Motivatie en vermogen tot werkrelatie 74 61 31 79 5 77 24 56 55 10 14 54 Trauma status 27 69 36 32 75 29 20 38 72 6 49 59 67 46 15 64 44 22 58 19 43 66 7 2 39 53 47 33 18 8 52 42 73 Cluster 1: organisatie, type/ernst, hoeveel pd, rigiditeit (vb neuroticisme) Cluster 2: middelmisbruik, disscociatieve klachten, eetproblemen Cluster 3: PMAP, afweer Cluster 4: mate van probleembesef, vertrouwen in betrokkenheid intaker, therapietrouw Cluster 5: kwaliteit, flexibiliteit, soc systeem: wens continueren studie, kwaliteit soc netwerk Cluster 6: feitelijkheden zoals vaste woon en verblijfplaats, schulden, just. Status Cluster 7: soort, ernst, chroniciteit van trauma’s: ouderlijk geweld, scheiding ouders, pestverleden Cluster 8: ernstige somatiek, aard en duur eerdere beh 57 13 Ego adaptieve vermogens 1 51 50 71 12 80 Complicerende factoren en behandelgeschiedenis 16 81 23 28 3 68 45 4 62 35 21 48 37 76 63 30 65 11 34 60 9 Ernst PS pathologie Ernst symptomatologie

Conclusie Volgens experts zijn 8 factoren van belang wanneer je meest optimale behandeling wil selecteren bij mensen met PS: Ernst van de PS pathologie Ernst van de symptomatologie Egoadaptieve vermogens Motivatie en vermogen tot werkrelatie Sociale context Sociodemografische gegevens Trauma status Complicerende factoren en behandelgeschiedenis

Vervolg onderzoek  prototype beslisboom Bronnen voor prototype beslisboom Interviews: relaties tussen patiënt kenmerken en dosis psychotherapie Retrospectieve data-analyse : verschillen tussen mensen in verschillende behandelingen Concept Map: acht factoren die volgens experts van belang zijn tijdens indicatiestellingsproces  prototype beslisboom Toetsen van het prototype aan de hand van (follow up) data van SCEPTRE Interview: Setting: geen rel Duur + Intens: ernst en pers functioneren vars Intens: pers functioneren var

Piet Rijnierse CvP, Mentrum INDICATIESTELLING Piet Rijnierse CvP, Mentrum

Wetenschap & Kliniek JANINE treed op als wetenschapper Ik …als… Clinicus…. Jarenlang diagnostiek en indicatiestelling… uiteenlopende settingen

Over de patiënt-karakteristieken Longlist & Shortlist HERKENBAAR??? Jazeker …uit praktijk, opleiding, leerboeken Begrippen…. Ongelijksoortig en van wisselend abstractie niveau OPZIENBAREND???… allerminst Het is aan ervaren clinici gevraagd… dus: Wat gevonden wordt zijn de paaseieren die eerst zelf versopt zijn!! Echter met die conclusie wordt de pointe wel gemis: Hoewel er sprake is van clinici van zeer verschillend pluimage, In heel uiteenlopende werkculturen wordt een opmerkelijke consistentie gevonden In de uitspraken van deze clinici Er zit dus toch consistentie in het val MIZ is cruciaal hierin dat het gaat om ERVAREN clinici Maw de laatste en langste leerschool is de patient

Criteria vs Profiel Bij INDICATIESTELLING gat het nooit om enkelvoudige criteria Een enkel criterium geeft geen enkel houvast. Het gaat altijd om een weging van een samenstel van uiteenlopende criteria: een profiel Onbeantwoord blijkt de vraag: In hoeverre datgene wat intakers doen Ook overeenkomt met datgene wat intakers zeggen dat ze doen! Dit geldt uiteindelijk ook voor de psychotherapie zelf. De werkelijkheid zou wel eens even bedroevend kunnen zijn als het tafereel wat zich voordoet Wanneer men een schrijver vraagt wat hij met zijn romen bedoeld. Geen reden om geen onderzoek te doen Wel reden om oog te houden voor de subtiliteit van de werkelijkheid die men onderzoekt.

Profiel vs Contact Wanneer men PATIENTKENMERKEN als CRITERIA voor INDICATIESTELLING onderzoekt Kan men op zijn best tot uitspraken over profielen komen. Maar is dat waar het om gaat? VB patienten presentatie… papier….CI Video ….Ind!!! Voor het geval er onderzoekers in de zaal zitten: N=1

Motivatie en Ambivalentie Mijn bijzondere aandacht binnen de criteria gaat uit naar de MOTIVATIE Mn naar die aspecten die impliciet, ongenoemd of zelfs onbewust blijven En daarmee moeilijk toegankelijk voor onderzoek zijn. BV: CvP 50 % vd ptn met een indicatie trekken zich na de intake terug!!…. ANGST De incidentie va persoonlijkheidsst ligt rond de 15% van pers probl nog hoger De kans dat deze populatie langs de psychiater komt is echter heel klein Hetgeen voor een groot deel op het conto komt van deze ambivalentie. Hoe anders is dit met BV heupfracturen De ambivalentie voor adequate hulp bij deze ptn is veel kleiner En de kans dat de pten langs de orthopeed komen is vrijwel 100% Onderzoek naar indicatiecriteria ziet er hier heel anders uit.

Indicatiestelling of Filter De Intaker kan ook de ILLUSIE hebben dat indicatie stelling zijn taak is: 50 % trekt zich na intake terug Van de verwijzingen naar het CvP krijgt 70 % een indicatie DWZ de grootste selectie heeft plaatsgevonden in het onzichtbare FILTER dat aan de intake vooraf ging. In termen van ZORGTOEWIJZING kan je de zorgtoewijzing als in hoge mate overbodig betitelen In termen van contact leggen en ambivalentie peilen is dit een essentieel onderdeel van de behandeling.

Ervaring/opleiding/intervisie Onderzoek vs Ervaring/opleiding/intervisie Waar haal je je kennis? Beide Maar gebeurd dat ook???

Tijdperk van EBM en DBC vb GAF

GAF Maat van ernst Uit de DSM Zeer eenvoudig Dataverzameling

GAF Richting gevend bij indicatiestelling Bv Zorgpad - Licht - Matig - Ernstig

GAF = 50 Ernst van symptomen en/of Mate van disfunctioneren

GAF = 50 omvat: Mensen met ernstige symptomen die uitstekend functioneren. Mensen met ernstige symptomen die sterk disfunctioneren. Mensen zonder symptomen die sterk disfunctioneren.

Conclusie Wetenschap en kliniek zijn vooralsnog twee werelden Zij dienen hand in hand op te trekken Maar het dreigt dat onder de vlag van EBM veel klinische subtiliteit vermalen wordt.