CRP sneltest in de huisartsenpraktijk CLINIC 2012 Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus ZGV Robert van Cassel, huisarts Veenendaal (Medvisie)

Agenda Bezinking en CRP CRP sneltest CRP in kader van NHG standaard Acuut Hoesten Ervaringen uit de praktijk

Bezinking van rode bloedcellen (BSE) Principe plasma rode bloedcellen

Verhoogde BSE Alle eiwitten en omstandigheden, die ervoor zorgen dat de negatieve ladingsmantel van de erytrocyten veranderd waardoor erytrocyten dichter bij elkaar komen. Bv ontsteking: acute fase eiwitten worden gevormd zoals fibrinogeen en haptoglobine. Bv autoantilichaamvorming (Ig’s): reuma. Bv bij overmatige vorming van (delen van) antilichamen: Waldenström of Kahler. M-proteïne wordt gevormd. Ook verhoogd bij zwangerschap: fibrinogeen 

Eigenschappen BSE Verhoging treedt op binnen enkele dagen na prikkel. Halfwaardetijd varieert van 4 dagen (fibrinogeen) tot 4 weken (M-proteïne). Stijgt langzaam en daalt ook weer langzaam na de uitlokkende prikkel.

C-reactive protein (CRP) Acute fase eiwit dat wordt aangemaakt in de lever. Vooral (fors) verhoogd bij bacteriële infecties: meestal >100 mg/L. Licht verhoogd of zelfs normaal bij virale - of schimmel infecties. CRP zorgt voor herkenning van pathogenen en beschadigde cellen. CRP bevordert de opruiming door activatie van complement en aantrekken van fagocyterende cellen. Maar ook: bij maligne tumoren, na chirurgische ingrepen, bij letsel door een ongeval c.q. brandwonden.

Eigenschappen CRP Verhoging treedt op binnen 6-8 uur na prikkel. Maximale verhoging na 24-48 uur. Halfwaardetijd is 9-12 uur. Stijgt snel en daalt ook weer snel na het verdwijnen van de uitlokkende prikkel.

Acute fase eiwitten

CRP sneltest Betrouwbaarheid

QuickRead Go

Gebruiksmaterialen

Vergelijking met laboratorium r = 0.995; Y = 0.98X + 0.8

Pilot 5 Huisartsenpraktijken (3 x Veenendaal; 1 x Ede; 1 x Ederveen). Praktijkervaring opdoen (o.a. bruikbaarheid bij de NHG standaard Acuut Hoesten, gebruikersvriendelijkheid in dagelijkse praktijk, tevredenheid gebruiker, effect op beleid arts: gewijzigde handeling?). Pilotperiode: februari en maart 2012. Gemiddeld aantal testen per praktijk: 35 per maand (6-50) 13

Implementatie Praktijkmedewerkers ingewerkt door laboratorium Procedures en beschrijvingen opgesteld en aangeleverd Gebruikersgemak en introductie is over het algemeen als heel positief ervaren (gemiddeld eindcijfer 8). Advies huisarts: volg e-learning (www.acutehoest.nl) START Follow-up: ondersteuning vanuit laboratorium, leveren gebruiks-artikelen, uitvoeren kwaliteitscontroles, controle houdbaarheid artikelen 14

Kosten Kosten per teststrip: EUR 5,90. Lease apparaat, strip, verbruiksartikelen, kwaliteitscontroles, tweemaandelijks bezoek, inwerken medewerkers, nascholing medewerkers. Kosten extra consult. Waarom bieden wij dit aan? Winstmarge is voor ons minimaal. Echter, aanbod vanwege: 1) binding huisartsen; 2) ondersteunen huisartsen bij de praktijkvoering; 3) concurrentiepositie. Waarom introduceren? Hopstaken R, Verdijk N, van den Broek N, Verspaandonk K, Meulepas M, Helder C, and Keyzer J. Huisarts Wetensch 2012; 55: 388-392 15

CRP sneltest in het kader van NHG standaarden Acuut Hoesten (M78, 1e herziening 2011 Diverticulitis (M99, 2011)

De regel van 80 80% van alle humane antibiotica wordt voorgeschreven door huisartsen. 80% van alle antibiotica wordt voorgeschreven voor luchtweginfecties. 80% van alle onderste luchtweginfecties bestaat meestal uit milde of acute bronchitis. 80% van alle patiënten met acute bronchitis wordt toch behandeld met antibiotica.

Oorzaken antibiotica voorschriften Diagnostische onzekerheid van de huisarts; Verwachting van de patiënt; Aanname huisarts t.a.v. verwachting patiënt.

Luchtweginfecties Virale verwekker niet meer aantoonbaar 5-6 dagen na start infectie. Neus- en hoestklachten kunnen weken aanhouden. Gemiddeld herstel van lage LWI: 22 dagen. Lage LWI: tracheitis, acute bronchitis en pneumonie. Bovenste LWI, die hoest kunnen veroorzaken: rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis.

Ongecompliceerde luchtweginfecties Geen risicofactoren (leeftijd >3 maanden en <75 jaar; geen co-morbiditeit) voor een gecompliceerd verloop. Niet ernstig ziek. Geen aanwijzingen voor een gecompliceerde LWI (pneumonie). Koorts <7 dagen.

Gecompliceerde luchtweginfecties Leeftijd <3 maanden of >75 jaar. Aanwezigheid van relevante comorbiditeit. *Bij kinderen: -Hart- en longaandoeningen (behoudens astma) *Bij volwassenen: -Hartfalen; -Ernstige vormen van COPD; -Diabetes mellitus; -Neurologische aandoeningen; -Ernstige nierinsufficiëntie; -Een gestoorde afweer.

Mogelijk gecompliceerd verloop: pneumonie Acuut hoesten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek: Ernstiger ziek zijn (tachypnoe, tachycardie, hypotensie (SBD <90, DBD <60 mmHg) of verwardheid. Matig ziek zijn en -Eenzijdige auscilatoire afwijkingen; -CRP >100 mg/L; -Inflitraat op de X-thorax; -Beloop >7 dagen met koorts en hoesten (zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek).

Kracht van de CRP sneltest Bij matig zieken, hoestende volwassenen is het voorschrijven van een antibioticum vaak bij een kleine minderheid geïndiceerd. Bepaling van de CRP: onderscheid tussen een pneumonie en milde OLWI. Hulp bij het selecteren van de juiste patiënt voor behandeling met een antibioticum. De kracht van de test is het kunnen uitsluiten van die groep patiënten die geen baat hebben bij antibiotica.

Kracht van de CRP bepaling CRP sneltest leidt tot een verminderd voorschrijven van antibiotica door de huisarts. CRP waarde is van grote invloed op de beslissing van de huisarts. Jakobsen KA, Melbye H, Kelly MJ, Ceynowa C, Mölstad C, Hood K, and Butler CC. Scan J Prim Health Care 2010; 28: 229-236 Cals JWL, Schot MJC, de Jong SAM, Dinant GJ, and Hopstaken RM. Ann Fam Med 2010; 8: 124-133

Acuut hoesten, flow schema In e-learning wordt onderscheid <20; 20-5-; 50-100 en >100 mg/L gehanteerd. Dit is niet in de standaard gekomen. Vanwege de grote range hanteert de e-learning 4 i.p.v. 3 intervallen.

De praktijk Ervaringen Waarom bieden wij dit aan? Winstmarge is voor ons minimaal. Echter, aanbod vanwege: 1) binding huisartsen; 2) ondersteunen huisartsen bij de praktijkvoering; 3) concurrentiepositie.

Pilotpraktijk Gezondheidscentrum Veenendaal (7 huisartspraktijken, 12 huisartsen) Februari en maart 2012 Advies: van te voren nascholing (1 accreditatiepunt) volgen op www.acutehoest.nl.

Vragenformulier voor huisartsen Gebruik CRP sneltest (hogere LWI / lagere LWI / anders). Invloed van CRP sneltest op het beleid. Inzetten CRP sneltest bij andere aandoeningen.

Algemene gegevens 100 metingen (verdeling over huisartsen: 0-32) Hoogste waarde: 210 mg/L Laagste waarde: <5 mg/L Gemiddelde waarde: 32 mg/L

Verdeling CRP waarden >100 mg/L 7% 50-100 mg/L 9% 20-50 mg/L 21% Resultaten uit de enquête van Twan geven vergelijkbare resultaten. 0-20 mg/L 63%

Betekenis CRP waarden 0-20 mg/L Onschuldige OLWI, geen AB. 20-50 mg/L Uitslag gecombineerd met risicofactoren, anamnese en LO. Merendeel onschuldig, geen AB. 50-100 mg/L Uitslag gecombineerd met risicofactoren, anamnese en LO is cruciaal. Merendeel geen AB. Overweeg (uitgestelde) AB kuur bij minderheid. Groep omvat onschuldige en meer ernstige OLWI’s. >100 mg/L Ernstige infectie, AB geïndiceerd.

Gebruik CRP sneltest Hogere LWI (incl. KNO) 41% Lagere LWI 46% Anders 13%

Vragenformulier antibioticagebruik Ingevuld bij 92 (van de 100) patiënten. Uikomsten: Geen antibiotica voorgeschreven (60 patiënten); Antibiotica voorgeschreven (29 patiënten); Onbekend / niet te achterhalen (3 patiënten).

Beïnvloeding beleid door CRP uitslag Geen verandering beleid, geen gemakkelijker uitleg 23% Geen verandering beleid, wel gemakkelijker uitleg 49% Ja, wel verandering beleid 28%

CRP uitslag veranderde het beleid Ik gaf nu wel antibiotica 42% (8 patiënten) Ik gaf nu geen antibiotica 53% (10 patiënten) Ik gaf een uitgesteld recept 5% (1 patiënt)

Conclusies Waarde in HA praktijk: 25% geen meerwaarde; 50% meerwaarde bij uitleg patiënt; 25% verandering van beleid (8-10 recepten wisselden van patiënt). Gebruikers tevreden over apparaat en introductie onder begeleiding van laboratorium. Gebruik CRP sneltest leidt tot gereduceerd antibiotica gebruik bij luchtweginfecties (literatuur). Waarde CRP sneltest bij diverticulitis aangetoond. Mogelijke toepassingen bij Standaard Keelklachten en Rhinosinusitis?