Schema therapie voor mensen met een borderline stoornis Dr. Joos Bloo LavOri (geacademiseerde RIAGG groep) Capaciteitsgroep Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht

Opzet De Borderline persoonlijkheidsstoornis Het ontstaan en het schema model van een Borderline PS Schema therapie Onderzoek naar schema therapie - effectiviteit - kosteneffectiviteit

Borderline Persoonlijkheidsstoornis Een diepgaand patroon van instabiliteit op meerdere gebieden van iemands leven, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in tal van sociale en persoonlijke situaties. DSM-IV : ≥ 5 van de 9 criteria

Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV criteria Verlatingsangst. Instabiele en intense relaties. Identiteitsproblematiek. Impulsiviteit die zelfbeschadigend is of kan zijn. Steeds terugkerende suïcidale gedragingen, toespelingen, dreigingen of zelfverwonding.

Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV criteria Stemmingswisselingen. Chronisch gevoel van leegte. Woede Voorbijgaande, met stress samenhangende paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Borderline Persoonlijkheidsstoornis 1,5 – 2% van de algemene bevolking 10% van de ambulante GGZ-patiënten 20% van de klinische GGZ-patiënten Komt ook veel voor in de algemene medische zorg, de verslavingszorg, de forensische zorg en de gevangenis. Hoge mate van bijkomende (geestelijke) ziektes. 8-10 % pleegt zelfmoord Chronisch verloop Grote maatschappelijke kosten Lange tijd als onbehandelbaar beschouwd

Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model

Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model Biologische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters)

Ontstaan van Borderline stoornis Biopsychosociaal model Biologische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psychologische factoren (jeugdervaringen, informatiever-werking, basisbehoeften kind, hechtings-problematiek)

Ontstaan van Borderline stoornis Biopsychosociaal model Biologische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psychologische factoren (jeugdervaringen, informatiever-werking, basisbehoeften kind, hechtings-problematiek) Sociale factoren (omgevings-invloeden, leven in chaotische familie, afbraak van traditionele maatschappelijke structuren)

Ontstaan van Borderline Stoornis Geen enkele factor is op zichzelf voldoende Altijd verschillende typen factoren Altijd een wisselwerking tussen factoren

Young’s Schema theorie op Borderline (Nare) jeugdervaringen buiten het gezin Ouders Temperament Opvoeding basisbehoeften Verkeerde ideeën over zelf (schema’s) Klachten en problemen Verkeerde manier van probleem oplossen (coping)

Voorbeelden van verkeerde ideeën / schema’s over zelf Ik ben inherent slecht Er is geen grond voor mijn gevoelens/mening Anderen wijzen mij af als ze mij werkelijk leren kennen Ik ben kwetsbaar en machteloos Niemand is te vertrouwen / anderen zijn kwaadaardig

Gevolgen van verkeerde ideeën / schema’s Iemand ontwikkelt verschillende kanten in zichzelf, die relatief los van elkaar staan. De verschillende kanten wisselen elkaar af zonder dat diegene er controle over heeft.

Vijf verschillende kanten (modi) van de Borderline Stoornis De beschermer De straffende kant Misbruikte / ‘verlaten’ kind Woedende kind Gezonde Volwassene

Borderline Stoornis Gez. Volw. Strenge / straffende kant (je bent slecht en verdient straf) Misbruikte/verlaten kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze kind (impulsief, woedend) De beschermer (niet voelen, niet weten)

Doelen Verandering basisschema’s = structurele verandering van de persoon = gezonder worden. Vertaling naar de verschillende kanten…. N

Doelen Beschermer: geruststellen en langzaam overbodig maken Strenge/straffende kant: wegsturen en vervangen door zachtere en functionelere morele regels Misbruikte/verlaten kind: groei, veiligheid & troost bieden; leren liefde te ontvangen en te geven. .

Doelen Woedende/impulsieve kant: recht op boosheid erkennen; betere manieren om boosheid te uiten leren. Gezonde volwassene: sterker laten worden; gezonde manier van leven ontwikkelen.

Schema therapie VOELEN DENKEN DOEN

Onderdelen van Schema therapie VOELEN: experiëntiele (ervarings) methoden DENKEN: cognitieve methoden DOEN: gedragsmethoden

Foci van Schema therapie Relatie tussen de persoon en de therapeut Ervaringen buiten de therapie Jeugdherinneringen

Andere toepassingen Schema therapie Andere persoonlijkheidsproblematiek Forensische setting  incl psychopathie Chronische depressie Ernstige eetstoornissen Posttraumatische stress problemen Gezins- en partnerrelatieproblemen Integratie met nonverbale therapieen

Hoe zit het met de wetenschappelijke onderbouwing ? Theoretische onderbouwing - wordt ondersteund door studies van Lobbestael; Bamelis; Arntz; Giesen-Bloo Vergelijking met andere therapieen - Treatment as Usual - Transference Focused Psychotherapy - Dialectische gedragstherapie - Mentalisatie gebaseerde behandeling

Transference-Focused Psychotherapy (TFP) Moderne Psychoanalytische Therapievorm Therapie: Richt zich op wat er tussen therapeut en client in de sessie, dus helemaal in het nu. Individueel, liefst 2 x per week 1 uur (minstens 2 jaar ) Therapeut is minder directief Eerste deel therapie bestaat uit het maken van een mondeling “contract” tussen therapeut en client

Dialectische gedragstherapie Ook bekend als Linehan therapie Therapie: Individueel gesprek 1 x per week Vaardigheidstraining in groep 1 x week 3 uur Therapeut is telefonisch bereikbaar Duurt in principe 1 jaar, daarna eventueel andere manier verder.

Mentalisatie gebaseerde behandeling Oorsprong in psychoanalytische behandeling Therapie: Intensieve vorm, meestal in dagbehandeling of in wekelijkse groepssessies van 3 uur. Richt zich primair op leren ‘mentaliseren’, beste startpunt voor mensen met hele zware borderline problemen Duurt ongeveer 1 jaar, en daarna meestal verder in andere therapievorm

Effect-onderzoek Schema therapie Giesen-Bloo et al (2006). Archives of General Psychiatry, 63:649-658 Nadort et al. (2009), Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945; 961-973 Farrell et al. (2009), Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, (2), 317-328

Giesen-Bloo et al (2006): Schema-Focused Therapy met Transference- Focused Psychotherapy N = 86 4 plaatsen 3 jaar therapie (2 sessies per week) Iedere 3 maanden een meting

Uitkomstmaten Borderline problematiek Kwaliteit van Leven) Algemenere fysieke en psychische klachten Specifieke SFT/TFP maten Kosteninterview vr kosteneffectiviteit

BPD objectiveerbaar gedrag incl. 1 jaar follow-up TFP SFT (p = .004)

Patienten (completers) Survival analyses: Cox regression RR 2.39 df (1), p = 0.016 Kaplan Meier LogR 6.15 df (1), p = 0.013

Hersteld met Drop-out Status

SFT vs. TFP % hersteld & reliably improved (ITT)

Succesvolle behandeling leidt tot verandering op biologisch nivo Group x Time: p < .01 non- recovered BPD nonpatients recovered Sieswerda, Arntz & Kindt (2008) J. Cogn. Behav. Psychotherapy.

Kosten tijdens het onderzoek Direct health care 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 TFP costs 1.000 SFT 800 600 400 200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu measurement direct non-healthcare 800 700 600 500 TFP costs 400 SFT 300 200 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu measurement

RCT Kosteneffectiviteit Borderline klachten: kosten-effectief Kwaliteit van Leven: discussie nodig Slechter effect Beter effect Hogere kosten Inferieur Drempel waarde Lagere kosten Drempel waarde Dominant QALY BPDSI

Nadort et al (2009): Implementatie Schema-Focused Therapy en invloed telefonische bereikbaarheid N = 68 8 algemene ggz centra 1,5 jaar therapie (1 x per week) Iedere 3 maanden een meting

Implementatie – BPD klachten allen

Implementatie – BPD klachten tussen groepen met/zonder telefoon

Vergelijking Implementatie – RCT op klachtniveau

% hersteld & reliable change

Dus na 18 maanden behandeling in implementatie-onderzoek: Implementatie naar algemene GGZ is mogelijk en succesvol. Telefonische bereikbaarheid maakt niet veel uit. Vergelijkbare resultaten qua klachten en drop-out met RCT (minder sessies, minder intensieve training therapeuten) dus zeer effectief Resultaten kosteneffectiviteit nog onderweg

Farrel et al (2009): Groeps Schema-Focused Therapy aanvullend op TAU (maar niet profiterend van TAU) N = 32 (4 groepen v 8 met 2 therapeuten) 8 algemene ggz centra 8 maanden therapie (1 x per week) Baseline meting, nameting en follow-up

Groep-SFT: Groep als Katalysator? Groep factoren vormen misschien een katalysator in schemaverandering als het op specifieke manier wordt aangepakt. : Bevorderen van verbinding tussen leden Stimuleren van veiligheid, mn in emotionele zaken “Plaatsvervangend leren”  van elkaar: Patients confront, correct, support each other as ‘real people’ (effect stronger compared to therapists (=professional))

Groep SFT vs TAU Hoofduitkomstmaten. Mean ES Cohen’s d ST = 2.62 TAU = 0.04 Recovery ST 94% TAU 25% Drop-Out ST 0 %

Group & Individual SFT Dickhaut & Arntz, 2009 (preliminary!!!) BPDSI Effect Sizes d Group 1: 6 months 1.28 12 months 2.40 Group 2: 6 months 2.25 RCT: 6 months 0.75 12 months 1.10

Drop Outs vergeleken over verschillende behandelingen

Vergelijking (para)suicide en zelfverwondingproblemen

Effect Sizes at 1 Year

Conclusie Onderzoek heeft uitgewezen dat SFT is een effectieve en kosten-effectieve behandelvorm voor mensen met borderline problematiek !!! Dank voor uw aandacht