Verminderde voedingstoestand bij kanker: sarcopenie, cachexie en wasting Susanne Blauwhoff-Buskermolen diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet altijd zichtbaar!

Inhoud Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting / starvation Samenvatting

Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Wat is ondervoeding? “Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten” Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

Herkennen van ondervoeding Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Herkennen van ondervoeding Meest gebruikte criteria voor ondervoeding: Lage BMI < 18,5 (< 65 jaar) < 20 (≥ 65 jaar) Onbedoeld gewichtsverlies >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden > 5% in de laatste maand In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden aangehouden

Screeningsinstrumenten Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Screeningsinstrumenten

Prevalentie ondervoeding in oncologie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Prevalentie ondervoeding in oncologie DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

Oorzaken ondervoeding? Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Oorzaken ondervoeding? Medische oorzaken: Ziektetoestand (inflammatie/koorts) Verminderde smaak, geur en eetlust Gebitsklachten Slikproblemen Ontregeling van honger- en verzadigingsgevoel Verstoorde vertering/absorptie Pijn Dementie Bijwerkingen van medicatie Verslavingsproblematiek Fysieke oorzaken: Verminderde mobiliteit Verminderde mogelijkheid om boodschappen te (laten) doen en eten te bereiden Vermoeidheid Psychische factoren: Angst Depressie Verminderde cognitie Sociale factoren: Eenzaamheid Verdriet Armoede

Gevolgen ondervoeding Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Gevolgen ondervoeding Meer kans op infecties (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand) Ondervoeding Afname gewicht en spiermassa Hogere mortaliteit Meer kans op complicaties Verminderde wondgenezing/ toename kans decubitus Langere opnameduur Hogere behandelingskosten Afname kwaliteit van leven 9

Omschrijvingen van ondervoeding Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Omschrijvingen van ondervoeding Chronische ondervoeding Acute ondervoeding Wasting / starvation Sarcopenie Cachexie

Ondervoedingsvormen Sarcopenie Cachexie Wasting/starvation Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Ondervoedingsvormen Cachexie Sarcopenie Wasting/starvation

Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Sarcopenie Een syndroom gekarakteriseerd door verlies van spiermassa en spierkracht met een risico op verminderd fysiek functioneren en een verminderde kwaliteit van leven in 1988 geïntroduceerd om het verlies van spiermassa op oudere leeftijd te beschrijven afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’ (behoeftigheid)

Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Oorzaken sarcopenie Verminderde productie van oestrogene en androgene hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale therapie bij borst- en prostaatkanker! Lichamelijke inactiviteit Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren Verlies van spiermassa treedt ook op bij zenuwbeschadiging bij bijv. CVA en gewichtsloosheid

Lichamelijke inactiviteit Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Lichamelijke inactiviteit Verlies van spiermassa treedt ook op bij zenuwbeschadiging bij bijv. CVA en gewichtsloosheid Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

Gevolgen sarcopenie Verminderd fysiek functioneren Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Gevolgen sarcopenie Verminderd fysiek functioneren ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid Verhoogd risico op vallen Verminderd herstel van medische ingrepen Risicogroepen: Oudere patiënten Bedlegerige patiënten Patiënten met langdurige antihormonale therapie Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

Diagnostiek Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Diagnostiek Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

Sarcopene obesitas Verminderde spiermassa gemaskeerd door overgewicht Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Sarcopene obesitas Verminderde spiermassa gemaskeerd door overgewicht Onafhankelijke voorspeller

Behandeling sarcopenie bij kanker Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Behandeling sarcopenie bij kanker Lichamelijke activiteit!! Adequate eiwitinname en vitamine D status Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden: http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

(veroudering / hormonaal en inactiviteit + voeding (eiwit/D ) Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Cachexie Sarcopenie: (veroudering / hormonaal en inactiviteit + voeding (eiwit/D ) Wasting/starvation

Cachexie Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Cachexie Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie Ernstig verlies van spiermassa door metabole veranderingen als gevolg van ziekte COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten, RA, infectie, brandwonden, AIDS Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

Pathofysiologie kankercachexie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Pathofysiologie kankercachexie Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Fasen van cachexie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Fasen van cachexie Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Diagnostiek cachexie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Diagnostiek cachexie Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Behandeling cachexie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Behandeling cachexie

(Multimodale) behandelstrategie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting (Multimodale) behandelstrategie Optimale antitumorbehandeling!! Verder: Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat, medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden) Inflammatie: EPA Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie! Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan! Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en cachexie Risicogroepen: Patiënten met pancreaskanker of longkanker Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Cachexie: ziekte + voeding Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Cachexie: ziekte + voeding Wasting/starvation Sarcopenie: (veroudering / hormonaal en inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation Geen inflammatie Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Wasting/starvation Geen inflammatie Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme, eenzaamheid Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker voor bij die type tumoren Ook: verminderde voedingsinname door: obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen) heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken) andere klachten (pijn, obstipatie) =NIS: nutrition impact symptoms

Gevolgen wasting Minnesota Starvation Experiment: Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Gevolgen wasting Minnesota Starvation Experiment: 32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte 23% gewichtsverlies 71% verlies van totale vetmassa 24% verlies van totale spiermassa 40% verlaging van het basale energieverbruik Verminderde activiteit Onveranderd albumine Keys et al, 1950

Diagnostiek wasting Alcoholisme? Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Diagnostiek wasting Alcoholisme? Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak achterhalen: aanwezigheid van misselijkheid/obstipatie/pijn? Risicogroepen: Patiënten met een tumor in het KNO gebied Patiënten met een tumorobstructie Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die voedingsinname beperken

Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Behandeling wasting Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc. Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige voeding (bij obstructie)

Cachexie: ziekte + voeding Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Cachexie: ziekte + voeding Wasting/starvation: Voeding (sociaal / psychologisch / NIS) Sarcopenie: (veroudering / hormonaal en inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Casus 1 Hr de Bruin, 57 jr Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom Drinkt 6 eh alcohol per dag CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL) Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden BMI 17.6 Slikproblemen agv tumor Ondervoed? Soort ondervoeding?

Casus 2 Hr Jansen, 64 jr Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd pancreascarcinoom Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg BMI 23 CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL) Anorexie Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag in bed Voldoende informatie? Ondervoed? Soort ondervoeding?

Casus 3 Mw van der Valk, 78 jr Status na adjuvante hormonale behandeling mammacarcinoom (5 jr) Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor weinig in beweging ADL afhankelijk. Voldoende informatie? Ondervoed? Soort ondervoeding?

Overeenkomsten/verschillen Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Overeenkomsten/verschillen Sarcopenie Cachexie Wasting Verminderde spiermassa Ja Niet altijd Gewichtsverlies Ja (tenzij precachexie) Verminderde energie-inname Ja (anorexie) Ja (NIS) Verhoogd energieverbruik Verminderde functionaliteit Inflammatie Verhoogde mortaliteit Behandeling Krachttraining, beweging Optimale voedingsinname Antitumorbehandeling Beweging Anticytokine middelen Oorzaken verminderde inname aanpakken Voeding aanpassen Risicogroepen Oudere en/of bedlegerige patiënten Borst- en prostaatkanker met langdurige antihormonale therapie Pancreas- en longcarcinoom Vergevorderde tumoren Alcoholisme / verwaarlozing Patiënten met veel Nutrition Impact Symptoms vóór of tijdens behandeling

Vaak: mengvorm! Advies: goede diagnostiek en passende behandeling(en) Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Vaak: mengvorm! Advies: goede diagnostiek en passende behandeling(en)

Casus 4 Soort ondervoeding? Mw de Wit, 68 jaar Ziektebeloop juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties. Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie. Veel last gehad van misselijkheid en braken. Na 3 kuren progressieve ziekte. 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken gewichtsverlies van 1 kg/week Soort ondervoeding?

Samenvatting Ondervoeding bij kanker: Sarcopenie Cachexie Wasting Ondervoeding algemeen Sarcopenie Cachexie Wasting Samenvatting Samenvatting Ondervoeding bij kanker: Sarcopenie Cachexie Wasting Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van ondervoeding

Bedankt voor uw aandacht! s.buskermolen@vumc.nl

Aanbevolen literatuur Ondervoeding bij kanker: richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline) Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B. Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned Tijdschr Geneeskd. 2013 Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012 Websites: http://www.oncoline.nl http://www.stuurgroepondervoeding.nl