Chronisch hoesten Remon Hendriksen huisarts Maggy Youssef-ELSoud longarts MMC Jacques Creemers longarts CZE Walter van Litsenburg NP CZE

Keizerin Sissi en diagnostiek in de 19e eeuw Blaest uw patiënt de kaars uit: geen longenwindzucht* Blaest uw patiënt de kaars niet uit: wel longenwindzucht* N.B. Longenwindzucht = emfyseem

Agenda Korte theoretische inleiding Casus met theoretische onderbouwing Bronchiëctasieën Astmadiagnostiekpolikliniek Toetsvragen

Inleiding Prevalentie 3 - 40% Frequente klacht huisartsenpraktijk 10% van verwijzingen naar longpoli 75-90% oorzaak gevonden 20-30 % meerdere oorzaken

Classificatie - acute hoest < 3 weken Classificatie op basis van de duur - acute hoest < 3 weken - subacute hoest 3 tot 8 weken - chronische hoest > 8 weken

Meest voorkomende oorzaken van hoest

Roken

Hoestreflex Complexe reflexboog Hoestreflex bestaat uit 3 fasen - afferente hoestreceptoren (epitheel luchtwegen, mechanische chemische)  hoestcentrum in de medulla  expiratoire spieren  hoesten Hoestreflex bestaat uit 3 fasen - inspiratoire fase, compressiefase, expiratoire fase  na opening glottis: krachtige uitstoting van onder druk opgesloten lucht (flow 12 l/sec) Hogere corticale invloed - corticale invloed op hoestcentrum waardoor het mogelijk is bewust hoest te stoppen of vrijwillig te hoesten (cfr psychologische factor hoesten)

©2007 UpToDate® • www.uptodate.com Licensed to Catharina Ziekenhuis The cough reflex                                                                                                                                ©2007 UpToDate® • www.uptodate.com Licensed to Catharina Ziekenhuis SupportTag: [WEB006-193.173.38.142-7E0940376E-1107]     e-mail this to a colleague

Complicaties Complicaties van hoesten - (intrathoracale druk tot 300 mmHg) - cardiovasculair (hypotensie, bewustzijnsverlies, ruptuur van subconjunctivale of nasale venen) - neurologisch (syncope, hoofdpijn, cerebrale luchtembolie, epilepsie, dissectie vertebrale vaten) - gastro-intestinaal (reflux events, hernia inguinalis, miltruptuur)

Complicaties Complicaties van hoesten: - genito-urolologisch (incontinentie) - andere (petechiae, purpura, verminderde kwaliteit van leven) - respiratoir (astma-exacerbatie, pneumomediastinum bij kinderen) - musculoskeletaal (stijging CK, ribfractuur, ruptuur rectus abdominalis)

Casus chronisch hoest

- Vrouw, 41-jaar Sinds 10 weken hoestklachten Voorgeschiedenis - 1992: depressiviteit (na het overlijden van vader) - recidiverende urineweginfecties - overgewicht - hypertensie

Wat wilt u verder weten?

Anamnese Aspect van het hoesten - aanleiding? - productieve hoest? - hemoptoë ?

Anamnese Roken - hoeveel? hoest patiënt ‘s morgens? Medicatie - ACE-remmer? bètablokker? nitrofurantoine? Post-nasale drip - slijm uit keel? sinusitisklachten? neussecreet? allergie?

Anamnese Astma - atopie, familieanamnese astma, wheezing?, huisdieren? Gastro-oesofageale reflux - pyrosis, dyspepsie, hoest bij neerliggen? Beroep/hobby’s Gewichtsverlies?

Onze casus - rookt 20 sigaretten/dag (17 pakjaren) - medicatie: captopril i.v.m. hypertensie vader bronchuscarcinoom op 57-jarige leeftijd (was een forse roker) geen duidelijk provocerende moment, mogelijk iets toename van de klachten ‘s nachts

Aanvullende anamnestische gegevens Voor zover te achterhalen voor urineweg- infecties geen nitrofurodantoïne Geen gewichtsverlies Haar dochtertje heeft sinds een half jaar een konijn Ze werkt al jaren als interieurverzorgster in een schoonheidssalon Geen bijzondere hobby’s

En verder… De klachten namen tijdens twee weken vakantie in Drente eerder toe dan af; - dus relatie met werk en het konijn minder waarschijnlijk De klachten ontstonden drie maanden na het starten van captopril

Lichamelijk onderzoek - meestal geen afwijkingen - aandacht met name voor neus, nasofarynx (cobblestone-mucosa, secreties) en longen

Lichamelijk onderzoek bij onze casus - nerveuze adipeuze vrouw - lengte 1,66, gewicht 82 kg - bloeddruk 165/90 mmHg

Differentiaaldiagnose subacute en chronische hoest - roken - postnasale drip (PND) - astma / COPD - gastro-oesofageale reflux (GERD) - bovensteluchtweginfectie (BLWI); denk aan kinkhoest - medicatie (ACE-remmers) - niet-astmatische eosinofiele bronchitis - cardiaal

Differentiaaldiagnose subacute en chronische hoest - psychogeen - maligniteit - bronchiëctasieën - chronische aspiratie (CVA) - corpus alienum (met name bij kinderen) - TBC - interstitiële longziekten

Differentiaaldiagnose subacute en chronische hoest Zeldzaam - tracheamalacie - retrotracheale massa’s - tracheadivertikel

Wat is uw verdere plan van aanpak?

Verdere analyse Stop ACE-remming - hoest blijft, mogelijk wel iets minder hevig Proefbehandeling ICS: - geen verandering van klachten (wel heesheid) Proefbehanding PPI: - klachten blijven bestaan

Verdere analyse X-thorax: geen intrapulmonale afwijkingen X-sinussen: geen sluiering Longfunctie: geen obstructie, geen reversibiliteit Histaminedrempel: 6 mg/ml (normaal > 8mg/ml 24-uurs pH-meting: duidelijke reflux die corresponderen met klachten van hoesten

Plan van aanpak Anamnese/LO Uitlokkende factoren?  stop Proefbehandeling ICS/PPI Doorverwijzing longarts X-thorax, X-sinussen, LF + histamine, 24-uurs ph-meting HRCT, bronchoscopie, ICC cardioloog

cardiale origine, overige Vermijd expositie Chronisch hoesten Stop ACE hoest hoest Klacht verdwenen Klacht verdwenen PND Astma GERD Overige Bij verdenking op GERD: proef PPI Proefbehandeling ICS Klacht verdwenen hoest Klacht verdwenen X-sinus LF + hista 24h pH X-thorax normaal HRCT, bronchoscopie cardiale origine, overige

Postnasale drip Symptomen (niet pathognomonisch) - keelschrapen, neussecreet, neus- zwelling, hoesten, asymptomatisch Oorzaken - rinitis, nasofaryngitis, sinusitis Pathofysiologie - secreties in bovenste luchtwegen  stimulatie afferente hoestreceptoren mucosa farynx of larynx

Postnasale drip Diagnose - proefbehandeling decongestiva - antihistaminica - X-sinussen Behandeling stap 1 - decongestiva - antihistaminicum - eventueel antibioticum bij sinusitis

Astma (cough predominant variant) Symptomen - met name hoesten, geen wheezing, verhoogde hoestreflexgevoeligheid bij capsaïneprovocatietest, bronchiale hyperreactiviteit minder dan bij gewone astmapatiënten Diagnose - atopie,familieanamnese astma - histamineprovocatietesten, respons bronchodilatantia - proefbehandeling ICS, evt verslechtering bij staken ICS Behandeling stap 1 - bronchodilatantia +/- ICS, effect beoordelen na acht weken - eventueel prednison per os

Gastro-oesofageale reflux Symptomen - hoesten, reflux, dyspepsie, zuurbranden, globus- gevoel, hoesten bij overeind komen, nachtelijk hoesten, relatie tot bepaalde voeding (koffie, chocolade, alcohol, enz) Oorzaak hoest - microaspiratie - vagaal gemedieerde oesofageale-tracheobronchiale reflex - stimulatie hoestreceptoren bovenste luchtwegen Cave: positieve feedback  hoesten verergert reflux

Gastro-oesofageale reflux Diagnose - proefbehandeling PPI - 24-uurs Ph-meting Behandeling - PPI, dieetaanpassingen, gewichtsverlies, chirurgie

Na bovensteluchtweginfectie Hoest na bovensteluchtweginfectie kan meer dan acht weken aanhouden Met name Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis Behandeling: proef inhalatie ipratropium, indien geen effect + inhalatiecorticosteroïden Oorzaak - bronchiale hyperreactiviteit postinfectie - postnasale drip

ACE-remming Niet-productieve hoest Prevalentie tot 15%, afhankelijk van het soort ACE-remmer Pathogenese (hypothese) - stimulatie afferente C-vezels in luchtweg door accumulatie van bradykinine

ACE-remming Symptomen - hoest 1 week tot 6 maanden na start ACE-remmer - klachten verdwijnen 1 tot 4 dagen na stop ACE-remmer - meer bij vrouwen dan bij mannen - niet vaker bij astmapatiënten - niet geassocieerd met luchtwegobstructie Behandeling - stop ACE-remmer

Niet-astmatische eosinofiele bronchitis Chronische, niet-productieve hoest Geen aanwijzingen voor postnasale drip, gastro-oesofageale reflux, astma Aanleg voor atopie Actieve eosinofiele luchtweginflammatie Geen bronchiale hyperreactiviteit

Niet-astmatische eosinofiele bronchitis Definitieve diagnose: biopsie bronchiale mucosa  eosinofielen, verdikking basale membraan maar geen mestcellen (wel bij astma) Proeftherapie inhalatiecorticosteroïden Recurrente episodes  gestegen risico op het ontwikkelen van astma

De casus Aanvankelijk werd de ACE-remmer hervat na het stoppen, omdat dit niet resulteerde in het gewenste resultaat Na het stoppen van de ACE-remmer en het starten van een PPI verdwenen de klachten na drie weken vrijwel volledig

Bronchiëctasieën Maggy Youssef Longarts MMC

Casus 58 jarige vrouw komt bij u met de klacht langdurig hoesten VG: recidiverende Luchtweginfecties/ pneumonie, mogelijk aspiratie

Vervolg casus Mw. heeft al jaren last van hoesten, de laatste 4 maanden is dit toegenomen Mucopurulent sputum, nu geen koorts Geen hemoptoë Geen uitlokkende factoren Geen bovenste luchtwegklachten Geen maagklachten Fam. anam. Niet bijdragend Medicatie: geen Nooit gerookt Huisvrouw, geen hobby’s, geen exposities

Lichamelijk onderzoek Niet zieke RR 120/80 pols 72 regulair Geen palpabele lymfeklieren, neus goed doorgankelijk Onderzoek KNO gebied: gb VAG, geen hoesten tijdens het onderzoek Overig lichamelijk onderzoek: niet afwijkend

Mogelijke aandoeningen Astma?: echter geen asmatische klachten Gastro-oesofageale refluxziekte? Echter geen duid. Anam van GERD Bronchiëctasieën? Waarschijnlijk geen KNO problemen Geen maligniteit of interstitiële longziekten

Aanvullend onderzoek Wat voor aanvullend onderzoek zou u laten doen? Nu doorverwijzen of eerst aanvullend onderzoek afwachten?

Aanvullende diagnostiek Normaal bloedbeeld, geen verhoogde eosinofielen, totaal IGE 8, RAST geen allergie X-thorax, Geen infiltraten, geen pleuravocht, geen RIP, bronchopathieen bdz basaal Longfunctie:geen obstructie, geen restrictie, geen reversibiliteit

Aanvullend onderzoek HR CT Sputumkweek Eventueel IgE totaal Aspergillus precepitines Immunoglobulinen IgG subklassen alfa een antitrypsine bronchoscopie

Bronchiëctasieën

bronchiëctasieën Abnormale permanente verwijding van de bronchi(oli) Cilindrisch/Tubulair Variceus Cystisch/Sacculair Diagnose klinisch hoest met sputumproductie icm beeldvorming

Epidemiologie 1949: 2-5/1000 Incidentie is wereldwijd onbekend vanwege het ontbreken aan protocollaire zorg en registratie en onvoldoende zorg in de onderontwikkelde landen Toename met leeftijd Meer bij vrouwen In US geschatte incidentie 110.000 individuen In UK geschatte incidentie 1.06-1.3 per 100.000 populatie Afname incidentie na ontwikkeling tuberculostatica en vaccinatie tegen mazelen en kinkhoest Verwoestende ziekte

Oorzaken (recidiverende) Luchtweginfecties/ pneumonie Aangeboren aandoeningen Immuundeficiënties Reumatische aandoeningen Inhalatie/ aspiratie Vaak nodig: infectie en gestoorde afweer/ luchtwegobstructie/ slechte drainage van pus  dus lokaal probleem Rec infecties: littekenvorming/ obstructie/ verandering LW/ beschadiging longparenchym Luchtweginfecties/ pneumonie Mazelen/ kinkhoest/ tuberculose Aangeboren aandoeningen Cystic fibrose Immuundeficiënties hypogammaglobulinaemie/ post chemotherapie Reumatische aandoeningen Inhalatie/ aspiratie Cocaine/ vreemd lichaam

Selected Causes of Bronchiectasis Respiratory infections Bacterial infection, such as whooping cough or infections caused by Klebsiella, Staphylococcus, or Pseudomonas Fungal infection, such as aspergillosis Mycobacterial infection, such as tuberculosis Viral infection, such as influenza, adenoviral infection, respiratory syncytial virus infection, or measles Mycoplasma infection Bronchial obstruction Inhaled object Enlarged lymph glands Lung tumor Mucus plug Inhalation injuries Injury from noxious fumes, gases, or particles Inhalation of stomach acid and food particles

Selected Causes of Bronchiectasis Hereditary conditions Cystic fibrosis Primary ciliary dyskinesia, including Kartagener’s syndrome Marfan syndrome Immunologic abnormalities Immunoglobulin deficiency syndromes White blood cell dysfunction Complement deficiencies Certain autoimmune or hyperimmune disorders, such as rheumatoid arthritis and ulcerative colitis Other conditions Drug abuse, such as heroin abuse Human immunodeficiency virus (HIV) infection Young’s syndrome (obstructive azoospermia) Yellow nail syndrome (with lymphedema)

Pathogenese Cilia in bronchi (zowel primair/ segments en terminaal) Niet in terminale bronchioli en alveoli

Klinisch beeld Hoesten Mucopurulent sputum, al dan niet haemoptoe Dyspnoe Piepende Ademhaling Recidiverende luchtweginfectie/ rhinosinusitis Thoracale pijn Algemeen: vermoeidheid, gewichtsreductie Koorts

Diagnostiek Gericht op: Radiologische diagnose/ bevestiging Identificatie behandelbare oorzaken Inkaarten longfunctie

Xthorax = meestal al abnormaal bij pt en icm klinisch beeld mglk voldoende om diagnose te stellen Verdachte rontgenafwijkingen zijn: liniaire atelectase, verdikte verwijde luchtwegen Irregulaire perifere ophelderingen (mucopurulente plugs)

Bronchogram

Dunne plakjes Luchtwegdilatatie, tramlijnen,luchtwegdiameter 1 tot 1,5 maal diameter van parallel vat = normaal, > 1,5 maal = cilindrische bronchiectasie Geen tapering Bronchuswand verdikking Mucopurulente plugs Kleine lkl tree-in-bud Bronchuswand cysten (cluster, gelijk druiven)

Behandeling Vermindering symptomen Bestrijden complicaties/ infecties Stop roken Adequate voedingstoestand Vaccinatie tegen influenza/ pneumokok (mazelen/ rode hond/ kinkhoest) Antibiotica (zonodig onderhoudsbehandeling) Bronchiaal toilet, fysiotherapie Zonodig luchtwegverwijders, inhalatie corticosteroiden Chirurgie

samenvattend Abnormale verwijding van luchtweg Infectie i.c.m. verandering (lokale) afweer luchtwegen/ luchtwegobstructie/ verminderde mucusklaring  Waardoor luchtwegwand verzwakt Klinisch beeld: hoesten/ sputum/ moe/ recidiverende luchtweginfecties Radiologisch vastleggen Behandeling gericht op vermindering symptomen en bestrijden van complicaties

Astma Diagnostiek poli CZE ‘Longadviespoli’ Walter van Litsenburg

Astma diagnostiek poli ‘Longadvies poli’ 54 patiënten Leeftijd: gemiddeld 50 jaar Mannen : vrouwen = 22 : 32 Wachtijd: 6 dagen Planning en pk bezoek: 4 dagen Brief na pk bezoek: 5 dagen

Terugverwijzing Terugverwijzing? Aantal Na 1 consult 34 Na 2de consult 13 Geen terugverwijzing 7

Reden verwijzing Reden verwijzing Aantal Astma? 21 Dyspnoe 10 Hoesten 7 Discrepantie klachten vs longfunctie 3 Overig 13

Diagnose Diagnose Aantal Astma 22 Rhinitis (alleen) 8 COPD 4 Geen astma/COPD/Overig 20

Toetsvragen 85% oorzaak voor chronisch hoesten? 24 uurs PH meting is geïndiceerd? Zinvol om naast PPI ranitidine toe te voegen? Receptoren voor hoesten zitten uitsluitend in de luchtwegen? PND is de meest voorkomende oorzaak voor hoesten?