Ondervoeding in het ziekenhuis vraagt om een helder beleid Naam
Inhoud Probleemomschrijving ondervoeding in het ziekenhuis Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding Project Uitvoering ….eigen ziekenhuis Prestatie indicator screening ondervoeding
Onbedoeld gewichtsverlies en/of een te laag gewicht Wat is ondervoeding? Onbedoeld gewichtsverlies en/of een te laag gewicht BIJ ZIEKTE
Definitie ondervoeding bij ziekte Slechte voedingstoestand Te laag lichaamsgewicht (BMI < 18,5 (gewicht / lengte2)) Onbedoeld gewichtsverlies >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand Matige voedingstoestand 5-10 % onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
Gevolgen ondervoeding Verminderde wondgenezing/ toename kans decubitus Meer kans op infecties (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand) Afname gewicht en spiermassa Ondervoeding Langere opnameduur Hogere mortaliteit Meer kans op complicaties Hogere mortaliteit Sullivan ‘99 ref 10: (ook tabel van als kaart ooit uitgedeeld; nu ook bij uitreksel) n = 497 chirurgische patiënten (meerderheid chirurgisch, paar medisch, die als slecht gevoed waren, alsnog een chirurgische ingreep nodig hadden) > 65 jaar; opname >4 dagen 2 groepen: Groep I: voldoende eiwit- en energie-inname (> 50% van behoefte); n=395 (19%) Groep II: te lage eiwit- en energie-inname (< 50% van behoefte); n=102 (21%) Mortaliteit in zkh: 1,5 % (6 pat) in groep I vs 11,8% (12 pat) in groep II Mortaliteit 3 maanden na ontslag: 5,8% (23 pat) in groep I vs 15,7% (16 pat) in groep II Bokhorst van -de van der Schueren ‘99 ref 20: n = 64 grote ok ivm vergevorderde hoofd-halskanker VU te A’dam Mannen: significante correlatie tussen preoperatief gewichtsverlies > 5% en de 3-jaarsoverleving. Alle ondervoede (preoperatief gewichtsverlies > 5% )mannen met ernstige postoperatieve complicaties zijn binnen 1,5 jaar na ok overleden Afname kwaliteit van leven Hogere behandelingskosten
Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal Ziekte Complicaties Inname Behoefte Gewicht (vet vrije massa) Ziekte brengt veelal een verminderde inname van en een verhoogde behoefte aan voeding met zich mee. Daarnaast treden er als gevolg van ziekte vaak abnormale verliezen op. - Dit zorgt voor een verminderde voedingstoestand. - Een verminderde voedingstoestand kan tot complicaties leiden. Ook het minder snel genezen van een ziekte of operatie is een complicatie. - Deze kunnen uitmonden in ziekte enz. - Zo raak je in een steeds slechtere conditie. Slechte voedingstoestand - darmen worden niet goed gevoed - atrofie van de darmwand en translokatie van bacteriën waardoor voeding minder goed wordt opgenomen - achteruitgang van de voedingstoestand van de darmen en het lichaam - verslechtering darmwerking - enz. enz. Bij ondervoeding significant ook lagere beoordeling voor kwaliteit van leven: Studie in Zweden 1995 (J. Larsson et al.) bij 199 pat. bleken volgende aspecten gerelateerd te zijn aan voedingstoestand: somatische gezondheid (o.a. lichamelijke gezondheid, invloed van ziekte op het leven) psychologische aspecten (o.a. algemeen welzijn, vermogen om te concentreren, denken, herinneren) activiteiten (o.a. zelfzorg, mogelijkheid om actief leven te leiden) gemoedstoestand / stemming uithoudingsvermogen Met deze neerwaartse spiraal kan aan de cliënt/ patiënt het belang van een goede voedingstoestand worden duidelijk gemaakt. Het kan helpen de cliënt/ patiënt te stimuleren een voedingstherapie vol te houden.
Prevalentie ondervoeding (screening 2001 en 2004, 2005, 2006) Ziekenhuizen 25-40% Polikliniek 10-15% Verpleeghuis / verzorgingshuis 20-30% Thuiszorg 10-15% Revalidatie 25% Psychiatrie 15-20%
Resultaten screening in Nederlandse ziekenhuizen (prevalentiemeting 2001, 2004, 2005 en 2006) Hoge prevalentie van ondervoeding (25-40%) Slechte herkenning van ondervoeding door de medische en verpleegkundige staf (50%) Screenen op voedingstoestand bij opname in het ziekenhuis is noodzakelijk!!!!!
Eisen aan screeningsinstrument Praktisch toepasbaar Makkelijk en snel af te nemen (niet rekenen) Begrijpelijk Acceptabel voor patiënten en verpleegkundige staf Valide, reproduceerbaar Koppeling met een behandelplan Breed te gebruiken; op verschillende klinische afdelingen
SNAQ screening & behandelplan Screening bij opname 2 of meer punten 3 of meer punten Consult diëtetiek Aantekening in status 2 – 3 tussendoortjes energie en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden Optimaliseren voedingsbehandeling
Resultaten SNAQ-studie Herkenning van ondervoede patiënten verbetert van 50% naar 80% Snellere start van de voedingsbehandeling door diëtist (van gemiddeld dag 6 naar gemiddeld dag 2) Verkorting van de opnameduur bij ernstig ondervoede patiënten Kosteneffectiviteitsanalyse: kosten: 76 euro per bespaarde opnamedag Kosten 1 opnamedag: 476 EUR voor een academisch ziekenhuis en 337 EUR voor een algemeen ziekenhuis (Oostenbrink 2005)
omschrijving project Opdrachtgever: Stuurgroep “Wie beter eet wordt Sneller Beter” Financier: ministerie van VWS / ZonMW vanuit programma Sneller Beter Looptijd: 3 jaar 2006: pilot bij 6 ziekenhuizen; ontwikkeling materialen 2007 en 2008: uitrol naar 25% van de ziekenhuizen
Positionering ‘Ondervoeding’ VWS-programma Sneller Beter 2007 Screenen 2008 Behandelen 3 hoofdpijlers: Bijeenkomsten ziekenhuizen en eerstelijnszorg 2. Indicatoren voor een veilige en betere zorg 3. Programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid “Sneller Beter 3”: implementatie van richtlijnen en brede verspreiding van “best practices” volgens de 12080 strategie Ondervoeding Stuurgroep ‘Wie beter eet wordt Sneller Beter’
Doelstelling alle patiënten worden bij opname gescreend op ondervoeding op (minimaal) 50% van de afdelingen; alle patiënten worden voorafgaand aan een chirurgische ingreep tijdens het preoperatief onderzoek gescreend op het risico op ondervoeding; alle patiënten op één van de hoogrisico poliklinieken worden gescreend; minimaal 80% van de ondervoede patiënten ontvangt optimale voedingszorg; eind 2008 heeft uw ziekenhuis een plan van aanpak voor de uitrol van de resultaten naar alle afdelingen.
Aanpak project 14 ziekenhuizen Screening and treatment of malnourished patients Ervaringen pilot 14 ziekenhuizen P A D S Toolbox Landelijke startconferentie projectgroepen 2 Interne conferenties 3 bijeenkomsten projectleiders Landelijke slotconferentie projectgroepen Experts Ondersteuning: intranet, experts, procesevaluatie, voortgangrapportages, scores
Projectstructuur ziekenhuis Projectgroep Afdelingswerkgroep Afdelingswerkgroep Afdelingswerkgroep
Ziekenhuisbrede projectgroep Vertegenwoordiger met invloed namens: Management (voorzitter) Medische staf Verpleegkundigen/VAR Voedingsassistenten Diëtetiek Facilitaire dienst Kwaliteitsfunctionaris Verpleegkundigen uit VAR kan ook een manager of verpleegkundige uit het voedingsteam
Taak projectgroep Agenderen ondervoeding in ziekenhuis (speerpunt ziekenhuisbeleid 2008/2009) Plan van aanpak: wie, hoe en wanneer screenen? Organiseren interne conferenties Bewaken voortgang project Mobiliseren achterban Faciliteren uitvoering Barrières slechten (verstrekkingen + ‘SNAQ kar’, formatie, EPD/verpleegkundig dossier, ..) Contact met landelijke projectleiders Uitdragen boodschappen
Voorbereiding Heroverwegen screeningsinstrument Selecteren 1e afdelingen hoog-risicoafdelingen en/of enthousiaste afdelingen instellen afdelingswerkgroepen Vaststellen/actualiseren integraal voedingsbeleid assortiment TV plaats screening behandelplan weegbeleid nuchter beleid fast track polikliniek palliatief evaluatie inname transitie, etc.
Voorbereiding (2) Routing vaststellen taken & verantwoordelijkheden wijze van informeren verwijsbeleid Aansluiten bij lopende projecten in ziekenhuis decubitus EVD/EPD protocollen zorgpaden Materialen op maat maken screeningsformulier klinische lessen Folder aanvraag voeding) Informeren afdeling ICT, financiën, communicatie
Screening & behandeling ondervoeding prestatie-indicator Screening & behandeling ondervoeding Basisset 2008
Algemene vragen PI screening ondervoeding Screent u systematisch de voedingstoestand van alle volwassen patiënten bij opname? Maakt u voor uw screening gebruik van de SNAQ of de MUST?
Prestatie-indicator screening ondervoeding Percentage volwassen patiënten dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding
PI behandeling volwassen Uitkomstindicator Welk percentage van de ondervoede patiënten haalt op dag 4 na opname de eiwitbehoefte? Eiwit: 1,2 – 1,5 gram per kg lichaamsgewicht Vier puntmetingen (1 keer per kwartaal) Continu meten: patiënten met een heupvervanging BMI>27: rekenen met gewicht bij BMI 27 25 25
PI kinderen ondervoeding Screening m.b.v. groeicurve Lengte en gewicht meten en SD score bepalen < -2 SD = ondervoed Behandeling (4 puntmetingen) Hoeveel procent van de ondervoede kinderen haalt op dag 4 de minimale hoeveelheid eiwit en energie? 1,2 – 1,5 gram eiwit / kg Schofield + 30% toeslag (m.u.v. zuigelingen tot 1 jr) 26