Chronische Achillespeestendinopathie rol van de sportarts Irene Hendriks, sportarts 10-10-2012

Multidiscipliniaire richtlijn 2007 R. van Linschoten sportarts (VSG) H. van Elst sportarts (VSG) L.P.A. Bom orthopedisch chirurg (NOV, NOTS) R. Heijboer orthopedisch chirurg (NOV, NOTS) P.T. den Hoed chirurg (NVvH) A.C. de Jongh huisarts (NHG) J.S. Metten sportmasseur (NGS) R.E. Ouderland sportfysio/manueeltherapeut (NVFS) H. van Veenendaal adviseur (CBO) C.G.P. Ottevanger beleidsmedewerker (VSG)

Doel richtlijn Zorg voor sporters kwalitatief hoger niveau Duidelijkheid in pathologie en diagnose Verwijsbeleid aanscherpen Medical shoppen stoppen (Sport)fysiotherapeut verantwoordelijk voor het eigen therapeutisch handelen, versterkt door DTF

Hoofdconclusie richtlijn Veelvoorkomende blessure atletiek, badminton en voetbal Vaker bij mannen, meer boven de 30 jaar Tendinose ipv tendinitis Goede anamnese en lichamelijk onderzoek erg belangrijk Excentrische oefentherapie = therapie 1 Andere therapieën geen overtuigend effect Gering effect nitropleisters Gering effect nachtspalk Voetstatiek geen wetenschappelijk bewijs Belang differentiaal diagnose Hardlopen 48% (Biedert 1991) Voetbal 15,7% (Giannini 2000) Tennis 5,9% Topatletiek 9% (Jarvinen 2001) Badminton 20% (Jorgensen 1990) Mannen > (Chazan 1998) Leeftijd 30e en 50e (Mazzone 2002)

Hoe ziet richtlijn eruit? > 3 maanden klachten Chronische achillestendinopathie, tendinose Goede anamnese en lichamelijk onderzoek Duidelijk: excentrisch oefenprogramma Niet duidelijk: verwijzen voor echo

Oefenprogramma Goed effect terug naar sport Gedeeltelijk effect geleidelijk terug naar sport Geen effect Na 6 maanden chirurgie overwegen Slechter 1 week rust, dan weer oefenen, alternatieve behandeling (bv. achterspalk, pijnmedicatie, sclerosering, etc.)

Voordeel richtlijn Wetenschappelijke onderbouwing Goede richtlijn voor standaard achillespeestendinose

Nadeel richtlijn Alleen bij > 3 maanden last Wetenschap en geen praktijk Vaak multi-factorieel verklaard

Vaak multifactorieel (Almekinders 1998 Alfredson 2000, Jarvinen 2000, McLaughlan 2001) Extrinsieke factoren Verandering trainingsintensiteit Geen goede arbeid/ rust verhouding Slechte looptechniek Slecht schoeisel Intrinsieke factoren Leeftijd Man Verminderde spierkracht strekketen Overgewicht Voetvormafwijkingen Hypermobiliteit OSG/BSG Lateral heelstrike bij hyperpronatie voorvoet

Wanneer verwijzen naar sportarts? Voor echografie: Echografische gradering is gecorreleerd aan klinische ernst en uitkomst Archambault 1998 Senitiviteit echo is >90% bij Achillespeestendinose Echo is zinvol bij: Twijfel over aard of prognose van de afwijking Uitgebreidheid vastleggen

Normale echo-pees Soms wel klachten Voldoende om belasting terug te nemen Oorzakelijke factor wegnemen

Tendinose Verdikte pees Spoelvormige verdikking Normale belasting wordt pees ook dikker! Hypodense signaal met verstoring normale fibrillaire structuur

17 14

Neovasularisatie Normale pees is niet doorbloed Ingroei bloedvaten met zenuwen (geeft pijn) Hoe meer neovascularisatie, hoe slechter prognose

Waar moet je nog meer aan denken? plantarishypertonie

m. plantaris hypertonie Ontspring vanuit de laterale femur condyl Kruist in de knieholte Verbinding met het lig. Popliteus obliquus Kleine spierbuik gaat over in lange spierbuik Hecht aan aan de mediale zijde van de calcaneus N. Tibialis

m.plantarishypertonie Kenmerkend Lichte dorsaalflexiebeperking enkel Drukpijn mediale zijde calcaneus Pijn in de knieholte Vaak assymptomatisch Pijn aan mediale zijde achillespees Ontstaat vaak na inversietrauma

m.plantarishypertonie Behandeling Dry needling Onmiddellijk effect Eenmalige behandeling vaak voldoende Sleutelmethode Bij persisterende klachten evt. operatief losmaken peesschede van Achillespees

Waar moet je nog meer aan denken? Plantarishypertonie (partiele) ruptuur)

Achillespeesruptuur 20% wordt initieel gemist m. Plantarispees Op de bal van voet staan gaat nog Echo: 92% accuraat Pees is afwezig retractie

Lichamelijk onderzoek Onderbreking van de continuïteit van de pees Delle palpabel Positieve Thompsontest

MRI-scan partiele ruptuur

MRI-scan ruptuur

17

17

Waar moet je nog meer aan denken? Plantarishypertonie (partiële) ruptuur paratenonitis

paratenonitis Ontstekingsreactie van de peeskoker Kan inflammatoir of RA Te zien met echo Goede indicatie voor NSAID Vaak minder lang klachten

Waar moet je nog meer aan denken? Plantarishypertonie (partiele) ruptuur) Paratenonitis Haglundse exostose

Haglundse exostose Vermijden locale druk van het contrefort van de schoen Corticosteroidinjectie – effect niet bekend Operatie – effect onduidelijk

Waar moet je nog meer aan denken? Plantarishypertonie (partiele) ruptuur) Paratenonitis Haglundse exostose bursitis

bursitis Retrocalcaneus Subachilli Localiseren met echo Therapie: Slijmbeurs op de hak Subachilli Achter de Achillespees Localiseren met echo Therapie: Vermijden van locale druk door contrefort van de schoen Corticosteroidinjectie  lijkt goede resultaten op te leveren Visceuse sok

Waar moet je nog meer aan denken? Plantarishypertonie (partiele) ruptuur) Paratenonitis Haglundse exostose Bursitis os trigonum/impingement dorsale kapsel m. Severe (kinderen)

Os trigonum

Wanneer verwijzen naar sportarts? Bij onduidelijke anamnese/lichamelijk onderzoek Topsporters, snel duidelijkheid Na 6 weken excentrisch oefentherapie helemaal geen effect ESWT

Sportarts verwijst naar: Sportfysiotherapeut Opheffen andere stoornissen Begeleiding oefenprogramma Sportmasseur Massage hypertonie van de kuiten hersteltraining

Achillespeestendinose Richtlijn Achillespeestendinose Wat kan een sportarts toevoegen? Differentiaal diagnose Vragen?