Schokkende zaken rond dialyse? Dr. ir. Bärbel van den Berg Klinisch Fysicus i.o. Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht Goedemorgen. Mijn naam is Bärbel van den Berg. Ik ben in opleiding tot klinisch fysicus in het ASZ te Dordrecht. Voordat ik begin met mijn verhaal wil ik de VDT bedanken voor de uitnodiging om hier te spreken. Ik ga het hebben over “Schokkende zaken rond dialyse”. Enige tijd terug is er bij jullie op het forum een vraag gesteld over het al dan niet defibrilleren van een patient die gedialyseerd wordt: mag dat, kan dat, wat zijn de gevolgen? Tegelijkertijd werd in Rotterdam geconstateerd dat nieuwere dialysemachines niet meer de hoogste veiligheidsklasse CF hadden (zoals ze tot dan toe gemeten hadden). Om deze vragen te beantwoorden zijn er in Rotterdam vervolgens een aantal experimenten uitgevoerd, waarvan ik jullie vandaag verslag zal doen. Onderzoek samenwerking: MCRZ, Rotterdam ASz, Dordrecht

45% van de dialysepatienten sterft aan hartfalen.* Inleiding Elektrische veiligheid Patiënt elektrisch geleidend verbonden met dialyse machine perifeer centraal veneuze katheter 45% van de dialysepatienten sterft aan hartfalen.* (UK: 7 keer een hartstilstand op 100.000 dialyse-behandelingen) Conditie patient Wat gebeurt bij defibrilleren van een patiënt tijdens dialyse? Moeten/kunnen we extra veiligheidsmaatregelen nemen? Experimenten *Defibrillation during renal dialysis, S. Bird et al., Resuscitation Jun;73(3):347-53 2007

1. Lekstroom van machine patiënt Probleem: Lekstromen vanuit machine lopen door de patiënt ~220VAC ~220VAC Equipotentiaalpunten (behuizing en dialysaat) verlagen/elimineren de lekstroom

2. Lekstroom van patiënt machine Situatie: Patiënt wordt gedefibrilleerd Stroom van patiënt naar kunstnier Stroom via behuizing naar aarde ~220VAC AED Wat gebeurt bij defibrilleren tijdens dialyse?

Defibrilleren Doel elektrische schok: stoppen chaotische beweging hartspier & hervatten ritmische beweging. Twee methoden: monofasisch (ontlading gaat van elektrode A naar elektrode B) bifasisch (ontlading van A naar B naar A) Voordelen bifasisch: rendement eerste schok hoger minder energie nodig minder functieverlies Stroom Tijd Uit: Verschillende pulsgolven, Verschillende resultaten, Zoll

Experiment Meting: defibrillator direct op dialyse-ingang (via defib tester) Energie-instellingen: (150J bi, 200J bi, 100J mono, 360J mono) Zonder equipotentiaal Met equipotentiaal Indirect, via de wand machine direct in dialyse vloeistof ~220VAC AED V 37oC dialysaat

Invloed equipotentiaalaansluiting Geen equipotentiaal aansluiting Bifasisch; 200J; Piek-piek: 600mV, 10ms Equipotentiaal aansluiting op muur Bifasisch; 200J; Piek-piek: 500mV, 10ms 100mV/div; 5ms/div 100mV/div; 5ms/div Equipotentiaal via behuizing: verwaarlooswaar effect

Equipotentiaal in dialysevloeistof Equipotentiaal aansluiting direct in dialysevloeistof Bifasisch; 200J; 510mV 500 mV 5V/div; 125ns/div Zoom in 100mV/div; 5ms/div Equipotentiaal in dialysevloeistof: helpt energie snel af te voeren, Wel een korte piekspanning

Monofasisch geen equipotentiaalaansluiting Storing van de SPU monofasisch; 360J; 510mV Storing van de SPU met equipotentiaal aansluiting Dialyse machine stuk

Storing dialysemachine Na het “opblazen” van de dialysemachine: Dialysemachine geeft foutmelding m.b.t. accu Labtest: Afwijking chemische samenstelling dialysevloeistof (Ca,Na) (echter, binnen de afstelling van de dialysemachine: geen alarm) Bloed monitor moederbord vervangen Calibraties uitgevoerd (geleidbaarheid) Veiligheidstest Dit experiment is herhaald: patiënt (dialysemachine) overleden.

Conclusies Resultaten metingen MCRZ: Lekstroom verlagen door equipotentiaalconnectie dialysevloeistof Machine kan na defibrillatie schijnbaar goed zijn: Functiecheck binnen de marges van machine Afwijking chemische samenstelling dialysevloeistof Het is niet veilig voor de machine om gedefibrileerd te worden. (advies firma’s: alle elektrische onderdelen vervangen) Afkoppelen of niet?: - verlies geen tijd! Bij niet afkoppelen… … bedenk dat lekstromen kunnen gaan lopen

Met dank aan: Gerard Lugtigheid, Dennis Roest, Erik Blaauw, Ton lassooy, Roelf Smit

Achtergrond elektrische veiligheid Patiënt elektrisch geleidend verbonden met dialyse machine: perifeer centraal veneuze katheter Elektrische veiligheid : Contact NEN 3134 IEC 60601-1 Geen S0 - Huid S1 B : max 100 mA Lichaams vloeistoffen S2 BF Hart S3 CF: max 10 mA Dialyse apparatuur: klasse B Dialyse met perifere koppeling: S2 met aardlek Dialyse via catheter: S2 met beschermingstrafo

Stroom tijdens defibrilleren Monofasisch 200 Joules Bifasisch Standaard 150 Joules Rechtlijnig Bifasisch 120 Joules Stroom Tijd Recht Bi @ 120J Bi stand @ 130J mono @ 200J 10 20 30 40 50 Ampere Grootste stroom bij monofasisch Uit: Verschillende pulsgolven, Verschillende resultaten, Zoll