prikkelbaar darmsyndroom - inleiding Clinic 2012 Ruby Meiland, MDL-arts

Prikkelbaar darmsyndroom (PDS) Algemene inleiding PDS Ruby Meiland Hypnotherapie bij PDS Zelfoefening Peter van Essen

Prikkelbaar darmsyndroom - inleiding Diagnose Pathofysiologie Behandeling Zorgpad PDS

Definitie PDS – Rome III criteria recidiverende pijn (of onaangenaam gevoel) in de buik, met tenminste twee van de onderstaande kenmerken: a. Afname van buikpijn na defecatie b. Het begin van de (pijn)klachten hangt samen met een verandering in de frequentie van de ontlasting. c. Het begin van de (pijn)klachten hangt samen met een verandering in de vorm van de ontlasting. klachten zijn tenminste 6 maanden geleden ontstaan. Tijdens drie van die zes maanden voldoet patiënt aan criteria geen alternatieve diagnose

Specificiteit en sensitiviteit > 90% Geen alarmsymptomen Klachten voldoen aan de ROME III criteria. Specificiteit en sensitiviteit > 90% Whitehead WE, Drossman DA; Am J Gastroenterol 2010

PDS – subtypen (Rome III) 25 50 75 100 IBS-M IBS-C IBS-U IBS-D % brijige of waterige ontlasting % harde of keutelige ontlasting IBS-C IBS met constipatie IBS-D IBS met diarrhea IBS-M mixed IBS IBS-U unspecified IBS

Pathofysiologie 4 hoofdrolspelers Abnormale maagdarmmotoriek Viscerale hypersensitiviteit Abnormale centrale verwerking van sensorische informatie Psychische factoren

1. Afwijkende darmmotoriek Verhoogde frequentie darmcontracties Verlengde colon transit time Toegenomen retentie van geïnfundeerd gas Serra J et al. Gut 2001;48:14-19

Au ! 2. Viscerale hypersensitiviteit patiënten met functionele buikklachten hebben een lagere pijndrempel voor darm-prikkels rectum colon descendens slokdarm maag dunne darm Ritchie J Gut 1973;14:123-132 Mertz H et al. Gastroenterology 1995;109:40-52 Costantini M et al. Dig Dis Sci 1993; 38:206-212 Trimble KL et al. Dig Dis Sci 1995;40:1607-1613 Accarino AM et al. Gastroenterology 1995;108:636-643 Holtmann G et al. Am J Gastroenterol 1997;92:954-959 Bouin M et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:311-314 10

patiënten met functionele buikklachten hebben geen lagere pijndrempel voor somatische pijnprikkels 4o C Whitehead WE et al. Gastroenterology 1990;98:1187-1192 11

Serotonine (5-HT) speelt belangrijke rol als transmitter Viscerale hypersensitiviteit Pijn Motorische Afwijkingen 12

De grootste voorraad bevindt zich in het maagdarmstelsel CZS – 5% maagdarmstelsel – 95% enterale zenuwcellen enterochromaffiene cellen 13

3. Abnormale centrale verwerking van sensorische informatie Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) maakt lokale veranderingen in doorbloeding van bepaalde gedeelten in de hersenen zichtbaar

Controle PDS prefrontal cortex anterior cingulate cortex insula thalamus fMRI bij PDS, reaktie op distentie van het rectum: grotere activiteit op verschillende belangrijke plaatsen Mertz H et al. Gastroenterology 2000;118:842-848 Verne GN et al. Pain 2003;103:99-110 Chang L et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1354-1361 15

4. Psychische factoren

Psychologische stress geeft meer maagdarm-klachten > 50% stress episode bij aanvang klachten Patiënten met PDS hebben vaker gedrags- of psychologische aandoeningen Psychologische factoren bepalen mede de kwaliteit van leven en kans op herstel. Psychosociale factoren bepalen de kans op consultatie arts. Drossman et al. Gastroenterol 2002;123:2108

Geactiveerd immuunsysteem PDS-klachten bij inflammatoire darmziekten 5. Andere factoren Post-infectieuze PDS ongeveer 25% van patiënten met acute Salmonella- maagslijmvliesontsteking houdt langdurig functionele buikklachten Klachten na infectieuze gastroenteritis zijn identiek aan die van “gewone” PDS Geactiveerd immuunsysteem PDS-klachten bij inflammatoire darmziekten Genetische factoren / sociale invloeden Bacteriele overgroei? Voedselallergie? 18

Behandeling We hebben geen enkele afwijking gevonden. Hoepel op!

Behandeling uitleg, geruststelling lichaamsbeweging dieet? Proef lactose beperkt dieet Vermijden van ‘gas-producerende’ producten Voedselallergie? Koolhydraten malabsorptie (vermijden FODMAPS) Vezelrijk dieet (PDS-c) 20

Behandeling bulkvormers (psylliumvezels) spasmolytica (mebeverine) anti-diarrhoea (loperamide) laxantia antidepressiva tricyclische antidepressiva, bijvoorbeeld amitryptiline specifieke serotonine-heropnameremmers (SSRI’s), bijvoorbeeld citalopram overige medicatie: Ketotifen? Rifaximine 2 weken probiotica Bekkenbodem/defecatie-fysiotherapie psychologische interventies hypnotherapie Ford et al. Gut. 2009 Ruepert et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 21

Zorgpad PDS - praktijk Zorgvraag patiënt Huisarts en specialist: ROME III criteria en afwezigheid van alarmsymptomen Verwijzing via zorgdomein MDL verpleegkundig spreekuur (60 min) Anamneseformulier / Rome Criteria / red flags / QoL informeren/ begeleiden evt. afstemmen MDL arts

Zorgpad PDS - praktijk Multidisciplinair overleg Deelnemers: MDL-verpleegkundige, bekkenbodem fysiotherapeut, medisch psycholoog / hypnotherapeut, MDL-arts, diëtist Doelstelling: Toetsing Rome III criteria, andere aandoeningen uitsluiten Indelen functionele klachten Individueel behandelplan maken Gemeenschappelijk Medisch Consult (GMC) met individuele aandacht 10 – 16 patiënten MDL-verpleegkundige is voorzitter, uitleg “beroeps” geheim Informatie ziektebeeld door MDL-arts Per patiënt 10 minuten consult door MDL-arts en MDL-verpleegkundige waarin behandelplan wordt besproken, eventuele verwijzingen worden geregeld evenals recepten Terug naar de 1ste lijn / afgehandelde zorgvraag

Resultaten N = 173 Mean follow-up: 8.8 ± 4.0 months. 107 (61.8%) patients returned all questionnaires. 35.4% indicated adequate symptom relief (AR) AR for the three main treatment groups: dietician, 33.3%, Physiotherapist, 52.6% psychologist, 50.0% Overall QoL-score improved significantly. Pain intensity (range 0-10) decreased significantly from 6.74 ± 1.97 to 5.86 ± 2.18 after consultation. Bonarius S, de Wit NJ, Witteman BJM. Meer grip op buikklachten. Medisch Contact 2009:64:1689-91

Imagine studie Vraagstellingen: 1) Werkt hypnotherapie beter of slechter dan educatief ondersteunde therapie? 2) Is hypnotherapie in groepsverband even effectief als individuele hypnotherapie? Deelnemers worden ad random in drie groepen ingedeeld: • individuele hypnotherapie • groepshypnotherapie • educatief ondersteunende therapie De behandeling zal bestaan uit een intakegesprek van twee uur (een uur gesprek en een uur vragenlijsten invullen). Vervolgens zes behandelingen van een uur, die om de week plaats zullen vinden.

Vragen? 28