Interpretatie bloedonderzoek G. Junius, DVM, Dip ECVIM – CA Dierenartsencentrum Hond en Kat

Interpretatie bloedonderzoek Inleiding Afname van staal? Wat onderzoeken? Interpreteren?

Staalname Voorkom hemolyse en lipemie NUCHTER! Lipemie: glucose/Ca/Creat/TE/leverwaarden: verhoogd Jungulair Minimaliseren van potentiële celbeschadiging Rode dop – paarse stop – grijze – licht blauwe Buisjes voldoende vullen en zwenken Citraat onvoldoende gevuld Verlengde stollingstijden EDTA niet voldoende gevuld Verlaging van de HCT Serum tube Cultuur vocht Paarse tube Cel analyse 21 gauge hond – 23 gauge kat

Staalname Stolling Stollingsfactoren labiel Grote vene Continue bloedvloei Correct vullen van citraat tube! Ideaal Centrifugeren en gecitreerd plasma koel bewaren Indien pas onderzoek > 24 uur: invriezen gecitreerd plasma Plasma eiwitten vals verhoogd door hemolyse, icterus en lipemie Microhematocriet: 5 min – aan hoge snelheid – 12500 – 15 000 toeren Klonters in de tube: geeft een valse verlaging van TC en WBC en een RBC kunnen verlaagd of verhoogd zijn en de meters op basis van grootte

Interpretatie bloedonderzoek Inleiding Afname van staal Wat onderzoeken? Hoe interpreteren?

Interpretatie bloedonderzoek Inleiding Wat onderzoeken? Patiënt Klinisch onderzoek Probleemlijst en differentiaal diagnose Hoe interpreteren? Patient!

Neutropenia and thrombocytopenia in three dogs treated with anticonvulsants Three dogs became lethargic and had poor appetites within 2 months after anticonvulsant treatment was initiated to control seizures. Dogs were neutropenic, thrombocytopenic, and anemic and had splenomegaly. Sensitivity to phenobarbital and related anticonvulsants may induce life-threatening leukopenia, thrombocytopenia, and anemia in dogs. Phenobarbital-induced neutropenia in these 3 dogs may have posed a risk for developing bacteremia. It is important for clinicians to be aware of adverse effects so that adequate precautions can be taken. A baseline hemogram should always be obtained before starting anticonvulsant treatment, and periodic hemograms should be obtained to monitor animals. Furthermore, client education should include instructions on recognizing signs of bacteremia, thrombocytopenia, and anemia.

Greyhound, 3 jaar Ras gerelateerde Tcpenie (klinisch asymptomatisch) Greyhounds Normaal 100 en 150 000 Cavalier King Charles spaniels Erfelijke macrotrombocytopenie (beta-tubulin defect) 25 – 100 000 Hogere HCT (48 – 64%) Volwassen waarden: 9-10 maanden leeftijd Negatieve correlatie met Tc aantal Hg hogere O2 affiniteit Hogere bloedviscositeit Als HCT lager dan 50! Zorgen maken als lager dan 70 000

Greyhound, 3 jaar Lagere WBC aantal – NF en lymfocyt aantal Ondergrens of juist eronder Hogere creat Spiermassa GFR bepalingen Geen verlaagde GFR Zorgen maken als lager dan 70 000

Greyhound, 3 jaar Lagere T4 Lagere TE - Lagere gehalten van globulines 91% van de honden onder de referentiewaarde cTSH Lagere TE - Lagere gehalten van globulines alfa en beta globulines Haptoglobuline – acid soluble glycoproteine Geen significant verschil in albumine en gamma globuline ratio Zorgen maken als lager dan 70 000

Greyhound, 3 jaar Na hoog Juveniele pancreasatrofie Stollings! 2009 Exocrien en endocrien pancreas EPI en IDDM Stollings! 10% van de greyhounds: VWF < 30% Zorgen maken als lager dan 70 000

Greyhound, 3 jaar 10 – 15% van de greyhounds heeft bloedingen na minimaal invasieve chirurgie (meestal 36 - 48 uur nadien) Overmatige bloeding en kneuzingen Stolling en plaatjes normaal Thrombo-elastografie Greyhounds have weaker clots then non greyhounds Slower clot kinetics Verhoogde fibrinolyse? onderzoek Lagere VwF

Greyhound, 3 jaar Postoperative bleeding in retired racing greyhounds. Lara-García A, Couto CG, Iazbik MC, Brooks MB. BACKGROUND: Some retired racing Greyhounds (RRG) that undergo surgery bleed excessively. Hypothesis: Greyhounds that bleed excessively will have one or more preoperative hemostatic abnormalities that can be used to predict the risk and severity of postoperative bleeding. ANIMALS: Eighty-eight RRG undergoing ovariohysterectomy or castration.. CONCLUSIONS AND CLINICAL IMPORTANCE: The results indicate that this excessive postoperative bleeding is not attributable to a primary or secondary hemostatic defect, but could result from altered fibrinolysi Zorgen maken als lager dan 70 000

Greyhound, 3 jaar Thromboelastographic tracings in retired racing greyhounds and in non-greyhound dogs. Vilar P, Couto CG, Westendorf N, Iazbik C, Charske J, Marín L. BACKGROUND: Bleeding disorders in patients with normal coagulation test results are frequently reported in Greyhounds. The purpose of this study was to compare Greyhounds to non-Greyhounds by thromboelastography (TEG). HYPOTHESIS: TEG parameters in Greyhounds are different from those in non-Greyhounds.. CONCLUSION: In Greyhounds, clotting kinetics are slower and clot strength are weaker than in non-Greyhounds, supporting the increased tendency to bleed observed after minor trauma or surgical procedures in the breed. The findings may also be attributed to blood viscosity or to the concentration of citrate in the sample (ie, Greyhounds have higher hematocrit and less plasma per unit volume). Zorgen maken als lager dan 70 000

Thyroid function testing in Greyhounds. CONCLUSIONS AND CLINICAL RELEVANCE: Previously established canine reference range values for basal serum T4 and fT4 may not be appropriate for use in Greyhounds. Greyhound-specific reference range values for basal serum T4 and fT4 concentrations should be applied when evaluating thyroid function in Greyhounds. Basal cTSH concentrations in Greyhounds are similar to non-Greyhound pet dogs. Zorgen maken als lager dan 70 000

Inleiding 1. Welke test is noodzakelijk en welke niet! Kostprijs – effect op onderzoek/behandeling 2. Septicisme: “clinicians should not believe all numbers”!! Patiënt – Klinische klachten! – klinisch onderzoek Interpretatie labo- onderzoek - patiënt! Onverwachte resultaten Zijn ofwel foutief of herbekijken van je diagnose na controle resultaat eventueel controle op nieuw staal Trends over verschillende dagen zijn dikwijls meer informatief dan een resultaat op 1 dag

Inleiding 3. Referentiewaarden: 90 - 95% of normale dieren 5% (10%) of tests are outside the reference intervals Zijn frequent niet optimaal Are usually derived from limited numbers of adult animals not segregated by age, sex, or breed Bv pup eiwitten – Ca - fosfaat One should interpret minor changes carefully!!! The clinician should not overinterpret small changes from reference values Creat – Tc Eiwitten: geboorte beide laag – beide stijgen bij wanneer ze ouder worden tot volwassen – Ca: < 12 maand – 0,1 mmol/L – 1 mg/dl – bij katten geen fluctuatie met leeftijd!!! Fosfaat: honden < 12 maand en katten < 6 maand – 4 – 9 mg/dl honden – Fe 4 – 8

Inleiding 4. Geen enkele test is 100% sensitief and 100% specifiek voor een aandoening Sensitiviteit Kan om het oppikken van de aandoening Specificity What is the chance that an animal with a positive test actually has the disease? Bv specificiteit van de test 95%: 5% vals pos

Inleiding 1. Welke test is noodzakelijk en welke niet! 2. Septicisme: “clinicians should not believe all numbers”!! 3. Referentiewaarden 90 - 95% of normale dieren Niet altijd optimaal 4. Geen enkele test is 100% sensitief and 100% specifiek voor een aandoening

Hematologie Rode bloedbeeld Witte bloedbeeld Trombocyten Reticulocyten Reticulocyten index Stollingsonderzoek

Hematologie Rode bloedbeeld Hg – HCT - Erythrocyten MCV – MCH - MCHC Reticulocyten Reticulocyten index CHR Bespreking van parameters – bloeduitstrijkje Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT - MCV Polychromasie: verhoogd aantal polychromatofylen – larger – bluere RBC – verhoogd aantal jonge macrocytaire hypochrome cellen

Erythropoëse Erythropoëse Beenmerg Erythropoëtine Productie: Nier Stimulans: hypoxie thv nier + effect erythropoëse T4 – GH – corticoiden - effect erythropoëse TNF en IL 1 Afwijkingen Anemie Non regeneratieve Regeneratieve anemie Erythrocytose: Polycythemie

Erythropoëse Jonge RBC: reticulocyten BNM: Proerythroblast naar reticulocyt: 7 dagen RT blijven in beenmerg: 24-48 uur waarna ze in circulatie komen en volwassen worden naar RBC: 24 – 48 uur

Hematologie: HCT Honden 1. Ras HCT van greyhounds: 52 – 60% St bernards: HCT: 35 – 40%

Hematologie: HCT Honden 2. Leeftijdsgebonden afwijkingen HCT lager bij jonge Ca Bij geboorte, Hg, HCT en RBC zijn bijna normaal, maar verminderen erg snel in de eerste 2 maanden: Nadir tegen de hoge 20 – lage 30% Na de leeftijd van 2 maanden geleidelijk stijging van deze waarden en deze bereiken volwassen waarden tegen de 6 maand – 1 jaar leeftijd Honden jonger dan 1 jaar hebben lager aantal erythrocyten –Hgconcentratie– en erythrocyt indices Verhoogde alk fosf - fosfor Puppy van 5-6 weken schommelt rond de 30% Idem plasma eiwit 5,3 En 3-4% reticulocyten

Hematologie: HCT Katten Vervanging van de foetale RBC bij een leeftijd van 1-4 maanden Aantal RBC – HCt en Hb neemt en normale waarde aan tegen de leeftijd van 1 tot 4 maanden (1 tot 4 maanden)

Hematologie: RBC indices MCV MCHC Zijn “mean values” Frequent binnen de referentie Niet zo sensitief! Je moet al erge afwijkingen hebben in een groot aantal RBC ( > 20% van RBC) alvorens deze waarden gaan afwijken van de normale referentiewaarden Not very sensitive Indien afwijkend zeker gebruiken!!!!! Wanneer maar 5 – 20% afwijkend geen juiste weergave

Hematologie: RBC indices MCV Indicatie gemiddelde grootte van de RBC Macrocytair – normocytair – microcytair Pasgeboren hoger Naar adulte waarden tegen de leeftijd van 2-3 maanden Rasverschillen Macrocytair Sommige lijnen van Toy en miniatuur poedels Erfelijke macrocytose Microcytair Japanse akita honden hebben microcytaire RBC met afwijkende erythropoësis nl deze dieren hebben een RBC count welke beneden de standaard referentiewaarden is, maar door de grote size van de RBC en verhoogde Hgconcentratie normale HCT en Hg

Hematologie: RBC indices MCV: gestegen!: Macrocytose Regeneratieve bloedcelrespons: hemolyse en bloedverlies Erfelijke macrocytose poedels: miniatuur – toy Erfelijke stomatocytose alaskan malamute, drentse patrijshond, miniatuur shnauzers Ras: Greyhound (hogere referentiewaarden voor HCT en MCV) FeLV – preleukemie Zonder polychromasie - +/ -anemie PRCA – aplastische anemie Oude staal (> 24 uur) - autoagglutinatie Verhoogde MCV: verhoogd aantal reticulocyten en deze zijn groter Stomatocyten: hebben een verhoogd cel volume/opp en verhoogde osmotische fragiliteitRVC met mondvormige – macrocytair – hypochroom – Alaskan malamute: dwerggroei – niet anemisch Miniatuur shnauzers: asymptomatisch Hemolytische anemie: Gedaalde overlevingsduur - Hypertrofische garitis - Polyneuropathie – renale cysten – leveraandoening progressief Na 7-14 dagen – Pu – Pd – ataxie – achterstallige groei

Stomatocytose Stomatocyten zijn cup-shaeped RBC: wanneer RBC een overmaat aan Na en water opnemen

Hematologie: RBC indices MCV gedaald: MICROCYTOSE Familiale microcytose in Akitas Japanse rassen (akita – shiba INu) Chronisch ijzer tekort Anemie tgv. inflammatoire aandoening PSS – hepatic failure Andere Pyridoxine deficiëntie - Cu deficiëntie - Medicatie en chem. Toxines Perinatal animals (< 3 – 4 monhs)

Hematologie: RBC indices MCHC Geeft de Hg inhoud weer Hyperchroom Lipemie Intravasculaire Hemolyse Vele Heinz bodies – uitgebreide sferocytose Normochroom Normale dieren Non regeneratieve anemie Hypochroom: Lage Hg concentratie Regeneratieve anemie Fe defcientie Lever falen (zelden) it takes > 20% reticulocyten to observe a decrease in MCHC)

Hematologie: RBC indices CHR Reticulocyt Hg gehalte Lage CHR suggestief voor Fe deficientie Opm Vals laag in PSS? CHR: verhoogd: ? RDW Beschrijving van de variabiliteit in RBC grootte Meer gevoelige parameter van verandering in RBC grootte dan MCV Geen gemiddelde waarde maar beschrijft de gehele RBC populatie Eerst zien uitstrijkje dan in de waarde zelf; average!!!

Hematologie Rode bloedbeeld Hg – HCT - Erythrocyten MCV – MCH - MCHC Reticulocyten Reticulocyten index Bespreking van parameters – bloeduitstrijkje Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT - MCV Polychromasie: verhoogd aantal polychromatofylen – larger – bluere RBC – verhoogd aantal jonge macrocytaire hypochrome cellen

Hematologie: Reticulocyten Jonge RBC Worden vrijgesteld uit het BNM oiv EPO geproduceerd in respons op weefsel hypoxie Blijven in BNM voor 2 tot 3 dagen alvorens in het perifeer bloed terecht te komen In circulatie/milt worden ze volwassen RBC in 24 tot 48 uur RNA voor hg synthese Blauwe granules NMB kleuring Abs en relatieve als boven de 1,5 zeker regeneratief!

Hematologie: Reticulocyten Meestal groter dan volwassen RBC macrocytose Polychromatophiel (polychromasie) Verschillende kleuren - Oranje kleur van Hg en blauwe RNA Hond: reticulocyten Kat: aggregaat RT Katten: agregaten circuleren maar kort en vormen na 12 uur om naar punctatten die na 10 dagen volwessen RBC worden. Agregaten zijn polychromatofile en de punctaten niet

Hematologie: Reticulocyten Evaluatie sterkte erythropoësis! Maximum productie: 4 -7 dagen Honden: alle reticulocyten: aggregaat vorm Katten: 2 vormen: aggregaat en punctaat Enkel de aggregaat reticulocyten recente beenmergrespons en worden geteld Punctaat worden geteld als volwassen RBC Overgangsvorm is moeilijk te classificeren Tijdstip (na ontstaan van de anemie) Actief beenmerg (3 – 7 dagen voordien) Katten: agregaten circuleren maar kort en vormen na 12 uur om naar punctaten die na 10 dagen volwassen RBC worden. Agregaten zijn polychromatofile en de punctaten niet

Reticulocytentelling Reticulocytose en polychromasie piek Na 4-5 dagen indien normale beenmergfunctie Aandoeningen geassocieerd met reticulocytose en polychromasie acuut bloed verlies hemolyse beginnende Fe deficiëntie anemie (jonge) Combinatie Erge reticulocytenrespons in een in een niet anemisch of lid anemisch dier: oorzaken van hypoxie – erfelijke enzymdefficienties: PFK – oorzaken van eenverkorte levensduur – Normale honden kunnen tot 1 % polychromatofielen hebben en katten – tot 0,4 % Katten 200 000 hoog

Reticulocytentelling Geen reticulocytose of polychromasie Gedurende eerste 2-3 dagen van een regeneratieve anemie Aandoeningen geassocieerd met gedaalde productie en maturatie Milde anemie (Hond: HCT:>30% - Kat: HCT:>20%) Non regeneratieve anemie Anemie tgv. chronisch ziek zijn Beenmerg aandoening Chronisch bloedverlies (Fe tekort)

Reticulocytentelling Reticulocyten/volwassen RBC Graad v stimulatie % reticulocyten Ca % reticulocyten Fe Normaal 1 0- 0,4 mild 1-4 0,5 - 2 matig 5-20 3 - 4 erg > 20 > 4

Reticulocytentelling Absolute aantal reticulocyten! Reticulocyt percentage X RBC Normaal: 60 – 80,000 Mild: 150,000 Matig: 300,000 Erg: 500,000 regeneratie Ca RT Fe aggr RT Fe punct Rt geen 60,000 < 40,000 < 200,000 mild 60 - 150,000 40 - 70,000 500,000 matig 150 - 300,000 70 - 100,000 1,000,000 duidelijk > 500,000 > 200,000 1,500,000 Gewoon percentage is % ratio RT op mature RBC: overschatting van de hematopoetische respons -

Reticulocytentelling Gecorrigeerde reticulocyten % reticulocyten % x gemeten hematocriet normale hematocriet > 1% bij Fe en > 2 % bij Ca Reticulocyten index gecorrigeerde reticulocyten % maturatiefactor Maturatiefactor is niet bekend bij de kat RI > 1%: regeneratieve anemie RI > 3%: uitgebreide regeneratieve respons

Reticulocyten KATTEN

Hematologie: Reticulocyten Beenmergrespons Polychromasie Reticulocyten MCV RDW: gestegen reticulocytose Graad van anisocytose Regeneratieve anemie (jonge macrocyten) MCV: % van macrocyten – hypochrome is een meer sensitieve indicator van erhoogde erythropoese laat in de regeneratieve respons

Hematologie Bespreking van parameters – bloeduitstrijkje Rode bloedbeeld Hg – HCT - Erythrocyten MCV – MCH - MCHC Reticulocyten Reticulocyten index Bespreking van parameters – bloeduitstrijkje Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT - MCV

Bloeduitstrijkje Zo vlug mogelijk na afname van bloedstaal Onderzoek in de monolayer Maken van een bloeduitstrijkje

Bloeduitstrijkje Druppel via spuit of microhematocriet tube Angle van 30° Basis cellen in clumps – helemaal op uiteinde distorsie van de cellen

Bloeduitstrijkje RBC Kleur – grootte- vorm en kijken voor inclusies RBC hond: centraal opklaring en groter (7um)dan RBC katten (5,5 um) Abnormale RBC in laag aantal kan normaal zijn en worden aangetroffen bij normale dieren

Bloeduitstrijkje RBC Anisocytose Variatie in cel grootte Jonge RBC (Reticulocyten) zijn groter (macrocytair) dan volwassen RBC Deze gaan ook blauw-grijs kleuren: polychromasie (blauwe grijze kleur) Normaal: klein aantal jonge RBC < 1%

Bloeduitstrijkje RBC Polychromasie Grotere – blauwere RBC Ca: reticulocyten en Fe aggregaat ret Indicatie voor een verhoogde vrijstelling van jonge, macrocytaire hypochrome erythroide cellen vanuit het beenmerg Poikylocytose Variabel RBC vormen Verder differentiëren (acanthocyten – shistocyten)

Bloeduitstrijkje Verschillende vormen RBC Verschillende vormen Sferocyten Kleiner en donkerder – geen centrale opklaring Grote hoeveelheden: IMHA Niet altijd aanwezig bij dieren met IMHA HZ body HA – Zn toxicose Enkele MAHA Eccentrocyten RBC met een shift van hun Hg naar 1 kant Oxidatieve beschadiging Studie caldin Hond: Intoxicaies:look- uien – medicatie DM – T cell lymfoma – vit k antagonisme

Bloeduitstrijkje RBC Acanthocyten/Shistocyten/RBC fragmentatie/leptocyten/echynocyte (burr cells) Shistocyten RBC fragmentatie Intravasculair trauma/Hgsarcoma/MAHA Fe deficientie – GMN HZ Bodies Smalle circulaire structuren in of protruding from the cell Zelfde kleur of lichter Gedenatureerd Hg tgv oxidatieve beschadiging Howel Jolly bodies/ nRBC /basofiele stippeling Howel: nuclear remnants: regeneratieve respons – miltdysfunctie Basofiele stippeling: intse respons Als aanwezig met veem nRBC en zonder regeneratieve respons Bp intoxicatie Nucleated RBC: onderdeel van een sterke regeneratieve respons

Bloeduitstrijkje Op bloeduitstrijkje regeneratie index Polychromasie Anisocytose met macrocytose Andere Howel jolly bodies Target cellen Lever/nieraandoeningen Basofiele stippeling Pb intoxicatie Nucleated RBC Als zonder regeneratie Pb intoxicatie – myeloproliferatieve aandoeningen – miltaandoeningen (neoplasie) Howel: nuclear remnants: regeneratieve respons – miltdysfunctie Basofiele stippeling: intse respons Als aanwezig met veem nRBC en zonder regeneratieve respons Bp intoxicatie Nucleated RBC: onderdeel van een sterke regeneratieve respons

Bloeduitstrijkje Bloedplaatjes Vooral bij Fe Toestellen Aantal Accuraatheid is erg variabel volgens toestel Vooral Fe: kleine RBC als Tc tellen en grotere Tc als RBC tellen Klonters: worden niet geteld door analysetoestel en valse verlaging! Na citraat tube Aantal Normaal tussen de 8 – 29 Tc/100X olie-immersie 1 per olie-immersie – 15 000 werkelijkheid Plaatjesklontering nakijken: vals aantal! Vooral bij Fe Morfologie Grote plaatjes Verhoogde productie Niet echt diagnostisch

Bloeduitstrijkje Autoagglutinatie – rouleaux Autoagglutinatie Rouleaux Immuungemedieerde aggregatie van RBC in druiventroslike klusters Echte autoagglutinatie = positieve Coombs reactie Rouleaux Linking of RBC into chains zodat het gelijkt op een rolletje munten Enige vorm van rouleaux kan bij honden en zelfs meer bij katten Indien uitgesproken Rouleaux is door verhoogd fibrinogeen en globulines Onststekingsproces AB geproduceerd door een lymfoide neoplasie DD rouleaux en agglutinatie Bloed mixen met eenzelfde hoeveelheid Nacl Fibrinogeen beta globulines

Autoagglutinatie

Hematologie Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT - MCV Rode bloedbeeld Hg – HCT - Erythrocyten MCV – MCH - MCHC Reticulocyten Reticulocyten index Bespreking van parameters – bloeduitstrijkje Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT - MCV

Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT HCT te hoog Normaal voor het ras DH Klinische toestand – Totaal Eiwit Ev vocht geven Polycythemie HCT te laag Leeftijd van de patiënt Overhydratatie Totaal eiwit Anemie

Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT HCT te laag Leeftijd van de patiënt Overhydratatie Totaal eiwit Anemie

Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT HCT te laag Anemie Klassificatie Graad Sterkte erythropoëse Indices Klinische benadering

Anemie Klassificatie Klassificatie adhv ergheid van de anemie Klassificatie adhv sterkte van de erythropoëse Klassificatie adhv bloed cel volume en Hg concentratie

Klassificatie van anemie Klassificatie adhv ergheid van de anemie Hond Kat Mild 30-37 20-26 Matig 20-29 14-19 Erg 13-19 10-13 Zeer erg < 13 < 10

Klassificatie van anemie Klassificatie adhv ergheid van de anemie Milde anemie is meestal secundair aan andere problemen en deze herstellen na oplossen primair probleem Anemie tgv. chron ontsteking – lever/nier – endocriene afwijkingen Zeer erge BNM aandoeningen

Klassificatie van anemie Klassificatie adhv sterkte van de erythropoëse Evaluatie reticulocyten respons

Klassificatie van anemie Klassificatie adhv bloed cel volume en Hg concentratie Macrocytaire hypochrome anemie Normocytaire normochrome anemie Beschouwen als regeneratief indien polychromasie en of reticulocytose Microcytaire hypochrome anemie Macrocytaire normochroom Japanse rassen: miccrocytose hebben – Poedels: macrocytair Macrocytair: jonge RBC – B12 tekort!

Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT HCT te laag Anemie Klassificatie Graad Sterkte erythropoëse Indices Klinische benadering

Oorzaken van anemie Bloedverlies Bloedafbraak – Hemolyse Gedaalde of ineffectieve erythropoëse Combinatie van bloedverlies/hemolyse/ onvoldoende erythropoiëse

Bloedverlies intern extern Acuut bloedverlies: daling eiwit 12 tot 24 uur na bloedverlies shift van vocht - op zijn laagst 48 – 72 uur

Bloedverlies: intern of extern Verlies van bloed veroorzaakt verlies aan plasma-eiwit (dus daling in het bloed!) Het verlies aan plasma-eiwit is vooral uitgesproken bij extern bloedverlies; bij intern verlies kan heropname de productie in de lever aanvullen, en zullen minder uitgesproken dalingen van het eiwit optreden en vlugger herstel HCT

Bloedverlies: Etiologie Trauma/chirurgie Bloedende lesies/tumoren GI tumoren – GI ulceraties – Hgsarcoma Parasieten Haakwormen – vlooien - coccidiose Stollingsproblemen TCpenie – TCpathie – verworven en aangeboren stollingsafwijkingen – VWD - DIS

Bloedverlies De patiënt met bloedverlies heeft normaal een regeneratieve anemie, MAAR er zijn 2 uitzonderingen: Het duurt 3 dagen vooraleer de reticulocyten stijgen, dus in begin RI<1, nadien RI>1 Chronisch verlies van bloed (vb. tumor in maagdarmstelsel) kan ijzergebrek veroorzaken, en hierdoor RI<1

Bloedverlies Onmiddellijk na bloedverlies Plasma eiwit en HCT normaal Verlies van RBC en plasma Na 4 uur daling HCT en eiwit Vocht van interstitium naar vloedvaten Eiwit eerst (miltcontractie) Pas echt idee van juiste daling HCT na ten vroegste 24 uur na optreden van bloeding Interne bloeding 66% van RBC en eiwit terug gereabsorbeerd Externe bloeding Plasma eiwit normaal na 5-7 dagen HCT wat langer 2-3 weken Dus als eiwit laag blijft: persisterend bloedverlies

Bloedverlies Chronisch bloedverlies Microcytaire hypochrome anemie Trombocytose Ureum Als erg bloeden verlaagd Eiwit Begin nog een regeneratieve anemie maar als Fe tekort non regeneratief

Hemolytische anemie

Symptomen van hemolyse Anemie Bleke slijmvliezen Zwakte Tachycardie en tachypnee/dyspnee Icterus DD leveraandoening Hgemie Hgurie

Hemolytische anemie Immuun gemedieerd MAHA Heinz body hemolytische anemie, MetHg Toxische hemolyse Hypofosfatemia Bloed parasieten Bacterieel Hemofagocyterend syndroom Erfelijke RBC enzym deficiënties

Combinatie B + H DIS: stollingsstoornis + MAHA

Niet regeneratieve anemie Secundaire anemie Fe deficiëntie anemie Beenmergaandoeningen Medicatie geïnduceerde hematologische dyscrasie Infecties

Niet regeneratieve anemie Secundaire anemie Anemie tgv inflammatoire aandoening Anemie tgv chronisch nierfalen Anemie tgv chronisch leverfalen Hypothyroïdie en hypoadrenocorticisme Fe deficiëntie anemie

Niet regeneratieve anemie Secundaire anemie Fe deficiëntie anemie Beenmergaandoeningen Aplastische pancytopenie PRCA Myelofibrose Myelodysplasie Leukemie Hemofagocyterend syndroom Medicatie geïnduceerde hematologische dyscrasie Infecties

Niet regeneratieve anemie Secundaire anemie Fe deficiëntie anemie Beenmergaandoeningen Medicatie geïnduceerde hematologische dyscrasie Oestrogenen Chemotherapie Fenylbutazone TMPS Griseofulvine Cephalosporines CA Fenobarbital (Ca) Anti thyroidale medicatie RHEPO Infecties

Niet regeneratieve anemie Secundaire anemie Fe deficiëntie anemie Beenmergaandoeningen Medicatie geïnduceerde hematologische dyscrasie Infecties Parvo FeLV FIV Ehrlichiose Bacteriële septicaemie Endotoxemie

Benadering van een patiënt met een afwijkende HCT HCT te laag Anemie Klassificatie Graad Sterkte erythropoëse Indices Klinische benadering

Diagnostische benadering 1. De ergheid van de anemie Milde anemie (Hond > 30, Fe > 20) Frequent secundair probleem: stap n°4 Matig tot erge anemie Stap n°2 2. Bepaal de beenmergrespons Regeneratief – non regeneratief Polychromasie - Reticulocyten ( 4-5 dagen) RBC indices

Diagnostische benadering 3. Regeneratieve anemie Hemolyse: Normaal of verhoogd eiwit! +/- Icterus Uitz MAHA – DIS Indien geen icterus of oorzaak voor hemolyse DD: Chronisch milde bloeding of een vroegere bloeding Bloeduitstrijkje Coombs – osm. Fragiliteit - agglutinatie Hgurie: intravasculaire hemolytische anemie

Diagnostische benadering 3. Regeneratieve anemie Bloedverlies Neiging voor hypoproteïnemie – hypoalbuminemie Intern verlies – chronisch mild bloedverlies lijkt op hemolytische anemie Kijken voor Tcpenie en stollingsafwijkingen Locaal proces

Diagnostische benadering 4. Non regeneratieve anemie Microcytaire (hypochrome) anemie Meestal Fe deficiëntie anemie Macrocytaire normochrone RBC kat Zonder reticulocytose FeLV geïnduceerde myelodysplasie Normochrone normocytaire anemie Niet specifiek Graad van anemie!!!!!!!!!!!!!!!!! Beenmergevaluatie

Diagnostische benadering 4. Non regeneratieve anemie Beenmergevaluatie

Diagnostische benadering 4. Non regeneratieve anemie Zoek naar indicatie ontsteking - Lever en nierparameters - endocriene aandoeningen Milde normocytaire normochrome anemie Indien indicatie leukemie of dysplastische veranderingen Beenmerg Tcpenie Ehrlichia Pancytopenie – bicytopenie Ehrlichia – parvo medicatie

Hematologie: HCT Normaal voor het ras DH Polycythemie HCT te hoog Klinische toestand – Totaal Eiwit Ev vocht geven Polycythemie

Polycythemie Classificatie Relatieve Absoluut Primaire Secundaire Appropriate inappropriate Atypische IV voht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis

Polycythemie Relatieve erythrocytose Verhoogde HCT door gedaald plasmavolume of miltcontractie (epinefrine - voorbijgaand) Laatste eerder in katten en eventueel kan dit gezien worden bij bepaalde rassen Greyhond – deerhound – Afghaan – I wofshond (Frequent) verhoogde Plasmaproteïnen concentratie Zonder verhoogde beenmergproductie: normaal beenmerg Eventueel prerenale azotemie Voorbijgaand – fysiologische leucocytosis DH – hemoconcentratie – miltcontractie IV voht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis

Polycythemie Primaire Absolute erythrocytose Absolute verhoging van het aantal circulerende RBC tgv een verhoogde beenmergproductie Primaire Secundaire erythrocytose tgv verhoogde EPO productie Atypische IV voht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis

Polycythemie Absolute erythrocytose Primaire Clonale proliferatie erythroide precursorcellen met maturatie en differentiatie in morfologisch normale RBC De proliferatie is niet gecontroleerd door het normale feedback mechanisme en wordt niet gestuurd door EPO PV: chronische Myeloproliferatieve aandoeningen EPO: normaal – laag Arteriele PO2: normaal – licht gedaald Uitgesproken verhoogde HCT > 60% Beenmerg: erythroide hyperplasie splenomegalie – hepatomegalie – trombosis – bloedingen en epilepsie IV voht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis

Absolute secundaire erythrocytose Polycythemie Absolute secundaire erythrocytose Hoog EPO Appropriate: laag arterieel PO2 (<< 90%) Cong. CV aandoeningen (Re – Li shunt) Chron. Erge longaandoeningen Wonen op hoogte Carboxy en methg Inappropriate: normaal arterieel PO2 (> 90%) Geen systemische hypoxie Niertumoren Andere tumoren (levertumoren) Locale nieraandoeningen Goedaardige cysten - Pyelonefritis – hydronefrose Endocriene aandoeningen Hyperthyroidie – phaeocromocytoma – Cushing - hyperandrogenisme IV voht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis

Polycythemie Diagnostische aanpak Exclusie labo fout – is de erythrocytose continu Evaluatie voor relatieve erythrocytose DD: miltcontractie – stress – kijk voor DH en hemoconcentratie Controle nierwaarden en eiwitten Normalisatie na oplossen van DH Kleur slijmvliezen Donkerrood – cyanosis IV voht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis

Polycythemie Diagnostische aanpak Cardiopulmonaire aandoening Bloedgassen: hypoxemie: Po2<80 mmHg – O2 saturatie< 92% Indien geen hypoxemie: Nierlesies Indien geen nierafwijkingen, zoek voor neoplasie elders EPO bepaling Beenmerg: morpholigie RBC en voorllopers? IV vocht toediening zal HCT drastisch verlagen itg eabsolute erythrocytosis