Roger Heydanus, gynaecoloog-perinatoloog Preconceptiezorg WDH 14 en 17 februari 2011 Roger Heydanus, gynaecoloog-perinatoloog Sarah Timmermans, aios rheydanus@amphia.nl

2

theorie: eerste trimester is voor een groot deel bepalend voor de uitkomst van de zwangerschap praktijk: in de huidige prenatale zorg vindt de eerste controle pas plaats nadat zowel de totale organogenese als een belangrijk deel van de placentatie reeds heeft plaatsgevonden

doelgroepen alle echtparen met zwangerschapswens. laagrisico populatie (niet bij voorbaat verhoogd risico) alle echtparen met zwangerschapswens. ( alle vrouwen in de reproductieve levensfase? ) samenwerking eerste en tweede lijn rol bedrijfsartsen? hoogrisico populatie belaste obstetrische voorgeschiedenis, chronische ziekten, medicatiegebruik, allochtone populaties (?) tweede- en derde lijns gezondheidzorg coördinerende rol gynaecoloog

risicoanalyse / inventarisatie gezondheidsvoorlichting en advies wat is preconceptiezorg ? - medische voorgeschiedenis - verloskundige voorgeschiedenis - infecties - aangeboren afwijkingen - erfelijke ziekten in familie - werkomgeving - kwaliteit van voeding - rookgedrag - medicijngebruik - alcohol - drugs risicoanalyse / inventarisatie basale gezondheidsbevorderende informatie zoals: vermijden van intoxicaties, schadelijke medicijnen, bepaalde infecties, voedingsadviezen prenatale screening en diagnostiek belang van tijdige prenatale zorg gezondheidsvoorlichting en advies - foliumzuursuppletie behandeling van infecties vaccinaties stoppen met roken verbeteren voedselinname verminderen overgewicht PCZ aan hoog risico populatie: - invloed van chronische ziekte op beloop zwangerschap invloed van zwangerschap op beloop ziekte - risico’s van operatieve interventies risico’s van medicatie herhalingskansen en implicaties voor gezondheid op oudere leeftijd bij een gestoorde verloskundige voorgeschiedenis opstellen van een behandelplan interventie counseling E.A.P.Steegers

zwangerwijzer.nl preconceptiewijzer.nl voor het publiek voor de zorgverlener 6

problemen waarvoor verwijzing spreekuur PCA: belaste obstetrische VG: ( ernstige ) vroeggeboorte extreme IUGR, vroege preeclampsie congenitaal afwijkend kind herhaalde miskraam, IUVD gecompliceerd kraambed (met evt IC-opname) (analyse) trombofilie diabetes mellitus hart & vaatziekten, hypertensie ziekte van Crohn, colitis ulcerosa

problemen waarvoor verwijzing spreekuur PCA epilepsie, MS auto-immuunziekten (SLE) bindweefselaandoeningen (Marfan, Ehlers-Danlos) patiente zelf congenitale afwijking status na orgaantransplantatie erfelijke aandoening in de familie (man / vrouw) psychiatische problematiek angst voor de partus: verzoek primaire sectio caesarea verzoek primaire epidurale analgesie verzoek geen kunstverlossing

www.lkpz.nl *Cox et al, EPDS, BJP, 1987

casus 1: 36-jarige nulligravida met pre-existente hypertensie anamnese: ernst en duur hypertensie; bijkomende morbiditeit? Andere risicofactoren? aanvullend onderzoek: bloeddruk, gewicht (adipositas?) lab: nierfunctie, urine: pre-existente albuminurie? Zo nodig 24-uurs urine counseling: invloed aandoening op zwangerschap: toegenomen kans op pre-eclampsie (5-50% – risico gerelateerd aan bloeddruk in 1e trimester, nierfunctie en noodzaak antihypertensiva), PIH 2x verhoogde kans groeivertraging, kans op (iatrogene) vroeggeboorte 2x verhoogde kans op solutio placentae risico’s nemen toe bij gevordere maternale leeftijd verdere risico’s afhankelijk van bijkomende morbiditeit (bv cardiovasculaire aandoeningen)

casus 1 (vervolg) invloed zwangerschap op aandoening: reeds bestaande orgaanschade kan verslechteren welke medicatie ? methyldopa = 1e keus, contra-indicatie ACE-remmers, evt. nicardipine algemene adviezen: foliumzuur, risico’s van roken, obesitas, etc. beleid: preconceptioneel: omzetten antihypertensiva in methyldopa, controle RR tot goed ingesteld antenataal: controle 2e lijn, groeicontroles, vervolgen nierfunctie, cave PE, instructies bespreken prenatale diagnostiek (maternale leeftijd) partusplan: meer kans op inleiding

hypertensie en zwangerschap medicatie in zwangerschap: α – methyldopa tot maximaal 3 x 1000 mg/dag labetalol www.lareb.nl (Teratologie Informatie Service)

Tabel 1 Antihypertensiva 6. Tabellen medicament type adviesdosering   Tabel 1 Antihypertensiva medicament type adviesdosering werking Half-waarde tijd bijwerkingen lactatie bijzonderheden methyldopa α2-receptoragonist 2-3 × 250-1000 mg na 3-4 u., max. na 4-6 u. 20 uur Sedatie (meestal tijdelijk), hoofdpijn, depressie ja niet bij leverziekte nifedipine calcium antagonist 2 × 10-40 retard 1 × 30-90 mg oros na ½-1 uur na 2-4 uur retard 6-11 uur, oros 24 uur hoofdpijn, misselijkheid, blozen capsules in principe niet gebruiken wegens gevaar van hypotensie; mogelijke interactie met MgSO4 - niet gelijktijdig ophogen labetalol α1 en β-recept orantagonist i.v. 10-30 mg/uur oraal 3 × 50-200 mg i.v direct,  oraal na 1-4 u. 4-6 uur (korter tijdens graviditeit) blozen, misselijkheid, braken bij hoge i.v. dosering neonatale bradycardie en hypotensie, m.n. vroeg preterm nicardipine calicium antagonist 1 mg /uur; ophogen a 15 min i.v. direct 2-5 min na korte infusie 1-2 uur; 1-2 uur na langere infusie > 24 uur hoofdpijn, hypotensie, tachycardie, “flush” nee gebruik conform recente ervaring EMCR dihydralazine perifere vasodilatatie start 5 mg in 30 min. , daarna 1 mg/uur, zo nodig ophogen na 30 min. in stappen van 1 mg/uur i.v. na 5-10 min., oraal na 1 uur 4-5 uur tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid onwerkzaam bij oplossen in glucose; cave hypotensie/hypovolemie; alleen met speciale artsenverklaring

casus 2 (vervolg) counseling: invloed aandoening op zwangerschap: verhoogd risico op miskraam, groeivertraging en vroeggeboorte (risico groter bij actieve ziekte) invloed van zwangerschap op aandoening: deel van vrouwen krijgt opvlamming ziekte, deel gaat rustiger; niet goed te voorspellen invloed van medicatie: Salofalk is in principe veilig; werkt via direct ontstekingsremmend effect colonmucosa in de literatuur neonatale nierinsufficientie en bloedbeeldafwijkingen bij hoge dosering beschreven bij opvlamming ziekte: corticosteroiden geen bezwaar

casus 2 (vervolg) beleid: deels afhankelijk van bevindingen OFO antenatale controles in de 2e lijn consult chirurg / MDL-arts medebeoordeling partusmodus echoscopische groeicontroles wegens risico op dysmaturiteit consult kinderarts p.p. i.v.m. medicatiegebruik partusplan: voorkeur vaginaal i.v.m. eerdere laparotomieen; bij actieve perianale fisteling: sectio caesarea (mediane incisie ?)

diabetes mellitus type 2 NHG-standaard diabetes mellitus type 2 consultatie en verwijzing vrouwen met diabetes mellitus type 2 en zwangerschap(-swens): internist i.s.m. gynaecoloog geen oraal anti-diabeticum

zwangerschapsuitkomst bij 323 type I diabeten in Nederland (1999-2000) 8,8% van de kinderen had een aangeboren afwijking in ongeplande zwangerschappen 12,2%!!! de perinatale sterfte was 2,8% (landelijk 1,3%)

conclusies iedere diabeet moet sterk aangeraden worden anticonceptie te blijven toepassen totdat de HbA1c 7 (liefst 6) of lager is. ook bij diabeten wordt nog te vaak vergeten foliumzuur voor te schrijven

NHG-standaard schildklieraandoeningen 2006 zwangerschap en borstvoeding controleer bij zwangerschap eenmaal per 4 weken: verhoog vanaf het begin van de zwangerschap de dosering L-thyroxine met 25 tot 50% op geleide van TSH en FT4 direct na de bevalling kan de dosering weer worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap.

schildklierfuncties in gezonde zwangerschap behoefte aan schildklierhormoon  behoefte aan jodium , uitscheiding jodium  (GFR ) zwangerschapshormoon hCG stimuleert schildklier oestrogeen verhoogd thyroid bindend globuline foetus is in 1e trimester volledig van moeder afhankelijk voor schildklierhormoon

hypothyreoïdie in de zwangerschap oorzaken: -M. Hashimoto ( a.i.thyreoiditis ) - secundair aan behandelde M. Graves - (jodium deficiëntie) verhoogde kans op miskraam / sterfte solutio placentae vroeggeboorte verstoorde neurologische ontwikkeling van het kind afhankelijk van ernst van hypothyreoïdie (dus ook: adequaatheid van behandeling!)

beleid hypothyreoïdie in de zwangerschap garandeer voldoende schildklierhormoon! TSH en FT4 controleren en zo nodig dosis L-thyroxine verhogen (meestal met 25-50% van oorspronkelijke dosis) streef naar een laag TSH en hoog FT4 antistoffen: TPO en TG geen direct effect op foetale / neonatale schildklier, waarschijnlijk geen verhoogd risico schildklierfunctiestoornissen kind.

samenvatting hypothyreoïdie hyperthyreoïdie risico’s zwangerschap: prematuriteit, IUVD, IUGR, solutio risico’s kind: neurologische schade bij onvoldoende schildklierhormoon mn 1e trimester, TPO en TG antistoffen (waarschijnlijk) geen direct risico. hyperthyreoïdie risico’s zwangerschap: M.R., doofheid / spasticiteit, IUGR, dec.cordis maternale antilichamen: TSH receptor antilichamen - maternale medicatie: PTU / Strumazol passeert placenta cave foetale of neonatale hypothyreoïdie

NHG-standaard astma bij volwassenen astma en zwangerschap of lactatie beperkte data over risico’s van medicatie tijdens zwangerschap ( aangeboren afwijkingen / perinatale complicaties ) budesonide, beclometason en kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica kunnen tijdens de zwangerschap en lactatie in het algemeen zonder problemen worden gegeven. met fluticason is minder ervaring, maar op basis van de beperkte gegevens lijkt continueren tijdens de zwangerschap en lactatie verantwoord.

Astma en zwangerschap geen klachten van benauwdheid geen exacerbaties goede astmacontrole weegt zwaarder dan evt. risico’s van systemische corticosteroiden

Depressie en zwangerschap gebruikte medicatie bij depressie en angststoornissen: TCA’s SSRI mirtazapine

SSRI’s preconceptioneel i.o.m. huisarts of psychiater…POP poli ! zo mogelijk stoppen, anders zwangere instellen op laagst mogelijke effectieve dosis indien nodig instellen op een van de SSRI’s die het best onderzocht zijn (fluoxetine of sertraline) liever geen paroxetine indien gebruik paroxetine en noodzaak behandeling: switch naar ander middel

preconceptie spreekuur 076 595.1003 fax verwijzing 076 595.2443 handige sites: amphia.nl NVOG.nl lareb.nl zwangerwijzer.nl preconceptiewijzer.nl