Epilepsie: een update Dr. B. Lagae Dr. I. Aers Dr. A. Vakaet Dr. L. Nieuwenhuis Dr. L. Algoed Moderator: Dr. T. Goetghebuer

EPILEPSIE BIJ OUDEREN Dr. B. Lagae

A. Epidemiologie Hoogste incidentie op oudere leeftijd Mannen > vrouwen Partiële > veralgemeende epilepsie

B. Etiologie Acute symptomatische insulten Chronische epilepsie Idiopathische epilepsie

1. Acute symptomatische insulten A) Electrolietenstoornissen B) Endocriene stoornissen C) Medicatie/Alcohol

1. Acute symptomatische insulten A) Electrolietenstoornissen a) Hypernatriëmie, Na > 151 mmol/l b) Hyponatriëmie, Na < 125 mmol/l c) Hypocalcemie d) Hypercalcemie e) Hypomagnisemie, Mg < 1,3 mmol/l f) Hypofosfatemie, P < 1mg/100 mmol

B) Endocriene stoornissen a) Glucosemetabolisme: hyper- en hypoglycemie b) Schildklierlijden: meer bij hypo- dan bij hyperthyroïdie c) Porfyrie d) Leverlijden e) Nierlijden C) Medicatie/Alcohol ontwenningsinsulten

2. Chronische epilepsie A) Idiopathische epilepsie B) CVA C) Neurodegeneratieve aandoeningen D) Neoplasma E) Cerebraal trauma F) Post-craniotomie G) CNS infecties

A) Idiopathische epilepsie B) CVA +/- 15% van de CVA patiënten doet een epileptisch insult binnen de 5 jaar na het CVA SAB > ICB > ischemisch CVA

C) Neurodegeneratieve aandoeningen i) Alzheimer dementie ii) MS

D) Neoplasma voornamelijk tumoren van frontale, pariëtale en occipitale kwab >> focale aanvallen

E) Cerebraal trauma I) Indeling volgens type trauma: 1) Schotwonden grote kans op posttraumatische epilepsie De aanvalsfrequentie in het 1ste jaar lijkt bepalend voor de toekomst. 2) Slagwonden a) Ernstig: contusie, intracerebraal of intracranieel hematoom, of 24u coma of amnesie  10% risico op epilepsie b) Matig: schedelfractuur, of 30 min tot 24u coma of posttraumatische amnesie  1,5%

c) Mild: kortere periodes van bewustzijnsverlies of amnesie  0,5% II) Indeling volgens tijdstip van optreden van de epileptische insulten: een ernstig hoofdtrauma geeft een groter risico op acute epileptische insulten en chronische posttraumatische epilepsie

F) Post-craniotomie i) Aneurysma chirurgie ii) Intracraniële tumor iii) Abces

G) CNS infecties i) Virale encephalitis (>> herpes, HIV) ii) Bacteriële meningitis, voornamelijk wanneer geassocieerd met cerebrale sinustrombosis of abces iii) Chronische meningitis: TBC, cryptococcus, candida iv) Aseptische meningitis geeft geen verhoogd risico v) Ook systemische infecties zoals pneumonie en urosepsis

C. Diagnose A) Auto- en zo mogelijk hetero-anamnese: voorgeschiedenis, medicatiegebruik, middelengebruik B) Bloedonderzoek i) PBO ii) Chemie: electrolieten, lever- en nierfunctie C) EEG D) Beeldvorming: NMR > CT, steeds met contrast

D. Differentiaal diagnose A) Acute verwardheid: nonconvulsieve status epilepticus B) Syncope: >> uitlokkende omstandigheden, >> prodromi, geassocieerde symptomen (bleekheid, zweten, nausea), kortere periode van bewustzijnsverlies, geen postictale sufheid, sneller herstel; convulsies en urinaire incontinentie zijn mogelijk C) TIA: symptomen houden langer aan, meestal geen bewustzijnsindaling, vasculair patroon

D) Transiënt global amnesia: een plotse episode van amnesie, met persevereren, bewustzijn intact, episode duurt meestal verschillende uren E) Psychogene aanvallen: i) Pseudo-aanvallen ii) Hyperventilatie iii) Paniekaanvallen iv) Woede-aanvallen F) Cataplexie

G) Bewegingsstoornissen: Benigne dropattacks bij de vrouw H) Hypoglycemie

E. Behandeling A) Medicamenteuse behandeling B) Andere behandelingen

E. Behandeling A) Medicamenteuse behandeling i) Wanneer behandelen: 1. Acute symptomatische insulten: geen chronische anti-epileptische behandeling 2. Bij een eerst niet uitgelokt epileptisch insult: geen duidelijkheid, rekening houden met de hogere kans op recidief bij ouderen

Een eerst niet uitgelokt epileptisch insult Bij duidelijk cerebraal letsel OF Epileptische grafo-elementen op EEG Hoog risico op trauma bij valpartijen (osteoporotische fracturen) Hoog risico op status epilepticus  Behandelen

ii) Algemeenheden: 1. Gewijzigde farmacokinetiek op oudere leeftijd 2 ii) Algemeenheden: 1. Gewijzigde farmacokinetiek op oudere leeftijd 2. Geassocieerde pathologie 3. Polyfarmacie 4. Verhoogde gevoeligheid voor medicatie: sneller bijwerkingen zelfs bij therapeutische spiegels iii) Welke anti-epileptica? 1. 2 regels: a) Start low, go slow (vaak lagere dosissen nodig) b) Monotherapie

2. Oude of nieuwe anti-epileptica? Efficaciteit is dezelfde; het verschil ligt in de veiligheid van het product en het bijwerkingsprofiel. A) Oude B) Nieuwe i) Gabapentine ii) Lamotrigine iii) Levetiracetam iv) Oxcarbazepine v) Topiramaat

Oude: - hepatische enzyminductie (fenytoïne; carbamazepine) - cognitieve bijwerkingen (fenobarbital, primidone) - osteoporose: door verhoogde metabolisatie van vitamine D (fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine) Valproaat: best verdragen bij ouderen (wel: tremor, hyperammoniëmie, gewichtstoename)

B) Nieuwe: - geen belangrijke bijwerkingen - geen interacties - weinig cognitieve bijwerkingen i) Gabapentine: - 900-1200 mg/d (3 innames) - dosisaanpassing bij N.I. - soms oedeem, G neemt toe

ii) Lamotrigine: - 100-150 mg/d (1 à 2 innames) - 1/4000: rash (toxische epidermale necrolyse of Stevens-Johnson syndroom)  trage titratie - spiegelschommelingen mogelijk (Valproaat vermindert de hepatische klaring van lamotrigine)

iii) Levetiracetam: - 1000 mg/d (2 innames) - psychiatrische bijwerkingen iv) Oxcarbazepine: - 900 mg/d (2 innames) - cave hyponatriëmie v) Topiramaat: - 100-200 mg/d (2 innames) - meer cognitieve bijwerkingen - G neemt af

iv) Hoelang behandelen? B) Andere behandelingen: i) Epilepsiechirurgie ii) N. Vagus stimulator