Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen

OAC = orale anticonceptie combinatiepil monofasisch step-up bifasisch trifasisch POP-(progestagen only) pil vaginale ring pil pleister Theorie Historie Werking Praktijk Problemen bloedings anomaliën

Werking van de combinatiepil remt ovulatie cervicale mucus impermeabel voor spermatozoa endometrium ongeschikt voor nidatie

Historie OAC waarom is de pil een combinatiepreparaat? 1956: * norethynodrel/norethisteron (Pincus,Rock,Puerto Rico) * norethynodrel gezuiverd 1960: *10 mg norethynodrel +150 mestranol eerste anticonceptiepil in de USA ENOVID® dag 5 -26 cyclus

Werking OAC preparaten: anticonceptief effect voornamelijk door progestagene component oestrogenen dienen vooral voor endometriumstabilisatie progestativa en oestrogenen tezamen geven suppressie van de FSH en LH afgifte uit de hypofyse

OAC=combinatiepreparaat oestrogene component: ethinyloestradiol (mestranol) progestagene component: 19-nortestosteronderivaten behalve: cyproteronacetaat drospirenon

Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: 80-er jaren: tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen 80-er jaren: arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil… ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

Orale anticonceptiva progestativa: 1e generatie norethisteron lynestrenol norgestrel 2e generatie levonorgestrel norgestimaat 3e generatie desogestrel gestodeen rest cyproteronacetaat drospirenon

Progestativa of progestagenen farmacokinetiek progestageen halfwaardetijd biol.actief norethisteron 8 uur 65% levonorgestrel 10-13 uur 100% gestodene 15 uur 100% norgestimaat 16-17uur 60% desogestrel 24 uur 76%

Metabolisering OAC intra- en interindividueel verschillend per progestativum verschillend beïnvloeding o.a. door: lever- en nierfunctie roken vetweefsel medicijngebruik antibiotica ? braken / diarree? Norit® Agarol ®

Bijwerkingen OAC oestrogenen progestativa initiëel, passagière later, insluipend irreg.bloedingen irreg.bloedingen mastalgie amenorroe misselijkheid depressie vochtretentie libidoverlies hoofdpijn/migraine fluorklachten dyspareunie gewichtstoename

Bloedingsanomaliën tijdens OAC spotting/doorbraakbloedingen “contactbloedingen” uitblijvende onttrekkingsbloedingen

Doorbraakbloedingen en OAC Doorbraakbloedingen hebben géén relatie met de betrouwbaarheid van de pil en de hormoonspiegels in het bloed

Gouden regels oestrogenen en progestativa zijn hormonen. het endometrium reageert alleen op hormonen als het hormoonreceptoren bevat. receptoren, zowel voor oestrogenen als voor progestativa, in het endometrium worden alleen aangelegd in aanwezigheid van (voldoende) oestrogenen. zonder priming van het endometrium door oestrogenen werken progestativa niet!

Gouden regels oestrogenen en progestativa antagoneren elkaar in het endometrium. oestrogenen (1e cyclusfase) brengen het endometrium in de proliferatiefase met een hoge mitosenindex. progestativa (2e cyclusfase) brengen het endometrium in de secretiefase en remmen de mitosen. elke moderne AC-pil (monofasisch) heeft een min of meer sterk progestatief overwicht op het endometrium verstoorde (instabiele) opbouw van het endometrium door dominantie progestativa vanaf eerste pil.

Diagnostiek doorbraakbloedingen pillen vergeten roken medicatie/ziekte nieuwe partner contactbloedingen “menstruatiekalender”

Diagnostiek doorbraakbloedingen (gyn)onderzoek + inspectie SOA-diagnostiek cervixcytologie infectie lab zwangerschapstest Hb, MCV vaginale echo invasief: hydro-echoscopie (SIS) endometriumbiopsie (Pipelle®) hysteroscopie

Dysfunctionele doorbraakbloedingen op OAC dwz. zonder “organische” oorzaak: eerste pilstrips: adaptatie-effect later: ten gevolge progestageen overwicht roken onvoldoende suppressie follikelgroei

Pilatrofie of geen pilatrofie! ”pilatrofie” a.g.v. progestageen overwicht: vaginale droogheid glazig rood aspect dyspareunie/droog fluorklachten lobbig/korrelig portio rood livide gestuwd “cervicitis” beeld uitstrijk bloedt snel geen mucus Echo endometrium streepvormig dun Echo ovaria inactief

Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen pilatrofie: geen “zwaardere” pil minder”progestagene” pil extra oestrogenen bifasische pil

kunnen ook van “hogerop” komen! Contactbloedingen ectocervix/portio cave CIN/ca/SOA maar….. kunnen ook van “hogerop” komen! endocervix endometrium

Uitblijvende onttrekkingsbloedingen op OAC hypomenorroe/amenorroe pilatrofie bij 1 tot 5% gebruiksters angst voor zwangerschap Th/ uitleg en geruststelling pil minder progestageen dominant

Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen géén pil atrofie: innametrouw meer progestagenen/minder oestrogenen zwaardere pil (50-pil)

Doorbraakbloedingen OAC door onvoldoende ovariële suppressie pre-ovulatoire follikelrijping eind stopweek functionele (follikel) cystes in ovaria (echo/E2) ovulaties tijdens pilstrip (E2/P) geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus cave: innametrouw…..zwangerschap ! Th/ zwaardere pil (50-pil) kortere stopweek (4-5 dagen) stopweek overslaan

Doorslikken OAC alléén bij monofasische pil medisch geen bezwaar doorslikken tot doorbraakbloeding of... doorslikken zolang als gewenst cave cumulatie progestagene component met lange halfwaardetijd…PMS-beeld !

Vergeten van pil na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal pilpauze max 7 dagen, anders escape- ovulatie na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal FSH na 3-4 dagen pilgebruik onderdrukt pil veilig na 7 dgn inname

Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken “Regel van Zeven” Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken pilpauze >7 dgn: 7 dgn aanvullende AC; na coitus MAP eerste week strip: 7 dgn aanvullende AC/MAP tweede week strip: geen aanvullende AC nodig derde week strip: geen aanvullende AC maar zonder pauze starten nieuwe strip òf stopweek (max 7 dgn!) vervroegen

Post Coitum Anticonceptie levonorgestrel: 2x 1 tabl. à 0.75 mg inname: “zo snel mogelijk” maar < 72-120 uur; met 12-24 uurs interval of 2 pillen tegelijk “ ELK UITSTEL VAN DE EERSTE DOSIS NOODPIL MET 12 UUR VERHOOGT DE KANS OP ZWANGERSCAHP MET BIJNA 50 %” effectiviteit: voorkomt <24 u. 95%; na 25 - 48u. 85% ; 48 -72 u. 58% van de te verwachten zwangerschappen.

Post Coitum Anticonceptie IUD: koperhoudend IUD < 5 dgn na coitus te plaatsen cave SOA! - effectiviteit: voorkomt 99% van de te verwachten zwangerschappen

Hoofdpijn in de stopweek door sterke hormoondaling m.n. oestrogene component anamnese zwangerschap cave: migraine accompagné

Hoofdpijn in de stopweek therapie pil doorslikken:- hoofdpijn plannen - tot doorbraakbloeding oestrogenen in stopweek:- HSToestrogenen - pleister NSAID’ s: vóór /bij de “eerste drup” en dosering amenorroïsch maken: continu progestativa

Stemmingsstoornissen op OAC pildepressie: latent vit B6 gebrek ? verandering progestativum ? libidoverlies: meer androgeen progestativum PMS-beeld: progestativum met kortere halfwaardetijd

Cardiovasculaire risicofactoren veneuze trombose arterieel genetisch roken chirurgie hypertensie immobilisatie diabetes maligniteit steroiden zwangerschap/kraambed extreme adipositas extreme adipositas homocysteinemie homocysteinemie lupus anticoagulans lupus anticoagulans

Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: 80-er jaren: tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen 80-er jaren: arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil… ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

Hoelang doorgaan met de anticonceptie? Steriele paren aan einde leeftijdscohort: < 25 jaar 3.5% cumulatief 25-29 jr 7% 30 -34 jr 11% 35-39 jr 33% 40-45 jr 87% 45-49 jr 100% Tietze C. Fertil.Steril.8:89-97: Reproduction among Hutterite women

Waarom stoppen? Er is GEEN indicatie meer >50jr Er zijn WEL bijwerkingen

Geen AC-indicatie >50 jr ! Vrouw in vruchtbare levensfase mét OAC heeft méér kans op zwangerschap dan een vrouw > 50 jr zónder OAC ! Pearl index 0.3 versus 0.006 Indien zwanger grote kans op spontane abortus

De kans om spontaan zwanger te worden boven de leeftijd van 50 jaar is net zo groot als in Nederland door de bliksem getroffen te worden!

OAC is hooggedoseerde HST ! WEL bijwerkingen: Verhoogde kans op mammaca >50jr OAC is hooggedoseerde HST ! Progressief oplopende verhoogde kans op arteriële complicaties boven de 35 jr versterkt door roken !

Risico’s HST gebruik: méér: hartinfarct 1.29 7  beroerte 1.41 8 RR abs/104/jr méér: hartinfarct 1.29 7  beroerte 1.41 8 borstkanker 1.24 8 trombo-embolie 2.11 18 minder: colo-rectale kanker 0.63 6 heupfracturen 0.66 5 WHI-STUDIE (2002)

Million Women Study HST RR 95%BI absoluut per 1000 vrouwen (50-65jr) géén 1.00 0.96-1.04 32 verleden 1.01 0.95-1.08 ns 32 na 5 jaar gebruik: toename: E 1.30 1.22-1.38 32-35 0 tot 3 E+P 2.00 1.91-2.09 37-39 5 tot 7 tibolon 1.45 1.25-1.67 32-39 0 tot 7 sterfte aan mammaca: RR 1.22 (1.00-1.48) ns Lancet 2003

Observed CVD Incidence Oxford VTE Incidence (per 100 000 wyrs) Haemorrhagic stroke AMI Ischaemic stroke Age group (years) J Epidemiol Comm Health 1998; 52: 775

Borstvoeding en OAC Regel van 3: Volledige BV: start 3e maand p.p Géén of partiële BV: 3e week p.p Opmerkingen: OAC: negatieve beïnvloeding van kwaliteit èn hoeveelheid van de BV Progestativa: positieve invloed op hoeveelheid van de BV

< 3 week pp: - géén OAC tromboserisico Postpartum géén borstvoeding < 3 week pp: - géén OAC tromboserisico - wèl POP-pil > 3 week pp: OAC of POP g.b.

Postpartum wel borstvoeding < 3 weken pp: - OAC tromboserisico moeder < 6 weken pp: - géén OAC èn POP-pil - mogelijke risico’s baby - OAC neg invloed BV en baby > 6 weken pp: - POP-pil geen bezwaar

N.B.niet door antibiotica! Geneesmiddelen interactie 1 OAC MINDER werkzaam door: anti-epileptica behoudens Valproïnezuur Rifampicine Griseofulvine geactiveerde kool (Norit®) paraffine (Agarol®) N.B.niet door antibiotica!

Geneesmiddelen interactie 2 OAC verminderen werking van o.a : aspirine morfine OAC versterken werking van o.a: benzodiazepinen imipramine corticosteroïden cyclosporine

Positieve effecten OAC acne  - cyclusregulatie/timing mamma-afw - EUG ovulatiepijn - geen interferentie coitus PMS - volledig reversibel dysmenorroe - rheuma/osteoporose PID/TSS - endometriumca hypermenorroe - benigne cysten ovaria  anaemie - myomen

Contra-indicaties OAC trombo-embolische processen cardiale en cerebrale arteriële afwijkingen mamma- en endometriumcarcinoom migraine accompagné hepatitis en/of ernstige leverfuntiestoornis (vermoeden op) zwangerschap vaginaal bloedverlies e.c.i. roken > 35 jaar !

Varia OAC endometriose parenterale “OAC” vaginale ring pilpleister OAC vaginaal