Economische evaluatie

Diana De Graeve Faculteit Toegepaste economische Wetenschappen Universiteit Antwerpen

Inhoud Situering en definitie van economische evaluatie Methodologie Soorten Kosten Verdisconteren Data en Sensitiviteitsanalyse Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudies

Gezondheids-economie Economische evaluatie

Financieel belang van de sector Belangrijke mate van overheidsfinanciering + specifieke karakteristieken van gezondheidszorg Onzekerheid Informatie asymmetrie Externaliteiten Meer dan ooit nodig dat toegekeken wordt dat men waarde krijgt voor zijn geld, dat is de best mogelijke gezondheid en gezondheidszorg met de beschikbare middelen

Economische analyse houdt in Identificatie van alternatieven … hun gevolgen … en hun kosten … de waardes daarvan … en hoe ze vergelijken … om het beleid te kunnen informeren bij beslissing wat te kiezen

Beoordelingscriteria voor nieuwe therapieën Kan een therapie werken? Efficacy Heeft een therapie aanvaardbare neveneffecten? Veiligheid Werkt een therapie? Effectiviteit Geeft een therapie waarde voor zijn geld? Efficiëntie (kosten-effectiviteit) Economische evaluatie Ont-wik-keling EBM Beleid

Economische evaluatie = comparatieve analyse van alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten Kosten A Effecten A Programma A PERSPECTIEf ... Keuze And this is precisely what economic evaluation does. Economic evaluation can be defined as the comparative analysis of alternative interventions. These interventions can be anything. One could compare wearing a seatbelt, versus doing exercise, versus taking a flue shot. One could also compare pharmacy services targeted at patients or a health care professionals versus no such services. If one or both of the alternatives are a drug treatment, one speaks about a pharmacoeconomic evaluation. The evaluation itself consists of two parts. First one looks at the clinical and therapeutic benefits of the treatment alternatives. Secondly, one audits the consumption of health care and other resources, such as hospital beds, laboratory investigations, drug prescriptions, transportation costs etc; Alternatief B Kosten B Effecten B

Basiskenmerken zowel kosten (K) als effecten (E) opnemen vergelijkend (incrementeel) tussen alternatieven K1 - K0 E1 - E0

Vergelijking van alternatieven: welke? Alle relevante alternatieven Alternatieven om resistentie te verminderen: reclamecampagne om gebruik AB te verminderen; richtlijnen voor gepast gebruik AB; isolatie om verspreiding resistente kiemen te verminderen…. Alternatieven voor behandeling pneumokokkeninfectie in het ziekenhuis of thuis met een vroegtijdige overstap naar een oraal antibioticum Met nieuw antibioticum Met het standaard product …. Vanuit praktische overwegingen vaak slechts twee tot drie alternatieven Niets doen is ook een alternatief

Welk standpunt aannemen voor de analyse? Alles kan Ziekenhuis RIZIV patiënt werkgever... Wel steeds uitdrukkelijk vermelden Maatschappelijk standpunt verdient de voorkeur

Situering en definitie van economische evaluatie Methodologie Soorten Kosten Verdisconteren Data en Sensitiviteitsanalyse Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudies

Soorten economische evaluatiestudies Kosten-minimeringsanalyse effecten zijn identiek Kosten-effectiviteitsanalyse effecten gemeten in natuurlijke eenheden (bv levensjaren) Kosten-batenanalyse effecten gemeten in geld Kosten-nutsanalyse effecten gemeten in nutseenheden (bv Qualy)

Kosten-minimeringsanalyse effecten zijn identiek voor de verschillende alternatieven, dus kunnen we ons beperken tot een vergelijking van de kosten

welke kosten? directe kosten indirecte kosten medische : organisatie- en uitvoeringskost voor gezondheidssector en patiënten niet-medische : buiten de gezondheidssector, m.n. patiënten en familie en andere sectoren indirecte kosten medische : med. kost tijdens gewonnen levensjaren niet-medische : opportuniteitskost van tijd ontastbare kosten (‘intangibles’) Pijn, ongemak

Kosten van antimicrobiële resistentie Voorbeeld Kosten van antimicrobiële resistentie Extra onderzoek en behandeling Langere ligduur en langere afwezigheid op het werk Kosten van isolatie, verhoogde surveillantie Kosten van vroegtijdige mortaliteit

Belang van het standpunt van de analyse Welke kosten opgenomen worden hangt af van het standpunt van de analyse Riziv: directe medische kosten van verschillende behandelingen Patiënt: remgelden en verplaatsingskosten Maatschappelijk standpunt: alle kosten

Alternatieven behandeling CAP Voorbeeld Alternatieven behandeling CAP 1) gebruik makend van een kritisch pad (pneumonie ernstscore, criteria voor overschakeling van IV naar oraal AB (Levofloxacine), criteria voor ontslag uit het ziekenhuis 2) conventionele behandeling Ref. Palmer, CS., Zhan, C., Elixhauser, A., Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. Clinical Therapeutics, 2000; 22(2): 250-264.

Belang van het standpunt van de analyse (bedragen in Can$, 1998) Ref. Palmer, Zhan, Elixhauser, Clinical Therapeutics, 2000.

Hoe kosten waarderen? opportuniteitskost : waarde beste alternatieve aanwending prijs marginale kost constante waarde : effect van inflatie wegnemen aanpassen voor tijdsvoorkeur: verdisconteren

Kosten of tarieven (Cohen et al, 1993)

Kosten versus tarieven ligdag ligdagprijs h Hotelkosten ligdagen d1 opname ontslag

Voorbeeld Fine M.J., Pratt H.M.; Obrosky D.S.; Lave J.R.; McIntosh L.J.; Singer D.E.; Coley C.M.; Kapoor W.N., Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia, The American Journal of Medicine, 2000(109): 378-85 Totale ziekenhuiskost is hoogst op dag 0, daalt snel tot dag 1 of 2 en daalt nadien geleidelijk verder Mediaan ziekenhuiskost per dag: $849 Gemiddelde besparingen van een reductie in ligduur met 1 dag: $680 met 2 dagen: $1 408

Jorissen, De Graeve, Vivet, An empirical analysis into the drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

Marginale en incrementele kosten MK MK A,Q2 Programma A MK A,Q1 IKA-B, Q2 IKA-B, Q1 Programma B MK B,Q2 MK B,Q1 Q1 hoeveelheid

Tijdsverschillen: verdisconteren kosten in de toekomst minder zwaar wegen: reden tijdsvoorkeur economische groei en risico-aversie opportuniteitskost basis discontovoet = 3% (?) methode: AW= ∑ Fn(1+r)-n Met: AW= actuele waarde Fn = toekomstige kost in jaar n r = discontovoet

Actuele waarde van 100 Euro op verschillende tijdstippen

Verdisconteren en resistentie Wanneer de kosten van resistentie zich in de (verre) toekomst voordoen, wordt hun actuele waarde klein na verdisconteren Maar Het gebruik van verdisconteren wordt ter discussie gesteld bij intergenerationele billijkheid De gevolgen van resistentie zijn er ook nu al

Waar kosten verzamelen: gebruik van klinische proeven voordelen problemen klinische omgeving protocol vergelijkingstherapie steekproefgrootte observatieperiode additionele variabelen betrouwbare informatie statistische analyse van kosten mogelijk clinici + economisten = verhoogde geloofwaar -digheid en impact minimum additionele inspanning voor maximum informatie

methodologische aspecten opnemen en waarderen van de indirecte medische kosten (tijdens gewonnen levensjaren) en niet-medische kosten (verloren productiviteit door morbiditeit en mortaliteit) methode van het menselijk kapitaal frictiekostenmethode 17

Kosten-effectiviteitsanalyse kosten worden gemeten (in geld) en effecten worden gemeten en uitgedrukt in unidimensionele natuurlijke eenheden

Welke Effecten? Mortaliteit Clinische resultaten gered leven gered levensjaar Clinische resultaten % stijging in fev1 (asthma) % verlaging cholesterolniveau (hypercholesterolemie) aantal ontdekte kankers Samenvattende maatstaven voor klinische resultaten symptoom-vrije dag episode-vrije dag successvolle behandelingsweek verminderding asthma aanvallen 14 8

Waar worden de effectiviteitsdata gehaald? medische literatuur grote dubbel blind gerandomiseerde trials (RCTs) kleine RCTs niet-gerandomiseerde studies met controlegroep niet-gerandomiseerde studies met historische controlegroep geen controlegroep

Verdisconteren van effecten neen levensjaren nu kunnen niet verhandeld worden in de tijd; het zou toekomstige generaties benadelen ja inconsistenties men kan wel gezondheid nu verlagen om daarna langer te leven Zelfde discontovoet?

Resultaten van de evaluatie: Kosten-effectiviteitsratio (CE-ratio) Incrementele vergelijking van de kosten en effecten van de alternatieven standaardbehandeling: K1 E1 nieuwe therapie: K2 E2 CE-ratio: K2 - K1 = Kost per eenheid effect E2 - E1 11

Δ kosten E.g. €80,000 per LY Standaard therapie goedkoper en effectiever Dominantie E B Nieuwe therapie duurder en effectiever Nieuwe therapie effectiever en lagere kost Dominantie C Nieuwe therapie goedkoper en minder effectief D A Δ effect (LY)

(1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by oral Voorbeeld Behandeling van ernstig zieke patiënten met CAP die parenterale therapie nodig hebben (1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by oral (2) IV amoxicillin/clavulanic acid 1.2g 3x daily followed by oral amoxicillin/clavulanic acid 625mg 3x daily  clarithromycin voor beide alternatieven omschakeling naar orale therapie bepaald door de arts Ref: Hunter, P. Moxifloxacin IV-to-oral switch proves cost effective in patients with CAP. Inpharma, 2002; 1(1343): 5-6. 13

Directe medische kosten van beide alternatieven 3726 3377 2052 1870 Hunter, 2002 5 14

effecten Hunter, 2002 7 15

Dominantie nieuwe therapie (Moxifloxacine) vergelijking nieuwe therapie (Moxifloxacine) t.o.v. standaard (Amoxicilline clavulaanzuur) duurder minder effectief effectiever Dominantie nieuwe therapie (Moxifloxacine) minder duur 17 12

with treatment 1 with treatment 0 Survival probability t refers to current age and Fs to the probability that the individual is still alive at age s, r refers to the discount rate 1.0 with treatment 1 t Age with treatment 0

Average CE ratio C1/E1 Equivalent to an incremental analysis where the alternative is costless and causes immediate death. In general, the use of average ratios will not result in a correct ranking of (mutually exclusive) treatments.

Marginale (syn: incrementele) of gemiddelde analyse? Een analyse van verschillende doses van een cholesterol verlagend middel toont dat 80mg per dag een kosten-effectiviteit geeft van €35,000 per gewonnen levensjaar (LYG) 40mg per dag kost €21,000 per LYG Dus is het zinvol om 80mg per dag te geven omdat de gemiddelde kost per gewonnen levensjaar redelijk is? Wel...

Verschil in effectiviteit Marginale analyse = wat is de extra kost Om een extra eenheid effectiveit te behalen? i.e. Verschil in kosten Verschil in effectiviteit

KOST LYG 80mg €35,000/LYG €85,000/LYG 40mg €21,000/LYG

Strict dominance and Extended dominance Calculate incremental ratios for each possible pair: Time consuming. ”Tricks” reduce the number of comparisons.

Strictly dominated alternatives are more expensive and less efficient than at least one alternative. Pet and Thallium eliminated by strict dominance. Garber (1999).

Extended dominance: A linear combination of two alternatives strictly dominates a third alternative. Thallium is dominated by at least one point on a line from ECHO to SPECT. Garber (1999).

Voorbeeld CEA van combinatie beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenen ref.: Rutten-van Mölken M, Van Doorslaer E, Jansen C et. al. Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid and bronchodilator therapy in asthma and COPD. Am Rev Respir Crit Care Med 1995; 51:975-82. 13

CEA inhaled steroids and bronchodilators in adults with moderate asthma: direct costs 710 671 509 Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995 5 14

CEA inhaled steroids and bronchodilators in adults with moderate asthma: effects * Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995 7 15

CE ratio 710 $US- 509 $US 201 $US 5.43 $US/Sv dag = = 121 - 84 37 Kosten BA+CS - Kosten BA+PL Symptoomvrije dagen BA+CS - Symptoom-vrije dagen BA+PL 710 $US- 509 $US 201 $US 5.43 $US/Sv dag = = 121 - 84 37 8 16

vergelijking nieuwe therapie t.o.v. standaard duurder combinatie beta 2-agonist/ anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenen beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) in vgl met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC): 5.43 $US per symptoomvrije dag Dominantie Ba + AC minder effectief effectiever minder duur 17 12

methodologische aspecten Meten en waarderen van effecten Wat betekent een verbetering v/e klinische parameter? Hoe kunnen we vergelijken? Meten en waarderen van indirecte kosten 19

Andere CE ratios voor BA+CS vs BA+PL 9 32

CEA inhaled steroids and bronchodilators in adults with moderate asthma: direct + indirect costs 1554 1188 1063 671 710 509 Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995 6 18

Three-State Markov Model Time Well Sick Dead t a13 a23 a11 a12 a33 a22 a21 Well Sick Dead t+1 Where aij represents the transition probability of transitioning from state i to state j.

A decision tree

Kosten-nutsanalyse Kosten worden gemeten (in geld) en gezondheidseffecten worden gemeten en gewaardeerd in nutseenheden

Meten van de effecten De kosten-nutsanalyse houdt gelijktijdig rekening met de kwantiteit en de kwaliteit van het leven. Dit gebeurt door levensjaren te wegen met kaliteitsgewichten 1 gezond levensjaar = 1 QALY 1 levensjaar in minder goede gezondheid = fractie van een QALY dood = 0 QALY

U(z, T) = 0.5  30 = 15 = No. of QALYs if T = 30.

Voordelen van kosten-nutsanalyse laat toe om een brede waaier van relevante resultaten (levenswinst en diverse aspecten van levenskwaliteit) te beschouwen laat toe om de uitkomsten te waarderen zodat meer belangrijke resultaten een groter gewicht krijgen laat toe om een brede vergelijking te maken tussen zeer uiteenlopende gezondheids-programma’s

Voorbeeld van een QALY berekening Gewonnen QALYs 13 10

Welke techniek? Rating Scale, Category scaling,Visual Analog Scale Waardering van de gezondheidstoestand middels een kruisje op een ‘thermometer’, 0 1 I-----------------------------X---------------------------------I dood gezond ratio scaling Waarderen hoeveel keer meer of minder gewenst een gezondheids- toestand is t.o.v. een standaard;

Welke techniek? Equivalentie bv equivalentie in termen van aantal te genezen patiënten (1 gezonde patiënt redden is equivalent aan het genezen van 10 rolstoelpatiënten)

Welke techniek? Standard gamble Men stelt het individu voor de keuze tussen: - gok met kans 1-p op dood en kans p op genezing (perfecte gezondheid) - verder leven gedurende een bepaalde tijd in een omschreven gezondheidstoestand X Men zoekt de kans p waarbij men juist indifferent is tussen de 2 alternatieven; die kans is de waarde van toestand X interventie met kans 1-p op dood kans p op leven in perfecte gezondheid gedurende y jaren Keuze: leven in toestand X gedurende y jaren

Welke techniek? Time Trade-off Men stelt het individu voor de keuze tussen: - een tijdsperiode t leven in een omschreven gezondheids- toestand - een fractie van die tijdsperiode leven in perfecte gezondheid Men zoekt de fractie waarbij men juist indifferent is tussen de twee alternatieven; de verhouding tussen die fractie en t is de waarde van toestand x tijdsperiode t in gezondheids- toestand x keuze: fractie van t leven in perfecte gezondheid

Methoden voor het meten van preferenties

Bestaande classificaties als alternatief voor het meten van gezondheidspreferenties Euroquol (Dolan et al 1996): time trade-off meetmethode op een aseleccte steekproef van de algemene bevolking Quality of Well-Being classification system (Kaplan and Anderson, 1996): category scaling meetmethode op een steekproef van de algemene bevolking Health Utilities Index mark 1 (2 and 3) classification system...

Een voorbeeld Euroquol

Dimensies en TTO coefficiënt Mobiliteit geen problemen met rondwandelen enige problemen met rondwandelen (0.074) bedlegerig (0.148) Zelfzorg geen problemen om voor zichzelf te zorgen enige problemen met zichzelf te wassen of aan te kleden (0.083) niet in staat om zichzelf te wassen of aan te kleden (0.166) Dagelijkse activiteiten (bv werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Geen problemen ... Enige problemen (0.031) Niet in staat uit te voeren (0.062)

vervolg Pijn/klachten Angst/depressie Geen pijn of andere klachten Matige pijn of andere klachten (0.084) Zeer ernstige ... (0.168) Angst/depressie niet angstig of depressief Matig angstig of depressief... (0.103) Erg angstig of depressief... (0.206) Constante term indien er een niet optimale toestand is: 0.152 Term indien er een dimensie is op niveau 3: 0.256

Berekening Euroquol score persoon met toestand 12321 Geen problemen met rondwandelen (0) Enige problemen met zichzelf te wassen of aan te kleden (0.083) Enige problemen met dagelijkse activiteiten (0.062) Matige pijn of andere klachten (0.084) Niet angstig of depressief score: 1.00 - 0.083 - 0.062 - 0.084 - 0.152 - 0.256 = 0.363

Disability Adjusted Life Years: DALYs Proposed by the World Bank in the early 1990’s. Values included in the Daly Indicator. Duration of time lost due to a death. Disability weights. Age-weights. Time preference (discounting). Health is simply added across individuals. http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html

DALY formula: DALYs lost because of health at age a With D(x) = disability weight; w(x) = productivity weighting factor for different ages, r = discount rate (0.03), L = assumed life expectancy measure (80 years for men; 82.5 for women)

Age-weighting function Cxe-x C = 0.16243  = 0.04. Age ….”reflects the dependence of the young and the elderly on the adults.” http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html

€50,000/QALY Worthwhile to undertake? League tables. Compile a league table of incremental CE/CU ratios of other interventions. If the ratio of ”our” intervention is relatively low: Recommend it. Problem: Methodological differences between the studies in the table. Also: How do we choose the ”cut-off” ratio?

methodologische aspecten Meten en waarderen van effecten Meten qalys de sociale waarde van een gezondheidsprogramma dan wel de productie van gezonde jaren? Hoe worden te beoordelen gezondheidstoestanden voorgesteld? Wie moet waarderen? Welke techniek moet gebruikt worden? 19

Kosten en effecten worden uitgedrukt in monetaire eenheden Kosten-batenanalyse Kosten en effecten worden uitgedrukt in monetaire eenheden

Toekennen van een monetaire waarde aan gezondheid het toekennen van een monetaire waarde aan menselijk leven en levenskwaliteit is onethisch zulke waarderingen gebeuren toch, impliciet dan wanneer keuzes gemaakt worden

Methoden om effecten om te zetten in monetaire waarden Human capital method = waarde van de productiviteitswinst op de markt revealed preference = op basis van waargenomen gedrag contingent valuation = op basis van enquête met vragen naar betalingsbereidheid voor hypothetische scenario’s

loon-risico voorbeeld: revealed preference job A: job-gerelateerde jaarlijkse fataliteitsrisico bij ongeval = 2/10.000 en loon is $30.500 job B: identiek A, maar fataliteitsrisico bij ongeval is 1/10.000 en loon is $30.000 impliciete waarde van leven = $500 * 10.000 = 5.000.000

WTP verzekering: voorbeeld contingent valuation Optie A Uw verzekering dekt chemotherapie - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100 - u behoudt uw verzekering Wanneer u kanker krijgt: - krijgt u chemotherapie maar niet GCSF - uw kans op neutropenic fever is 20% - u kan GCFS niet kopen

vervolg Optie B: uw verzekering dekt chemotherapie en GCFS (tegen een additionele premie) - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100 - u behoudt uw verzekering Wanneer u kanker krijgt: - krijgt u chemotherapie met GCSF - uw kans op neutropenic fever is 10%

vervolg Wanneer GCSF momenteel niet opgenomen wordt door uw verzekering, bent u dan bereid een additionele premie te betalen? Indien ja, tegen welk bod: 1 $1 . 7 $100

Payment card

Methodologie: onzekerheid Bronnen van onzekerheid variabiliteit in steekproef data (variabiliteit binnen verschillende bevolkingsgroepen m.b.t. middelengebruik en gezondheidsresultaten) Veralgemening van resultaten (bv van klinische proef naar dagdagelijkse praktijk) Extrapolatie (bv van een intermediair klinisch eindpunt naar finaal (cholesterol) of van een beperkte tijdshorizon naar langere horizon Analytische methoden (bv tijdsvoorkeur, bepalen qualy gewichten)

Omgaan met onzekerheid: sensitiviteits-analyse en statistische benaderingen Eenvoudige Sensitiviteitsanalyse : hoe gevoelig veranderen de resultaten wanneer we de waarden van onzekere parameters veranderen Individuele parameterwaarden worden veranderd; andere op basiswaarde Meervoudige sensitiviteitsanalyse Worst-case; best case (combinatie van meest ongunstige (gunstige) veronderstellingen en parameter waarden) Ranges gebruikt in de sensitiviteitsanalyse verantwoorden!

Sensitiviteitsanalyse pneumo-kokken-vaccinatie De Graeve, Verhagen et al

Multiple 1-way analyses Parameter 1 Parameter 2 Parameter 3 Each parameter varied through, say, its 95% confidence range, or min-max range. Diagram arranged from maximum to minimum effect on CE ratio. Parameter 4 Parameter 5 Parameter 6 Parameter 7 Parameter 8 Base case Assumed threshold CE ratio CE ratio

2-way sensitivity analysis: Vary two parameters at once Parameter #2 values Parameter #1 values Lo Hi Base case €70K €60K €40K €50K €30K CER > €50K CER< €50K Assumed threshold CE ratio

Pneumokokkenvaccinatie (basisgeval 29 632 Ecu /Qaly Additionele kosten en QALYs per gevaccineerde Leeftijd  65 Gunstigste geval Additionele kosten (in ECU) Additionele QALYs Kosteneffectiviteitsratio 5,003 0,002 2.405 Ongunstigste geval 37,2 0,000003 10.943.140

Sensitiviteitsanalyse (vervolg) Drempelanalyse: identificatie van de kritische waarde boven of onder dewelke het besluit van de studie zal veranderen Voor KMA: waarde waarvoor de kosten van het ene alternatief net groter (of kleiner) worden dan die van het andere alternatief Voor KBA: waarde waarvoor de netto-baat = 0 Voor KEA/KUA: als er een limietwaarde voor KEA/KUA-ratio gesteld is kan men kijken wanneer die net over(onder)schreden wordt.

Onzekerheid: Statistische benaderingen Partiëel stochastische KEA: effectiviteitsdata beschikbaar vanuit een klinische studie (met gemiddelde en variantie, maar kostengegevens zijn deterministisch KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval: met een range van waarden waarbinnen de KE-ratio in X % van de tijd zal vallen (het betrouwbaarheidsniveau)

KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval C/Ē (ondergrens)  C C/Ē C/Ē (bovengrens)  Ē Ē 95% CI

Onzekerheid: Statistische benaderingen (vervolg) Stochastische KEA: zowel de kosten als de effecten zijn afkomstig v/e steekproef van patiënten Problemen Onafhankelijke betrouwbaarheidsintervalen voor kosten en effecten kunnen een te breed algemeen betrouwbaarheidsinterval geven De kansverdeling v/e ratio van 2 willekeurige variabelen heeft geen gekende verdeling De ratio heeft discontinuïteiten aan de grenzen van de kwadranten (nullen)

KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval C/Ē (ondergrens)  C C/Ē C/Ē (bovengrens)  Ē Ē 95% CI

Stochastische KEA Enkele oplossingen De “box” methode – separate distributions De “ellipse” methode – joint distributions Fieller’s theorema Bootstrapping

Non-Parametric Bootstrap Method. Draw a random sample of observations from group 1 with replacement. Compute means for C1 and E1. Repeat for group 0. Compute the bootstrap replicate of the CE ratio (denoted RbM). Repeat a large number of times (B times). B = 1 000 - 2 000.

Confidence interval  7.500 + 2.500? CE Acceptability Curve!

Een voorbeeld: Drummond, Becker Hux, et al, An economic evaluation of sequential IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Co-amoxiclav with or without Claritohromycin in the treatment of CAP, Chest, 2003; 124: 526-535

Overview of results Compa-rators Target pop View-point Cost type (€) Outcome type results Sequential IV/po moxifloxacin (1) vs sequential IV/po AMC ± CLA (2) Adults hospital. with CAP + in need of IV therapy health Insurance (public mandatory) Drugs in hosp. Hospital. Outpat. drugs Outpat. radiology (21 days) Duitsl (1)1978 (2)2244 Fr (1)3001 (2)3442 Clinical cure rate (at day 5 to 7 after treatment) (1)80.7% (2)75.4% verschil 5.3 CI: -1.2 tot 11.8

Bootstrap resultaten getekend in het kosten-effectiviteitsvlak CAT=cost-effectiveness acceptibility threshold Bootstrap resultaten getekend in het kosten-effectiviteitsvlak

De curves geven de kans weer dat moxifloxacin kosten-effectief is in vgl met AMCCLA over een continu interval van limietwaarden voor de KEA-ratio

Drummond Checklist 1 twee basiskenmerken vervuld? 2 uitgangspunt van de studie? 3 beschrijving alle relevante alternatieven? 4 effectiviteit bewezen? 5 alle relevante kosten en effecten bekeken? 6 meting kosten en effecten? 7 verdiscontering? 8 incrementele analyse? 9 sensitiviteitsanalyse? 10 volledige bespreking resultaten en beperkingen?

Inhoud Situering en definitie van economische evaluatie Methodologie Soorten Kosten Verdisconteren Data en Sensitiviteitsanalyse Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudies

Ja, Maar...

Economische evaluatie is een imperfect instrument; studies zijn vaak van slechte kwaliteit Er is een probleem van sponsoring en selectiviteit Er kunnen problemen zijn met de aanvaarding Veralgemeend gebruik van economische evaluatie kan nadelige gevolgen hebben op onderzoek en ontwikkeling

Goede data

Goede data Een economische evaluatiestudie kan maar zo goed zijn als de data waarop ze steunt

Goede data over de medische effectiviteit van de alternatieven (de output, de resultaten) over de ingezette middelen (de input, de kosten)

Microbiële resistentie: goede data kosten? NEEN Veel onzekerheid m.b.t. het effect van een stijging in het gebruik van een enkele AB-behandeling op resistentie Hoe worden organismen resistent? Veel onzekerheid m.b.t. de toekomstige ontwikkeling van nieuwe antibiotica Geen veralgemeenbare info (variaties in resistentie tussen locaties)

Kwaliteit van de uitgevoerde studies Review van 77 artikels in algemeen medische, algemeen chirurgische en subspecialiteitstijdschriften in de tijds- periode van 1978 tot 1980 of van 1985 tot 1987 Worden de methodologische principes opgevolgd? Udvarhelyi S et al , Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature: are the methods being used correctly? Annals of internal medicine, 1992, vol 116:238-244.

Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992)

Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992) Enkel drie artikels (op 77) zijn volledig in orde Er is geen verbetering over de tijd Artikels in algemeen medische tijdschriften zijn beter dan in de andere tijdschriften

Adams M et al, Economic analysis in randomized control trials, Medical Care, 1992, vol 30(3):231-243 Review van 51 economische evaluatiestudies, gehecht aan een clinische proef, in de tijdsperiode 1966-1988 Worden de methodologische principes opgevolgd?

Opvolging methodologische principes (Adams et al 1992)

Opvolging methodologische principes (Adams et al 1992) Er is geen correlatie tussen de kwaliteit van de economische evaluatiestudie en van de klinische proef Er is een beperkte positieve correlatie tussen publica- tiedatum en kwaliteit van de studie

Besluit Economische evaluatie mag niet voorge-steld worden als een eenvoudige routineklus Richtlijnen worden opgesteld om ‘good economic practice’ te bevorderen Ondanks de beperkingen biedt economische evaluatie een rationele benadering aan om te kiezen tussen verschillende opties in het domein van de gezondheidszorg die in competitie staan voor schaarse middelen

Tot besluit (2) de beperkingen mogen zeker niet over het hoofd gezien worden methodologische problemen ‘quantophrenia’: overheersing kwantificeerbare de vaak slechte kwaliteit van gepubliceerde studies enkel inzicht in relatieve efficiëntie geen inzicht in andere criteria als verdeling, politieke haalbaarheid, maatschappelijke aanvaardbaarheid etc. 38

Economische evaluatie kan de kwaliteit en consistentie van beslissingen verbeteren. Het is echter geen magische formule die het oordeel of de verantwoordelijkheid van de beslissingsnemer wegneemt. (Drummond et.al., 1987) Zulke evaluaties worden best bekeken als richtlijnen voor beslissingsnemers eerder dan als substituut voor verdere reflectie. (Culyer, 1988)