Grenzen aan de markt? Grenzen aan de zorg? Erik Schokkaert (Centrum voor Economische Studiën; Centrum voor Economie en Ethiek, KULeuven)

Inleiding Ethische keuzes moeten gesitueerd worden binnen een bredere maatschappelijke context. Is er sprake van "economisering" van de zorg? Zo ja, is dit verwerpelijk? Waar liggen de grenzen en de mogelijkheden van meer marktwerking?

Structuur Institutionele complexiteit. Markt en waarden. Recente evoluties. De uitdaging. Keuzes voor het beleid. Besluit

1. Institutionele complexiteit opvallende observatie: zeer grote variëteit in de instituties in verschillende (economisch en sociaal gelijkaardige) landen omdat het gaat over fundamentele vragen van leven en dood? dat geldt ook voor de voedingsindustrie en voor de productie van parachutes belangrijker: kenmerken van de gezondheidszorg zelf

Arrow (American Economic Review, 1963)

Arrow (1963), vervolg vertrouwen (en ethiek) essentieel onvermijdelijk spanningen tussen verschillende waarden

"Specifieke" kenmerken van de gezondheidssector… Consumenten kunnen moeilijk de kwaliteit beoordelen. Asymmetrische informatie leidt tot "machtspositie" van de aanbieders. Sterke gevoelens van solidariteit (altruïsme?). Grote onzekerheid en interactie met verzekering. Tendens tot monopolievorming.

Structuur Institutionele complexiteit. Markt en waarden. Efficiëntie. Solidariteit en rechtvaardigheid. Keuzevrijheid. Recente evoluties. De uitdaging. Keuzes voor het beleid. Besluit

2. Markt en waarden A. Efficientie Efficiëntie kan slechts zinvol gedefinieerd worden wanneer men eerst doelstellingen expliciteert. Uitgavencontrole: primitief! Technische efficiëntie: kosteneffectiviteit zeker wenselijk lever een gegeven kwaliteit aan de laagste kost gerelateerd tot "moral hazard", zowel bij verzekerde patiënten als bij verstrekkers. WIE DEFINIEERT KWALITEIT?

WIE DEFINIEERT KWALITEIT? Allocatieve efficiëntie: kwaliteit lever een "optimale" hoeveelheid en kwaliteit van gezondheidszorg, in verhouding tot andere maatschappelijke doelstellingen. differentieer verstrekking/verzekering naargelang individuele voorkeuren. "Meer markt" kan prikkels geven voor meer technische efficiëntie én voor meer aandacht voor de verlangens van de patiënt, maar: WIE definieert "kwaliteit"? allocatieve efficiëntie kan niet gedefinieerd worden als we ook "rechtvaardigheid" niet definiëren WIE DEFINIEERT KWALITEIT?

B. Solidariteit en rechtvaardigheid Geen verschillen in eigen betalingen (en verzekeringspremies) voor mensen die enkel verschillen in kenmerken waarvoor ze niet verantwoordelijk kunnen worden gesteld Geen risicoselectie: gelijke behandeling van mensen die enkel verschillen in kenmerken waarvoor ze niet verantwoordelijk kunnen worden gesteld Markten "houden hiermee geen rekening" DEBAT: waar liggen de grenzen van de persoonlijke verantwoordelijkheid?

C. Keuzevrijheid Persoonlijke keuzevrijheid is een essentieel element in elke zinvolle definitie van rechtvaardigheid. Maar, er moeten ook hier afwegingen worden gemaakt. Keuzevrijheid voor patiënten: bepaalt in belangrijke mate de subjectieve tevredenheid; kan in conflict komen met de basisidee van asymmetrische informatie; kan tot suboptimale en onrechtvaardige resultaten leiden.

Voorbeeld: Medicare, part D (2006) Bron: McFadden, AER, 2006

Therapeutische vrijheid van de verstrekkers: leidt tot grote praktijkvariaties, die vaak suboptimale behandelingen inhouden; wordt als argument gebruikt om de macht (en de financiële positie) van de verstrekkers te verdedigen; is onvermijdelijk en zelfs wenselijk in een situatie van asymmetrische informatie; is een belangrijk element in de ethos van de verstrekkers. Het relatieve belang dat men toekent aan deze verschillende (invullingen van) basiswaarden is cruciaal voor de evaluatie van de wenselijkheid van "markten".

Subjectieve tevredenheid: zeer groot Fairly dissatisfied (%) Country Very satisfied (%) Fairly satisfied (%) Fairly dissatisfied (%) Very dissatisfied (%) Austria Belgium Denmark Finland France Germany Greece Ireland Italy Luxembourg Netherlands Portugal Spain Sweden United Kingdom 31.4 15.8 30.7 18.0 16.0 7.4 2.9 11.4 2.1 26.0 19.0 3.1 9.6 13.5 13.0 52 61.2 45.1 56.3 62.2 42.5 15.7 36.3 24.2 45.6 54.2 21.0 38.0 45.2 42.7 11.9 16.9 20.1 22.1 16.7 35.5 45.7 26.9 45.6 16.8 21.9 42.4 40.6 29.6 31.8 2.2 4.0 3.8 2.6 4.4 12.2 34.1 20.3 26.2 5.1 4.1 31.7 9.3 9.3 10.5 Source: Eurobarometer 52.1 (1999)

Gezondheidsresultaten: middelmatig Levensverwachting bij geboorte Country 1980 1990 1995 2000 2001 2002 Austria Belgium Denmark Finland France Germany Greece Ireland Italy Luxembourg Netherlands Portugal Spain Sweden United Kingdom 72.6 73.4 74.3 72.9 74.5 74.0 72.5 75.9 71.5 75.6 75.8 73.2 75.5 76.1 74.9 76.9 75.2 77.1 75.4 77.4 73.9 76.8 77.6 75.7 76.6 75.3 76.5 77.9 77.7 78.1 77.5 78.8 79.0 78.0 79.6 79.1 79.7 78.6 77.0 79.2 78.5 77.2 79.8 78.3 79.3 79.9 78.2 77.8 78.4 79.4 Bron: OECD Health Data (2004)

Structuur Institutionele complexiteit. Markt en waarden. Recente evoluties. Tendens naar "managed care". Sluipende privatisering. Vermindering van de bereidheid tot solidariteit. De uitdaging. Keuzes voor het beleid. Besluit

3. Recente evoluties: A. Tendens naar "managed care",… het Cutler (2002)-schema: eerste fase (na W.O. II): uitbouw van universele systemen van gezondheidszorg tweede fase (ergens in de jaren '80): rantsoenering via algemene budgetaire maatregelen en prijsregulering derde fase (midden jaren '90): introductie van microeconomische (financiële) prikkels

…ook in België Verschuiving in de richting van prospectieve financiering van verstrekkers en ziekenhuizen Inkrimping van de "keuzevrijheid": Medische guidelines. Analyse voorschrijfgedrag en (sociale) sancties. Globaal medisch dossier en verlaging remgelden. Stimuleren generische geneesmiddelen. Discussies over de invoering van meer financiële prikkels. Selectieve contractering (in aanvullende verzekering).

B. Sluipende privatisering 1: verhoging eigen bijdragen van de patiënten Stijging van remgelden (laatste jaren afgeremd) en van supplementen (laatste jaren versneld) Verschuiving van de financieringslast met substantiële verdelingseffecten

B. Sluipende privatisering 2: de rol van de aanvullende verzekeringen (tweede pijler) Bron: J. Berghman en E. Meerbergen (2005)

De derde pijler Bron: J. Berghman en E. Meerbergen (2005)

C. Vermindering van de bereidheid tot solidariteit ontspanning, cultuur, restaurants, cafés, hotels

…en hier zijn de uitgaven voor gezondheidszorg… RIZIV-INAMI uitgaven

Mogelijke antwoorden: Waarom wel gepercipieerd als een probleem in de gezondheidszorg en niet voor private consumptie-uitgaven? Mogelijke antwoorden: de groei van de overheidsuitgaven reflecteert niet de werkelijke "bereidheid tot betalen"? meer en meer vragen bij de collectieve, solidaire financiering? vermindering gevoelens van solidariteit door individualisering en maatschappelijke versplintering? ondergraven van het verzekeringsprincipe?

Structuur Institutionele complexiteit. Markt en waarden. Recente evoluties. De uitdaging. Keuzes voor het beleid. Besluit

4. De uitdaging De trendgroei in de uitgaven zal zeker blijven verder gaan – er zijn weinig aanwijzingen dat de solidariteit in de toekomst spontaan opnieuw zal toenemen. Kan meer marktwerking een positieve invloed hebben om de wetenschappelijke vooruitgang in de gezondheidszorg betaalbaar en voor iedereen toegankelijk te houden?

Moeten de uitgaven inderdaad gecontroleerd worden? Ethische overwegingen: "réapprendre à mourir". technologische ontwikkelingen en toegankelijkheid: ongelijke verdeling van gezondheid. Derde Wereld en de richting van de technische vooruitgang. Alles hangt af van de maatschappelijke aanvaarding van stijgende uitgaven: nood aan politieke steun: sluipende privatisering is het ergste scenario. hangt samen met toename "efficiëntie" en verantwoordelijkheid.

Twee vragen: VRAAG 1: Naïeve overheidsregulering werkt niet. Op welke wijze kunnen aan verstrekkers, verzekeraars en patiënten de juiste incentieven gegeven worden? Wat moet hierin het belang zijn van pecuniaire prikkels? VRAAG 2: Op welke wijze kan de "bereidheid tot betalen" voor het collectieve systeem van ziekteverzekering versterkt worden?

Structuur Institutionele complexiteit. Markt en waarden. Recente evoluties. De uitdaging. Keuzes voor het beleid: 1A. Microeconomische incentieven? 1B. For-profit verstrekkers aanmoedigen? 2. Steun voor het collectieve systeem van ziekteverzekering versterken. Besluit

Vraag 1A: moeten we verder gaan met de introductie van microeconomische incentieven? Wat is het alternatief? (Vergelijk met fee-for-service.) Maar mits zorgvuldige analyse van elke specifieke maatregel: hoe risicoselectie te vermijden? verdeling van de "last" over patiënten en verstrekkers? bv. generieken aansluiten bij rechtvaardigheidsgevoelens van de bevolking zonder de basisidee van een universele ziekteverzekering te ondermijnen (voorzichtig met constructies als Omnio!) Spanning tussen pecuniaire en ethische motivaties.

Vraag 1B: moeten we for-profit verstrekkers aanmoedigen/toelaten? ze zijn er reeds in sommige domeinen (vb. laboratoria, ROB/RVT's) welke effecten kunnen we verwachten? een overzichtsartikel voor de VS.

Source: Schlesinger and Gray, Health Affairs, 2006

We zullen wellicht creatieve juristen nodig hebben. Er zijn weinig sterke argumenten om het aandeel van for-profit verstrekking te laten toenemen. Als we het toch doen, is het essentieel om op te letten voor: risicoselectie; ongecontroleerde "carving out" van winstgevende interventies uit het globale pakket van de verplichte ziekteverzekering. We zullen wellicht creatieve juristen nodig hebben.

Vraag 2: Hoe kan de steun voor het collectieve systeem van ziekteverzekering versterkt worden? Explicitering verzekeringsgedachte. Verbetering van de transparantie van de keuzes. Is transparantie psychologisch haalbaar? routine trade-offs tragic trade-offs taboo trade-offs "Opportunity costs be damned, some trade-offs should never be proposed, some statistical truths never used, and some lines of causal/counterfactual inquiry never pursued" (Tetlock, 2003).

Verschillende psychologische mechanismen om expliciete taboo trade-offs te vermijden: rookgordijnen en "geheime" commissies; technische verpakking van moeilijke keuzes; retoriek: omvorming taboo trade-offs in één van de andere vormen.

Voorbeeld: de Belgische groeinorm Voordeel: vormt een referentiepunt voor het beleid en stimuleert tot nastreven van efficiëntie MAAR: vervallen tot cijferfetisjisme discussie absoluut niet ingekaderd in een bredere maatschappelijke visie - moeilijke keuzen in verband met trade-off niet geëxpliciteerd ("routine trade-off"?) suggestie dat norm kan gehaald worden door "verhoging efficiëntie"

Gevolgen van een "te lage" groeinorm OFWEL: sluipende privatisering verdelingseffecten en vermindering universele verzekeringsdekking: weggemoffeld OFWEL: groeinorm stelselmatig overschreden stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg wordt dan per definitie als "problematisch" gepercipieerd; maar dit heeft niets te maken met economisch verantwoord denken over optimale allocatie.

Meer transparantie Aanhangers van een lage groeinorm zouden moeten verplicht worden om te expliciteren welke verstrekkingen/innovaties ze wensen door te schuiven naar de aanvullende verzekering.

6. Besluit Op een verantwoorde ("efficiënte") manier met schaarse gemeenschapsmiddelen omgaan is een ethische noodzaak. Perceptie van meer efficiëntie kan aanvaarding van het systeem verhogen. Dit is op lange termijn dé grote uitdaging. Financiële prikkels zijn wenselijk, maar ze moeten op een weloverwogen wijze geïntroduceerd worden. Gevaar van verdringing van ethische (zorg) motivaties door pecuniaire motivaties? Ethische keuzes moeten geëxpliciteerd worden.