Q-koorts in Herpen Voorlichtingsbijeenkomst 4 november 2008

De signalen, … van Mycoplasma tot Q koorts Huisarts Herpen 2. Arts microbioloog 3. Huisarts St Oedenrode 1. Meer Q koorts? mei juli juni 2.= Mycoplasma 3.= Q koorts 2

3

Q-koorts, wat nu? Groot cluster in Herpen, tevens andere clusters in Noord- Brabant Aantal patiënten blijft toenemen 1. Vragenlijstonderzoek; niet ingericht op risicobepaling Hypothese : Besmetting via lucht; mest? meerdere bronnen 2. Patiënt-controle onderzoek 4

Deel 1: Vragenlijstonderzoek onder Q-koorts patiënten in 2007

Opzet vragenlijstonderzoek Vragenlijst bij alle bevestigde Q-koorts patiënten met 1e ziektedag in 2007 in Nederland Onderdelen vragenlijst: algemene informatie gezondheidsgegevens (bijv. onderliggende ziektes) klachten en ziektebeeld Q koorts activiteiten (bijv. uitstapjes en contact met dieren of dierproducten) consumptie van rauwmelkse producten en regionale producten overige vragen GGD: afnemen vragenlijst RIVM: analyseren gegevens Uitkomsten van patiënten uit Herpen en Ravenstein werden vergeleken met patiënten uit andere regio’s

Resultaten vragenlijstonderzoek Patiënten met 1e ziektedag in 2007 in NL: N=177 Vragenlijst ingevuld: N=134 Herpen/Ravenstein: N=42 Andere regio: N=92

Wanneer werden patiënten ziek?

Wanneer werd de laboratorium diagnose Q-koorts bij patiënten vastgesteld?

Symptomen Q-koorts (n=134) 13 van de 42 31%) Herpenare

Opvallende uitkomsten % in andere regio’s % in Herpen/ Ravenstein Gemiddeld in NL (bron: CBS) Roken (nu) 44% 50% 30% Roken (nu + verleden) 71% 69% - Onderliggende aandoening (vooral long- en hartziekten) 63% Contact met geiten (direct + indirect)* 27% Contact met paarden 19% 43% Contact met dier- of landbouwproducten (bijv. compost, mest en hooi) 42% * Betreft vooral incidenteel contact

Conclusies vragenlijstonderzoek De 1e ziektedagen van patiënten in Herpen/Ravenstein lagen tussen eind april en begin juli  besmetting is opgetreden tussen begin april en begin juli Het vaststellen van de diagnose Q-koorts duurde vaak relatief lang Opvallend veel patiënten: Roken Hebben onderliggende aandoeningen Hadden contact met geiten en paarden Hadden contact met dier- en landbouwproducten Beperking: geen vergelijking mogelijk met patiënten zonder Q-koorts Bovenstaande factoren hebben mogelijk een rol gespeeld bij de Q-koorts uitbraak is, maar dit is nog niet bewezen  verder onderzoek nodig.

Deel 2: Patiënt-controle onderzoek Herpen 2007

Hypothese patiënt controle onderzoek Door extreem warme (30oC) en droge april maand, bacterie via verstuiving van besmette stofdeeltjes verspreid. Daarnaast risico van direct contact met besmette dieren of hun leefomgeving. Dus, geïnfecteerden (cases) zullen meer contact hebben gehad met dieren of dierlijke producten en/of meer in de buitenlucht zijn geweest in vergelijking met seronegatieve controles uit zelfde regio. 14 14

Patiënt controle onderzoek: doelpopulatie Onderzoek beperkt tot regio met meeste ziektegevallen 696 personen 18-84 jaar in Herpen, Overlangel, Ravenstein: schriftelijk uitgenodigd en nagebeld. 35 al bekende klinisch zieken: direct telefonisch benaderd 696: aangeschreven personen (random) gematcht op leeftijd en geslacht 35 bekende klinische cases). 15 15

Patiënt controle onderzoek: wat hield het in voor deelnemers? Invullen vragenlijst o.a. woonsituatie, beroep, contact met dieren / agrarische producten, activiteiten buitenshuis, gezondheidstoestand, consumptie rauwmelkse producten, schatting afstand tot wei/stal met herkauwers NB:Afstanden tot bedrijf met herkauwers en tot percelen met mest ook berekend Afname bloed 12 en 13 september 2007 (uitgezonderd al serologisch bevestigde ziektegevallen) In basisschool 't Schrijverke wordt bloed afgenomen om onderzoek te doen naar de Q-koorts. Truus van Dongen (van de trombosedienst in Ziekenhuis Bernhoven) neemt bloed af bij Aat de Zeeuw (82) uit Herpen. Foto Chris van Cromvoirt Woonsituatie: Wijze en frequentie van luchten slaapkamer, woonkamer en keuken Soort huis Aantal huisgenoten Werksituatie Wijze woon-werkverkeer Beroep (agrarisch, voedsel, etc) Afstand tot weilanden en stallen Apart nagevraagd voor geiten, schapen en koeien. Ook zelf berekend op basis van coördinaten: relatie aangetoond Contact met dieren en omgeving Landbouwhuisdieren Huisdieren (incl knaagdieren, reptielen) Dierlijke producten (wol, dierhuid/vacht, mest, hooi/stro, placenta, vruchtwater e.d.): relatie aangetoond Consumptie van rauwmelkse producten. Bezoek bepaalde locaties/evenement (oa) Boerderij, weiland, stal, Kinderboerderij Markt Kermis Molendag Herps Mertje Natuurgebied Herperduin Maisdoolhof de Eierdop Allerlei buitenactiviteiten: Wandelen, Fietsen,Tuinieren Boodschappen doen Buiten klussen/ramen zemen e.d. Buitensporten (voetbal, golf, vissen, tennis etc), Gezondheid Roken: relatie aangetoond Chronische ziekte/aandoening Klachten in periode mei-juli, met eerste ziektedag Bezoek huisarts/ziekenhuis vanwege klachten Andere gezinsleden met soortgelijke klachten 16 16

Respons en serologische resultaten Benaderd n Bloed n (%) Vragenlijst n (%) Recente infectie Oude infectie Populatie-controles Bekende zieken 696 35 443 (64) 13* (75) 518 (74) 30 (86) 73# (17) 13 (100) (9) n.v.t. * Alleen 16 met ‘waarschijnlijke’ diagnose hertest (IFA confirmatie) # Inclusief 5 al bekende zieken. Populatiecontroles frequency matched op dorp, geslacht en 10 jaar leeftijdscategorieen Ratio 2 seronegatieve controles per case Geschatte respons 33% mannen, 40% vrouwen Straat controles individueel gematcht op straat, geslacht en 10 jaar leeftijdscategorieen 2 controles per case benaderd Oude infectie bij Minimaal 7% van de populatiecontroles Minimaal 11% voor de straatcontroles Schatting attack rate volwassen bevolking Herpen: 24%! Transmissiedag, 18 maart 2008, Q-koorts, blijft het een vraagteken? 17 17

Welke risicofactoren werden gevonden? Seropos. (n=98?) n (%) Seroneg. (n=332) Corrected OR (95% BI) Contact met landbouw- producten* Roken Afstand tot 4 postcodes 39 40 35 34 n.v.t. 92 28 76 23 1.7 (1.0-2.8) 2.1 (1.2-3.9) 0.99 (0.99-1.0) * mest, stro/hooi, wol, vacht, placenta, vruchtwater, doodgeboren dieren Geen relatie werd gevonden met: Diverse activiteiten in de buitenlucht Wijze en frequentie van luchten slaapkamer, woonkamer en keuken Beroep Consumptie rauwe melk of rauwmelkse producten Bezoek kinderboerderij, maisdoolhof, Herps mertje e.d. Contact met huisdieren Chronische ziekten 19 19

Geen relatie werd gevonden met: Diverse activiteiten in de buitenlucht Wijze en frequentie van luchten slaapkamer, woonkamer en keuken Beroep Consumptie rauwe melk of rauwmelkse producten Bezoek kinderboerderij, maisdoolhof, Herps mertje e.d. Contact met huisdieren Chronische ziekten 20

Conclusies patiënt controle onderzoek Bijna kwart volwassen bevolking geïnfecteerd tijdens uitbraak Bron ten noordoosten van Herpen (ruim postcodegebied): geen individueel bedrijf of perceel Binnen gebied 3 runder-, 1 melkgeiten-, 1 schapenbedrijf en 3 hobbyboerderijen met geiten of schapen, minimaal 1 bewezen besmet (GD) verspreiding via lucht meest aannemelijk Daarnaast verhoogd risico door contact met mest, stro/hooi e.d. indirect contact met geïnfecteerde dieren Verhoogd risico voor rokers 21

Algemene conclusie Q koorts 2007 Uitbraak: In 2007 (meer dan) 171 patiënten Groot gebied in Noord Brabant Precieze bronnen nooit aangetoond, wel agrarische expositie Hoe verder? Nauwe samenwerking humaan - veterinair essentieel Nader onderzoek om open vragen te beantwoorden Bestrijdings/preventieve maatregelen niet genomen Veehouderij recent geïnformeerd over preventieve maatregelen Tenslotte Bijzondere leerzame ervaring Impuls tot samenwerking en afstemming Dit kan weer gebeuren!

Lessen voor de toekomst: Hoe gaan we om met signalen? Huisartsen blijven stimuleren te melden bij bijzonderheden Diagnostiek kritisch interpreteren – als je niet kijkt zie je het niet Hoe vinden we sneller de bron en kunnen we bestrijden? Betere info uitwisseling veterinaire en medische sector Snel onderzoek VWA/GD verdachte bedrijven of producten Eerder opstarten epidemiologisch brononderzoek

Met dank aan velen….. RIVM/CIb GGD Hart voor Brabant Aura Timen, arts infectieziekten Jos van de Sande Ioannis Karaggianis, EPIET fellow Sandra van Dam,gezondheidskundige Alies van Lier, epidemioloog Ariene Rietveld, arts infectieziekten Frederika Dijkstra, epidemioloog Petra van Nuenen Verpleegkundige Bart van Rotterdam, projectleider BT-agentia Anouk de Vaan , communicatie Arnout de Bruin, onderzoeker BT-agentia Voedsel en Waren Autoriteit GD Maurice Hamans, dierenarts Peter Franken, specialist grote herkauwers Olaf Stenvers, dierenarts-beleidsmedewerker Piet Vellema, specialist kleine herkauwers Jeroen Bosch Ziekenhuis ZonMW Peter Schneebergen, arts-microbioloog Miriam d’Herminez, secretaris Programma Ineke Weers-Pothoff, arts-miccrobioloog Huisartsen en verloskundigenpraktijken Herpen/Oss Rob Besselink Bernhoven ziekenhuis Oss Cees Groot, longarts Marrigje Nabuurs-Franssen, AIOS medische microbiologie Betrokken medisch microbiologen Jan Marcelis, COM regio Zeeland/Brabant Alphons Horrevorts, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

Veterinaire gegevens Regulier bron-onderzoek VWA Gegevens GD Geitendichtheid Noord Brabant 38,1/km2 (NL: 9,2/km2) 13 bedrijven met bevestigde Q koorts – welke? Bron: GD, Deventer Transmissiedag, 18 maart 2008, Q-koorts, blijft het een vraagteken?