Jacqueline van den Broek, diëtist UMC St Radboud Nijmegen ONDERVOEDING Symposium VMDLV 5 oktober 2007 Jacqueline van den Broek, diëtist UMC St Radboud Nijmegen

Agenda Herkenning en behandeling risico ondervoeding Refeeding syndroom

Ziektegerelateerde ondervoeding Voedingsstatus waarbij een tekort of dysbalans aan energie, eiwit en andere nutriënten meetbare ongunstige effecten op weefsel/lichaamsvorm, functie en klinische uitkomsten veroorzaken Stratton ea 2003

Ondervoeding Afname gewicht Verminderde wondgenezing/ toename kans decubitus Meer kans op infecties (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand) Afname gewicht en spiermassa Ondervoeding Langere opnameduur Hogere mortaliteit Meer kans op complicaties Hogere mortaliteit Sullivan ‘99 ref 10: (ook tabel van als kaart ooit uitgedeeld; nu ook bij uitreksel) n = 497 chirurgische patiënten (meerderheid chirurgisch, paar medisch, die als slecht gevoed waren, alsnog een chirurgische ingreep nodig hadden) > 65 jaar; opname >4 dagen 2 groepen: Groep I: voldoende eiwit- en energie-inname (> 50% van behoefte); n=395 (19%) Groep II: te lage eiwit- en energie-inname (< 50% van behoefte); n=102 (21%) Mortaliteit in zkh: 1,5 % (6 pat) in groep I vs 11,8% (12 pat) in groep II Mortaliteit 3 maanden na ontslag: 5,8% (23 pat) in groep I vs 15,7% (16 pat) in groep II Bokhorst van -de van der Schueren ‘99 ref 20: n = 64 grote ok ivm vergevorderde hoofd-halskanker VU te A’dam Mannen: significante correlatie tussen preoperatief gewichtsverlies > 5% en de 3-jaarsoverleving. Alle ondervoede (preoperatief gewichtsverlies > 5% )mannen met ernstige postoperatieve complicaties zijn binnen 1,5 jaar na ok overleden Afname kwaliteit van leven Hogere behandelingskosten

Probleemomschrijving Hoge prevalentie van ondervoeding in alle domeinen van de gezondheidszorg (25-40%) Slechte herkenning van ondervoede patiënten in ziekenhuizen (50%)

Ondervoeding hongeren (gezond) ziekte-gerelateerd gewichtsverandering gewichtsverandering 20-30% VVM 70-80% VVM 70-80% VM 20-30% VM

Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal Ziekte brengt veelal een verminderde inname van en een verhoogde behoefte aan voeding met zich mee. Daarnaast treden er als gevolg van ziekte vaak abnormale verliezen op. - Dit zorgt voor een verminderde voedingstoestand. - Een verminderde voedingstoestand kan tot complicaties leiden. Ook het minder snel genezen van een ziekte of operatie is een complicatie. - Deze kunnen uitmonden in ziekte enz. - Zo raak je in een steeds slechtere conditie. Slechte voedingstoestand - darmen worden niet goed gevoed - atrofie van de darmwand en translokatie van bacteriën waardoor voeding minder goed wordt opgenomen - achteruitgang van de voedingstoestand van de darmen en het lichaam - verslechtering darmwerking - enz. enz. Bij ondervoeding significant ook lagere beoordeling voor kwaliteit van leven: Studie in Zweden 1995 (J. Larsson et al.) bij 199 pat. bleken volgende aspecten gerelateerd te zijn aan voedingstoestand: somatische gezondheid (o.a. lichamelijke gezondheid, invloed van ziekte op het leven) psychologische aspecten (o.a. algemeen welzijn, vermogen om te concentreren, denken, herinneren) activiteiten (o.a. zelfzorg, mogelijkheid om actief leven te leiden) gemoedstoestand / stemming uithoudingsvermogen Met deze neerwaartse spiraal kan aan de cliënt/ patiënt het belang van een goede voedingstoestand worden duidelijk gemaakt. Het kan helpen de cliënt/ patiënt te stimuleren een voedingstherapie vol te houden.

Prestatie-indicator 2007 Worden volwassen patiënten bij opname gescreend op ondervoeding en zo ja met welk screeningsinstrument? Geef het percentage gescreende volwassen patiënten Maak een uitsplitsing tussen matig en ernstig risico op ondervoeding 2008 (Uitkomst) indicator voor de behandeling van risico patiënten =dag 4 optimale voeding

Doel voedingstherapie Behoud of herstel van (lichaams-) eiwitmassa Voorzien in adequate hoeveelheid energie, m.n. bij deplete energievoorraden H.P. Sauerwein and R.J.M. Strack van Schijndel. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention; Clinical Nutrition 27 (2007); 154-158.

Optimale voeding Eiwit 1,2-1,5 g/kg/dag Energie Meten Formules: rustmetabolisme +30% Totdat nieuwe data beschikbaar komt hanteren van de volgende aanbevelingen Studies where less than 90% of this amount is administered can be assessed as having a non-optimal study design and thus categorized as having “uncertain meaning”. Provision of 1.5–1.7 g/kg/day is the optimal amount of protein. For studies done in post-trauma patients or severely septic patients in ICUs, the Ishibashi study suggests that 1.2 g/kg pre-illness weight/day is optimal. 2. Energy delivery should be taken into account as a surrogate marker for optimal treatment. Optimal nutrition is defined as measured REE:+10% in ICU patients or +30% in patients on wards. Adequate glycemic control is part of an effective and safe nutritional therapy. Energie: zien als surrogaat marker

Definitie refeeding syndroom De metabole complicaties die onstaan als deplete patiënten of patiënten die langere tijd niet gevoed zijn, worden gevoed. Geschiedenis: Reeds in de jaren Vlak na de WO II aan het licht gekomen. Opname ernstig deplete mensen in ziekenhuizen. Agv toedienen voeding gestorven doordat plasmaspiegels van belangrijke electrolyten extreem daalden. Jaren ’70 bij de introductie van tpv is het probleem opnieuw aan het licht gekomen. In de beginfase met name hypofosfatemie beschreven Solomon 1990 JPEN voor het eerst beschrijving dat refeeding meer omhelst dan hypofosfatemie alleen

Casus Persoonlijke gegevens Mw. Pietersen 24 jaar Lengte 1.60 meter; Gewicht 36 kg (BMI=14)

Ziektegeschiedenis Als kind frequente ziekenhuisopname ivm hartafwijking Sinds 15 jaar eetstoornissen, meerdere ziekenhuisopnames ivm cachexie Meerdere keren psychiatrische hulp, echter door patiënt gestaakt Sedert 2 jaar continu sondevoeding via PEG

Opname Mw wordt opgenomen ivm stekende pijn thv de peg Gewicht 36 kg, onveranderd tov 2 jaar geleden (voor starten sondevoeding) Advies sondevoeding thuis: 1500 ml standaard via een ambulante pomp (1 kcal/ml) Bloeduitslagen laat geen ernstige afwijkingen zien

Behandeling Sondevoeding hervatten via PEG en observatie klachten Start met Standard sondevoeding (1/2 liter) Dagelijks controle elektrolyten zoals fosfaat, magnesium, kalium, natrium, calcium, glucose

Beloop 48 uur na starten sondevoeding afwijkende bloedwaarden Kalium 2,4 mmol/l N: 3,6-4,8 Magnesium 0,45 mmol/l N: 0,75-1,25 Fosfaat 0,34 mmol/l N: 0,80-1,30 Calcium 1,71 mmol/l N: 2,20-2,60 Natrium 138 mmol/l N: 136-144 Albumine 42 g/l N: 37-53

Complicaties refeeding Hypofosfatemie Hypokaliëmie Hypomagnesiëmie Glucose-intolerantie Vitamine B1 tekort Vochtretentie cardiopulmonaal neurologisch gastrointestinaal konsekwenties: cardiaal, respiratoir, neuromusculair, renaal, metabool, hematologisc, hepatisch en gastro-intestinaal hypoP: ATP-depletie kan leiden tot dec cordis en arrythmieën neuromusculaire dysfunctie en anemie B1-tekort: vaak moeilijk in te schatten Hervoeden met kh vaak water en zout retentie: overvulling Verlies van hartspier: icm water en zoutretentie leiden tot hartfalen

Oorzaak Verhoging insulinespiegels agv toevoer van koolhydraten (voeding/glucose infuus) Opname glucose samen met P,Mg, K in de cel Dalen serumwaarden van deze electrolyten

Hoog risico patiënten Een of meer criteria: BMI< 16 Gewichtsverlies > 15 % binnen 3-6 mnd Weinig of geen voedselinname > 10 dagen Laag P, Mg, K voor start voeding Twee of meer criteria: (must-score 4 of meer) BMI < 18,5 Gewichtsverlies > 10% binnen 3-6 mnd Weinig of geen voedselinname > 5 dagen Alcoholisme, diuretica, antacida, insuline NICE guideline Some patients will be considered to be at very high risk of developing refeeding problems. Refeeding problems encompass life-threatening acute micronutrient deficiencies, fluid and electrolyte imbalance, and disturbances of organ function and metabolic regulation that may result from over-rapid or unbalanced nutrition support. They can occur in any severely malnourished individuals but are particularly common in those who have had very little or no food intake, even including overweight patients who have eaten nothing for protracted periods. These patients should be cared for by healthcare professionals who are appropriately skilled and trained and have expert knowledge of nutritional requirements and nutrition support. Er zijn risicopatiënten Niet iedereen ontwikkelt een refeeding syndroom, predisponerende factoren Patiënten die vaak over het hoofd gezien worden: Hongerstakers Depressieve of psychiatrische patiënten Zwangerschapsbraken, Alcoholisten Anorexia Langdurig vasten

1e week dagelijks vervolgen elektrolyten tot volledig schema Maatregelen Controleren en corrigeren elektrolyten voor start: K, Mg, P, Ca, glucose 1e week dagelijks vervolgen elektrolyten tot volledig schema Attentie vitamine B1 Volledige in- en output registratie Dagelijks wegen De eerste week is risicovol. Suppletie: K< 2,5 mmol: 2-4 mmol/kg/dag P< 0,32: 0,3-0,6 mmol/kg/dag Mg < 0,5; 0,2 mmol/kg/dag Duidelijk omschreven welke complicaties kunnen optreden, hierop dienen patiënten gecontroleerd te worden. Maatregelen ter preventie in de vorm van suppleties zoals vit b1 zijn niet concreet en eenduidig: gift tenminste 30 minuten voor starten voeding voorraad 4-10 dagen normaal aanbevolen 1,1 mg/dag zieken: 15 mg/dag suppletie: 50-250 mg/dag; 100 mg voldoende? Opbouwschema niet wetenschappelijk onderbouwd

Uitbreiden voeding (dagelijks) na evaluatie van lab. uitslagen Opbouwschema voeding Dag 1: 50% Dag 2: 75% Dag 3: 100% Uitbreiden voeding (dagelijks) na evaluatie van lab. uitslagen Voorzichtig circulerend volume herstellen Of 20 kcal/kg

MONITOREN EN VASTLEGGEN SCREENEN HERKENNEN BEHANDELEN ORAAL ENTERAAL PARENTERAAL MONITOREN EN VASTLEGGEN EVALUEREN