zorgpad COPD COPD in de PRAKTIJK Rob

Inleiding Het Protocol De tweede lijn De Praktijk zorgpad COPD Inleiding Rob Brouwer, apotheker Het Protocol Corine Baar-Poort, huisarts De tweede lijn Bianka Mennema, longarts Rob De Praktijk Janet van den Berg, POH Jolande van Teeffelen, diëtiste Wim van de Oever, fysiotherapeut 2

zorgpad COPD Inventarisatie vragen Rob 3

De Oorsprong van GC Levinas zorgpad COPD De Oorsprong van GC Levinas Rob 4

zorgpad COPD Deelgemeente Kralingen-Crooswijk 50.000 inwoners West Kralingen Oost Rob Esch

zorgpad COPD Kralingen West : 15.000 2002 - 2012 GC Levinas Huisartsen (3/6) Apotheek Fysiotherapie (4) Diëtetiek Logopedie Verloskundigen Star-MDC Rob Psychiatrie / psycholoog Maatschappelijk werk Protestants / katholiek / islamitisch /hindoeïstisch / joods / humanistisch Bavo / Indigo / Dock Geestelijke zorg Pedicure Thuiszorg Rotterdam

zorgpad COPD

zorgpad COPD De Omgeving Rob 8

zorgpad COPD Demografie Rob 9

zorgpad COPD De Aanleiding Rob 10

Snijdende lijnen zorgpad COPD Niels Chavannes / Stg Boog / Haven zkh 20.000 – 30.000 COPD patiënten in Rijnmond Start 2007, looptijd 3 jaar Verbetering COPD zorg door multidisciplinaire aanpak Verdubbeling aantal COPD patiënten in 20 jaar Model 1e lijn >> Kroonluchter Model 1e lijn + 2e lijn >> Transmuraal protocol Rob 11

zorgpad COPD specialist huisarts apotheek familie & naasten POH/ thuiszorg fysiotherapeut patiënt ergotherapeut / logopedie dietiste Rob psycholoog amw project kroonluchter (1e lijns) Snijdende Lijnen

zorgpad COPD De Doelstelling Rob 13

Doelstellingen zorgpad zorgpad COPD Doelstellingen zorgpad Versterking eerstelijns zorg door samenwerking Ontdubbelen zorgaanbod (Lesa) Verdelen van verantwoordelijkheden (Lesa) Afstemming zorgaanbod bij multi-disciplinaire problematiek “One Stop Shop” benadering / gemak voor patiënt Versterking van (individuele) disciplines door samenwerking Rob 14

Model Samenwerking Zorgpaden zorgpad COPD Model Samenwerking Zorgpaden D i s c i p l i n e Extern Z o r g p a d   HA APO FT Diet SPV GGZ POH Logop Ergoth Verlosk STAR-MDC Geest. Verz. Spec. IZER TZ COPD X Diabetes (X) Kwetsb.Oudn. Obesitas CVRM N a d e r t e b e p a l e n Polyf.Verpl.Huis Pall.Term.Zorg Psych.Soc.Zorg Spraak / Taal Geest. Zorg Verlosk. Oncolog.Reval. Verstand. Gehand. Rob 15

zorgpad COPD De Uitwerking Rob 16

zorgpad COPD binnen GC Levinas POH Planning / organisatie zorgpad, Spirometrie, Saturatiemeting, Dossierbewerking (HIS), Screening (MRC , CCQ , [CRQ]), Begeleiding zorgroutes Diëtiste Diagnostiek voedingstoestand, vaststellen behandeldoelen, vervolging en begeleiding patiënt communicatie Fysiotherapie Nulmeting, verbeteren zelfredzaamheid en ziekte-inzicht, aangepast sporten cq sportvereniging, behandelplan en follow-up Apotheek Fysiotherapie : verbeteren door >>> mucusklaring, uithoudingsvermogen, versterking perifere- en ademhalingsspieren, vermindering dyspneu/ verbetering ademregulatie “Medicatiecheck”, instructie, device-advies, therapietrouw, farmaco-educatie, medicatiebewaking, - begeleiding, screening op: overgebruik KWLV, Pred-kuren, Antibiot, Huisarts Evaluatie, bijsturing behandelplan, diagnostiek (dd), zorgroute differentiatie, protocollering, verwijzing 2e lijn, consultering AMW, GGZ, ergotherapie en logopedie

zorgpad COPD transmuraal Zorgpad COPD GC Levinas zorgroute 1 Elke COPD patiënt wordt minimaal eenmaal per jaar uitgenodigd voor zorgpad. hoofdbehandelaarschap Fysiotherapie : verbeteren door >>> mucusklaring, uithoudingsvermogen, versterking perifere- en ademhalingsspieren, vermindering dyspneu/ verbetering ademregulatie Longarts zorgroute 2, nadere diagnostiek, O2 indicatie, stoppen-met-roken poli, indiceren longrevalidatie, communicatie & terugverwijzing 1e lijn.

zorgpad COPD De begrippen Rob 19

CCQ zorgpad COPD The Clinical COPD Questionnaire (CCQ): bevat 10 vragen over het welbevinden van de laatste 7 dagen; elke vraag kan worden beantwoord met score van 0 – 6; CCQ totaal score = (CCQ1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10)/10; CCQ symptoom score = (CCQ1 + 2 + 5 + 6)/4; CCQ functie score = (CCQ7 + 8 + 9 + 10)/4; CCQ mentale score = (CCQ3 + 4)/2. www.ccq.nl (online score bepalen) Rob 20

MRC zorgpad COPD Bent u wel eens kortademig? MRC En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing  Ik heb geen last van kortademigheid Ik word alleen kortademig bij zware inspanning 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop 2 Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop 3 Na ongeveer lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid 4 Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden 5 Rob 21

Gold-klassificatie zorgpad COPD 0. (at risk, spirometrie niet afwijkend, chronische symptomen) mild COPD: FEV1  80% pred matig COPD: 50%  FEV1 < 80% pred ernstig COPD: 30%  FEV1 < 50% pred zeer ernstig COPD: FEV1 < 30% Corine

Corine Baar-Poort, huisarts zorgpad COPD Het Protocol Corine Baar-Poort, huisarts Rob 23

zorgpad COPD Corine

Voor vervolg zie volgende dia zorgpad COPD Corine Voor vervolg zie volgende dia

zorgpad COPD Vervolg van vorige dia Corine

zorgpad COPD zorgroute 1 COPD- carrousel COPD-patiënten met lichte ziekte last waarbij behandeling is ingezet huisarts is hoofdbehandelaar 1x per jaar consult bij POH(met LF & MRC en CCQ) 1x per jaar consult diëtiste 1x per jaar evaluatie bij fysio-therapeut 1x per jaar informatie over COPD 1x per jaar evaluatie bij apotheek 1x per jaar bij de huisarts stop met roken programma via POH dieetadviezen aanbod meer bewegen, conditie verbetering via fysio waar nodig ook mogelijkheid ergotherapie en logopedie Gold 4, palliatief, met behandeladvies van de longarts Corine

Bianka Mennema, longarts zorgpad COPD De tweede lijn Bianka Mennema, longarts Rob 28

zorgpad COPD COPD-patiënten met matige ziektelast zorgroute 2 Longarts COPD-patiënten met matige ziektelast COPD-patiënten met ernstige ziektelast longarts is hoofdbehandelaar integrale benadering op 4 domeinen: stoornis beperkingen kwaliteit van leven klachten bij inzet van de behandeling zijn er drie mogelijkheden: Patiënt gaat met behandeladvies terug naar 1e lijn Patiënt gaat met behandeladvies terug naar 1e lijn en controle in 2e lijn (gedeelde zorg) Patiënt wordt behandeld in de 2e lijn (De longarts beoordeelt regelmatig of de patiënt terug kan vallen in zorgroute 1 of 2) Corine

Janet van den Berg, POH-S zorgpad COPD De Praktijk Janet van den Berg, POH-S Rob 30

zorgpad COPD COPD Carrousel Deelnemers: Patiënt & POH Diëtiste Fysiotherapeut Film Apotheek Huisarts Op verzoek sluiten aan: Logopedie Ergotherapie Corine

zorgpad COPD 4 (12 pat) carrousels per maand POH Diëtist Fysio Film   POH Diëtist Fysio Film Apotheek Huisarts Einde Patiënt I 13:30 14:00 14:30 15:00 15:15 15:45 16:00 Patiënt II 15:30 16:15 Patiënt III 17:30   POH Diëtist Fysio Film Apotheek Huisarts Einde Patiënt I 8:00 8:30 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30 Patiënt II 10:45 Patiënt III 11:00 Jolande POH   0:30 uur Diëtist Fysio Film 0:15 Apotheek Huisarts Totaal 2:30:00 4 (12 pat) carrousels per maand

zorgpad COPD COPD-Carrousel folder

zorgpad COPD Jolande

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

Jolande van Teeffelen, diëtiste zorgpad COPD De Praktijk Jolande van Teeffelen, diëtiste Rob 37

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

Wim van den Oever, fysiotherapeut zorgpad COPD De Praktijk Wim van den Oever, fysiotherapeut Rob 40

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

Voornaamste ervaren klachten en problemen: zorgpad COPD COPD Carrousel Voornaamste ervaren klachten en problemen: lage inspanningscapaciteit ventilatoire zwakte perifere spierzwakte verminderde kwaliteit van leven verminderde sociale participatie verlaagd zelfbeeld Jolande

Fysiotherapeutische doelstellingen: zorgpad COPD COPD Carrousel Fysiotherapeutische doelstellingen: verminderen van de kortademigheid verbeteren van het inspanningsvermogen en de fysieke activiteit verbeteren van de mucusklaring verbeteren van de kennis, het zelfmanagement en het vertrouwen om dingen te kunnen uitvoeren Jolande

De Praktijk Rob Brouwer, apotheker zorgpad COPD De Praktijk Rob Brouwer, apotheker Rob 44

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

De Praktijk ergotherapeut logopediste zorgpad COPD De Praktijk ergotherapeut logopediste Rob 46

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

De Praktijk Corine Baar, huisarts zorgpad COPD De Praktijk Corine Baar, huisarts Rob 48

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

zorgpad COPD COPD managementplan pagina 1 Corine

COPD managementplan (pagina 2) zorgpad COPD COPD managementplan (pagina 2) Corine

zorgpad COPD COPD MONITORING Jolande

COPD MONITORING gebruik waarden uit NHG koppelingstabel zorgpad COPD COPD MONITORING gebruik waarden uit NHG koppelingstabel kijk wat je preferente zorgverzekeraar vraagt stel een dataset vast bespreek wie welke controle verricht meet regelmatig en evalueer samen Jolande

zorgpad COPD COPD Carrousel Jolande

Wim van den Oever, fysiotherapeut zorgpad COPD EXTRA Wim van den Oever, fysiotherapeut Rob 55

Voornaamste ervaren klachten en problemen: lage inspanningscapaciteit ventilatoire zwakte perifere spierzwakte verminderde kwaliteit van leven verminderde sociale participatie verlaagd zelfbeeld

Fysiotherapeutische doelstellingen: verminderen van de kortademigheid verbeteren van het inspanningsvermogen en de fysieke activiteit verbeteren van de mucusklaring verbeteren van de kennis, het zelfmanagement en het vertrouwen om dingen te kunnen uitvoeren

TRAININGSPROGRAMMA Trainingsonderdelen: Ademhalingsoefening-en(voor mucusklaring, ontspanning en betere ventilatie) Inspanningstraining: ‘cardio’ Spiertraining: ‘fitness’

Eventueel toegevoegd:   psychosociale begeleiding ergotherapie dieetondersteuning gedragseducatie (energieverdeling)

Tijdsduur * minimaal drie maanden, advies is 6 mnd. * na zes maanden training blijft het effect nog 18 maanden min of meer behouden * voor ‘onderhoud’ wordt aanbevolen de training voor 1 uur per week te continu- eren (voor onbeperkte duur).

BEOOGDE RESULTATEN Toename van: levenskwaliteit zelfvertrouwen sociale participatie maximale inspanningscapaciteit wandelafstand uithoudingsvermogen

Afname van:  vermoeidheid kortademigheid tijdens inspanning hartfrequentie ademfrequentie (bij een zelfde zuurstofopname) dyspneu angstgevoelens medische consumptie (kosteneffectiviteit)

Fysiologisch: hypertrofie van de perifere spieren aanpassingen in cardiocirculatoire functies: aërobe enzymen, capillarisatie, verhoging myoglobinegehalte afname van hart- en ademfrequentie afname van lactaatproductie toename van oxidatieve enzymen in de spier dwz. verbetering van van aërobe metabolisme in de spier toename van ademteugvolume

ORGANISATIE carrousel of directe verwijzing metingen door fysio = bepaling base-line opzetten van trainingsprogramma halfjaarlijkse evaluaties d.m.v. metingen (spierkracht, wandelafstand, expiratie- volume) en vragenlijsten (kwaliteit van leven, patiëntspecifieke klachten etc.) Jaarlijks opnieuw participeren in carrousel

TRAININGSVORMEN Dit kan individueel of in groepen. Voor groepstraining is toestemming van de zorgverzekeraar vereist.

OPZET PER GOLD CLASSIFICATIE 1. Instructies, adviezen voor zelfmanagement. Indien pt duidelijk gemotiveerd is dan kan hij of zij wel trainen via de aanvullende verzekering, dus niet op chronische basis. Afhankelijk van de verzekering duurt deze training dan 3 tot 6 maanden

2. 2 en 3. 4. Afhankelijk van baseline meting wel of niet trainen. Nu onder chronische indicatie. 2x1 uur per week intensieve training met schema voor thuis oefenen. Training, maar sterk accent op leren omgaan met forse beperkingen vooral dus gericht op gedrag en ADL.

ERVARINGEN UIT DE PRAKTIJK Patiëntencategorieën:   De ‘geschrokkenen’ of ‘opbouwers’(Gosselink): zij trainen trouw en intensief en boeken goede resultaten.

De ‘gelatenen’ of ‘overwinteraars’ (Gosselink). Zij trainen omdat de dokter dat gezegd heeft maar het moet wel rustig aan gaan. Deze groep gaat een beetje vooruit qua spierkracht en uithoudingsvermogen. Subjectief is er niet zo veel winst (bv. ADL functie)

De ‘opgevers’ of ‘chonische’ (Gosselink) : elke inspanning schrikt af, men is bang om ‘alles erger te maken’ en Vaak zijn er diverse comorbi- diteiten, vooral hart- en vaatproblemen. Deze mensen haken na een paar keer af.

SLOT PLUSSEN EN MINNEN: + Veel mensen knappen enorm op en zijn tot veel meer in staat. Hun levenskwa- liteit neemt toe. - Subjectief welbevinden is meestal niet in objectieve meetwaarden terug te vinden.