Komt een kind bij de dokter Interpretatie van laboratoriumonderzoek Voorbereiders: Dirk Bakkeren (klin. chem. MMC) Joyce Curvers (klin. chem. CZE) Adriaan van de Sande (huisarts) Marjolein Visser (huisarts) Marjolijn Wegdam-Blans (arts-microbioloog PAMM/CZE) 1

Leerdoelen Zinvol laboratoriumdiagnostiek aanvragen Welke informatie geeft de HA mee aan KC/AM en op welke manier? Wanneer en welke informatie geeft de KC/AM terug aan de HA? Wat is reflextesting/wat is reflecterend testen en wanneer is het zinvol?

Inleiding 1e lijn nadruk op uitsluiten 1e lijn: ondersteuning diagnostiek niet kunnen uitsluiten (onverwachte pathologie) logische vervolgdiagnostiek voorkomen dubbeldiagnostiek 1e lijn vervolgen patient (chronische aandoening) 2e lijn aantonen en monitoring tijdens opname

Luuk 1½ jaar Luuk, 1½ jaar Blanco VG (gezond kind) Sinds 1 week diarree, niet echt ziek Wat wilt u weten? Welk onderzoek zet u mogelijk in? 4 4

Luuk 1½ jaar Aanvraag fecesdiagnostiek Dientamoeba fragilis Behandelt u dit? Zo ja, hoe? 5 5

Van microscopie en kweek … Meerdere feces monsters i.v.m. intermitterende uitscheiding Overlevingsduur bacteriën tijdens transport beperkt Meerdere selectieve kweekmedia nodig Microscopie vereist ervaring Uitslag pas 5 dagen na aankomst laboratorium bekend Procedure arbeidsintensief

… naar PCR Slechts 1 feces monster nodig Standaardisatie, gevoeliger, high throughput Flexibel systeem Geen apathogene protozoa meer Negatieve uitslag binnen 1 werkdag bekend Indien bacteriële PCR positief, dan volgt alsnog kweek Klantvriendelijk 7

Verwekkers diarree bacterieel parasitair (protozoa) viraal toxines Campylobacter Dientamoeba fragilis norovirus Clostridium difficile Salmonella Giardia lamblia rotavirus Shigella adenovirus Yersinia Cryptosporidium EHEC/STEC Entamoeba hystolytica

Aanvragen > 80% gecombineerde aanvragen Onderscheid tussen parasitair en bacterieel moeilijk 9

Onderverdeling pathogenen feces aanvragen kinderen 2012 (PAMM) 801/2174 (36%) ingestuurde feces t.bv. PCR positief bij kinderen tot 18 jaar 10% dubbel infecties 10

Epidemiologie Waalre 2012 102 patiënten Leeftijd: 1922 – 2011 (24 patiënten < 10 jaar) 11

Dientamoeba fragilis (1) Kliniek: Associatie met langdurige buikpijn en diarree bij alle leeftijdsgroepen. Tov Giardia wordt misselijkheid, overgeven en anorexie minder vaak gemeld Effect therapie blijkt uit klein observationeel onderzoek Klinische relevantie komt van beschrijvende studies, geen case-control 12

Dientamoeba fragilis Sinds invoering TFT geen cyste vorm bekend mogelijk pathogene en apathogene stammen 13

Luuk 1½ jaar Dientamoeba fragilis Behandelt u dit? Zo ja, hoe? 14 14

Dientamoeba fragilis (2) behandeling: Clioquinol: Paramomycine: Metronidazole: 15

Luuk 1½ jaar take home message Fecestesten met PCR methodiek Behandeling Dientamoeba fragilis niet zinvol 16 16

Luuk 3 jaar Luuk 3 jaar Al enige tijd moe en lusteloos Motorische ontwikkeling en spraakontwikkeling normaal VG: g.b. behoudens 1x parasitaire infectie, 3x een otitis media in het afgelopen jaar. Normale eetlust, klaagt soms over buikpijn 17

Luuk 3 jaar Anamnese: wat wil je weten? Lichamelijk onderzoek: welk onderzoek? Laboratoriumdiagnostiek: welk? 18

Luuk 3 jr. Anamnese Groeicurve? Misselijk/braken? Voedingspatroon? Defecatie? Buikpijn? Medicatie? Familie anamnese? 19

Luuk 3 jr. Lichamelijk onderzoek Lengte Gewicht KNO Klieren Hart Longen Buik 20

Luuk 3 jr. Aanvullend onderzoek Laboratorium onderzoek Bloed? Urine? 21

Luuk 3 jr. labuitslagen BSE 5 (<20 mm/uur) Hb 5.8 (6.0-9.0 mmol/L) MCV 69 (70-90 fL) CRP <6 (<6 ug/L) Glucose 4,5 (4.5-5.6 mmol/L) Leuko 9.4 (4 - 10 x109/L) differentiatie gb 22

Luuk 3 jr. labuitslagen Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek:  IJzer  transferrine  ferritine  Vit B12 of MMA  folaat  haptoglobine  Schildklierscreening  bloedceldifferentiatie  anders, nl………….. 23

Luuk 3 jr. labuitslagen Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek:  IJzer  transferrine  ferritine  Vit B12 of MMA  folaat  haptoglobine  Schildklierscreening  bloedceldifferentiatie  anders, nl………….. 24

NHG standaard

Waarde van MCV MCV<80 fL: Goed om een vitamine B12/folaat deficiëntie uit te sluiten MCV<65fL: Wijst in de richting van thalassemie

IJzer, ferritine en transferrine Fe2+/Fe3+ IJzerconcentratie in lichaam (totaal 4-5 g) 75% in hemoglobine 20% in ferritine 5% in eiwitten 1% in transferrine Belangrijkste cellen: enterocyt, erytrocyt hepatocyt, macrofaag

Samenvatting ijzerstatus Ferritine: Determinant voor de ijzerstatus Uitsluiten ijzergebreksanemie: ferritine >100 µg/L Serumijzer: alléén heeft géén waarde voor de ijzerstatus intra-individuele variatie (over de dag) 26%! ijzer alleen zinvol voor transferrine-verzadiging (normaal 30-45%) CAVE Acute fase (inflammatie/infectie) transferrine is verlaagd ferritine is verhoogd 28

Luuk 3 jr. discussievraag Luuk 3 jr. take-home message Verdenking anemie? Wat vraagt u aan? Vraag volgens NHG-standaard, protocol van de LESA “Anemie” aan (probleemgeoriënteerde aanvraag – PGA). Eén prik Indien noodzakelijk vervolgdiagnostiek naar oorzaak Interpretatie (geen NHG Standaard “Anemie” op zak nodig!) 29

Luuk 4 jaar Opnieuw terug bij huisarts Weer moe en lusteloos Nu afbuigende groeicurve Geen additionele relevante wijziging tov jaar geleden. Luuk gaat nu naar school, maar wil zijn brood niet altijd eten. Klaagt soms nog over buikpijn, maar dat hoort inmiddels bij Luuk… DD?

Luuk 4 jaar DD: Malabsorptie Darminfecties 31

Luuk 4 jaar Verdere diagnostiek? Lab Feces Urine 32

Luuk 4 jaar Labuitslagen: BSE 15 (<20 mm/uur) Hb 5.6 (6.0-9.0 mmol/L) MCV 68 (70-90 fL) Ferritine 5 (30-400 ug/L) als reflextest CRP <6 (<6 ug/L) Glucose 4.5 (4.5-5.6 mmol/L) Leuko 8.5 (6-10 x109/L) fx5 neg (voedselscreening allergie) Anti-TTG 53 (<7 kU/L) IgA 0.9 (0.1-1.6 g/L)

Commentaar bij laboratoriumuitslagen “Reflecterend testen” De anemie wordt wederom veroorzaakt door ijzergebrek (verlaagd Hb, matig verlaagd MCV, laag ferritine en normale BSE). De patiënt is bekend met eerdere episoden van ijzergebrek. Overweeg daarom vervolgonderzoek naar malabsorptie. Coeliakie-onderzoek middels IgA anti-tTG wordt primair geadviseerd.

Wat nu ? P. Green & C Celier. NEJM 2007; 357:1731-43

Diagnostiek coeliakie Darmbiopt is gouden standaard (bij volwassenen) Proximaal meest uitgesproken afwijking Villus crypt verhouding wordt lager tot totaal vlakke mucosa (vlokatrofie) Lymfocyteninfiltraat Crypt-hyperplasie www.celiacdiseasecenter.org/c_doctors/C02-What.htm

Resultaten Phadia Celikey  P. Hill & G Holmes. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27: 572-577 Tissue transglutaminase = tTG = TTG = TGA = TG2

Luuk 4 jr. valkuilen IgA def HLA DQ2DQ8 Nieuwe ESPGHAN richtlijn voor kinderen 38

Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2004; 29: 138-144 IgA deficientie 1/700 individuen is IgA deficiënt 7-8 % coeliakie patiënten is IgA deficiënt <0.05 g/L is IgA-deficiënt aanvullend IgG anti-DGP (voorkeur) of IgG anti-EMA (wordt automatisch geregeld in labsysteem) Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2004; 29: 138-144

HLA-DQ2/DQ8 Binden gliadine residuen beter dan andere MHCII moleculen, waardoor T-cel activatie 95-97% van coeliakie patienten HLA-DQ2/DQ8 positief Echter, 40% van de bevolking is HLA-DQ2/DQ8 positief en slechts 0.7% heeft coeliakie Voordeel: niet afhankelijk van glutengebruik Nadeel: kosten (1x HLA = 6 x serologie) en frequentie HLA-DQ2/DQ8 Dus: Alleen toepassen bij screening (hoge NPV) en bij vermijden herhaaldelijke serologie

Kind met symptomen van Coeliakie ESPGHAN richtlijn 2010 Kind met symptomen van Coeliakie TTG IgA & Totaal IgA TTG negatief TTG positief Kinderarts-GE Geen CD tTG >10x cut-off EMA & HLA DQ2/DQ8 Cave IgA deficientie Leeftijd < 2 jaar Lage gluten intake Medicatie Ernstige klachten EMA pos HLA pos EMA pos HLA neg EMA neg HLA neg CD Vals neg HLA??? Of de uitzondering (2%) GFD &controle Vals pos tTG 41

Luuk 4 jaar Doorverwezen naar kinderarts: HLA-DQ2/8 positief Anti-endomysium assay positief, titer 1:1280 Glutenvrij dieet, titer anti-TTG daalt keurig Testen familieleden op HLA-DQ2/8

Andere “Luuk”-kinderen t/m juli: 290 aanvragen bij kinderen (<18 jr) hiervan 475: 1e aanvragen en 25 (5%) FU 15 x een uitslag >100 U/mL, met EMA-bevestiging 15 biopten bespaard 440 x TTG neg, onbekend aandeel kinderen symptomen en risiko (ipv ter uitsluiting, laag in DD) 45 x TTG <10x (waarvan drie >3xURL)

Luuk 4 jaar take-home messages Geen allergie, maar een auto-immuunziekte Niet zeldzaam (1%) Niet altijd klassieke verschijningsvormen Goudstandaard (volwassenen) dunne darm biopt Denk aan coeliakie bij: afbuigen groeicurve, (persisterende) anemie, vitamine deficiënties, chronische vermoeidheid, spastische darm Lab voegt altijd IgA toe bij aanvraag TTG (reflextest) 44

Reflex testen “Reflextesten” is uitvoeren van een of meer niet-aangevraagde test(en) op basis van het resultaat van aangevraagde test(en) Voorbeelden: Hb afwijkend, dan reti’s, ferritine, folaat/B12, CRP, kreatinine, … TSH (screening) afwijkend, dan FT4 TTG, dan IgA (evt. anti-EMA, anti-DGP, HLA DQ2/DQ8) 45 45

Reflecterend testen Toevoegen van interpretatie en adviezen bij laboratoriumuitslagen, (evt.) na uitvoeren van reflextesten. Fecesparasieten, behandeling, opvolging Anemie, oorzaak, mgl. vervolgonderzoek (toevoegen informatie die wel gemeten is maar niet gerapporteerd wordt) Coeliakie, aangeven bij IgA-deficiëntie 46 46

Discussievragen Reflecterend testen (met z.n. reflextesten) is in alle gevallen zinvol bij probleemgeoriënteerde aanvragen voor laboratorium diagnostiek ? Wanneer heeft de KC/AM impliciet of expliciet voldoende informatie om zinvol commentaar en advies te geven ?

Afsluiting Nog vragen? 48

Terugkomen omdat lab niet volledig… Kosten ijzergebrek Vitamine gebrek compleet Terugkomen omdat lab niet volledig… ordertarief 14,- Hb reti 1,70 3,35 MCV, RBC, Ret-Hb, RPI ferritine 10,- Transferrine en ijzer 6,50 2,35 Vit B12 en folaat 8,- consult totaal 37,90 37,05 55,90 +15,70

802 aanvraag incl Hb >18 (excl 114 kinderen) Wat data … Lft: 54 j Lft: 50 j 137 (17%) anemie 802 aanvraag incl Hb >18 (excl 114 kinderen) 666 (83%) geen anemie Lft: 38 j Lft: 70 j Lft: 35 j Lft: 59 j 22 (16%) <80 fL 10 (7%) >95 fL 8 (1%) <80 fL 59 (8%) >95 fL MCV 64% <10 109 ug/L 14% <10 185 ug/L ferritine Folaat / B12 18 nmol/L 264 nmol/L 19 nmol/L 263 nmol/L 23 nmol/L 331 nmol/L 20 nmol/L 350 nmol/L 1.4 2.2 1.7 2.2 Reti-Hb RPI 0.63 0.83 0.81 1.2

Extra info: