Vroege herkenning behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor wijkverpleegkundigen

Inhoud Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Wanneer is een cliënt ondervoed? Definitie ondervoeding: BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand Dus: een te laag lichaamsgewicht of ONBEDOELD gewichtsverlies in de afgelopen periode

Waardoor kan een cliënt ondervoed raken? Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Afnemende smaak en geur   Depressie Mogelijkheid om boodschappen te doen Kauwproblemen Verminderde mobiliteit (spieren, botten) Angst Mogelijkheid om eten te bereiden Slikproblemen Vertraagde opname Eenzaamheid Financiële status/armoede Ziekte Ontregeling van het verzadigings-gevoel Veranderingen in de levenssituatie Minder dagelijkse dingen kunnen uitvoeren Medicijnen Minder maagzuur Verdriet Alleen eten Alcohol-verslaving Minder vetvrije lichaamsmassa Zwaarmoedigheid Dementie Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding.

Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg Chronisch gewichtsverlies = vermagering door eenzaamheid, Functieverlies etc Ondervoeding door ziekte = Verlies van spiermassa (kanker, longziekte, reuma) Ondervoeding door inactiviteit en veroudering = verlies van spiermassa, soms zonder gewichtsverlies!

Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Percentage ondervoeding in Nederland(LPZ 2004-2009) Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! 5 5

Gevolgen van ondervoeding in de thuissituatie Vertraagd herstel en Verminderde afweer Afname gewicht en spiermassa Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Verhoogde kans op: Ziekenhuisopname Extra thuishulp Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis Vallen Hogere mortaliteit Afname kwaliteit van leven Kans op sociaal isolement 6

 Voedingstoestand Interventie Tijd  De route van de patiënt Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Thuis Opname Thuis Tijd 

Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Mevrouw Blauw-Rood Woont zelfstandig, echtgenoot sinds kort hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor recent een operatie Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële status Medicijnen Veranderingen in spijsvertering Eenzaamheid Alleen eten Kauw- en slikproblemen Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding. 8

Problemen bij vaststellen BMI Lengte: Patiënt kan niet staan Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig Gewicht: Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. Invloed van oedeem BMI: Niet uit het hoofd te berekenen

Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

Hoe kan ondervoeding herkent worden door de wijkverpleegkundige? Ouderen (>65 jaar): SNAQ65+ Onbedoeld gewichtsverlies Bovenarmomtrek Vraag over eetlust en functionaliteit 18-65 jaar: Gewicht & Gewichtsverlies65- BMI of bovenarmomtrek

SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed

Verpleegkundige anamnese Wanneer screenen op ondervoeding? Thuiszorg Verpleegkundige anamnese 1e Huisbezoek Continuïteitsbezoek oncologie Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag * Herhalen screenen bij evaluatie inzet thuiszorg Herhalen screening / signalering bij volgend contact huisarts, minimaal één keer per jaar * Zie behandelplan

SNAQ65+ en de LAST meter De wijkverpleegkundige / verzorgende neemt tijdens 1e huisbezoek de SNAQ65+ af als onderdeel van de verpleegkundige anamnese Bij oncologische patiënten neemt de wijkverpleegkundige de SNAQ65+ af als op één of meer vragen van de LAST meter positief wordt geantwoord

Last-meter Aanvullende vragen over voedingstoestand Lichamelijke problemen die van belang zijn om de voedingstoestand te bepalen Ja Nee 0 0 verstopping/obstipatie 0 0 diarree 0 0 eten 0 0 mondslijmvlies 0 0 misselijkheid 0 0 pijn 0 0 benauwdheid 0 0 smaakvermogen 0 0 veranderingen in gewicht 0 0 wassen/aankleden 0 0 moeheid 0 0 conditie 0 0 spierkracht Aanvullende vragen over voedingstoestand

LESA Ondervoeding (NHG, V&VN, NVD) Inleiding: Waarom en wie doet mee? Achtergronden: Wat is ondervoeding? Uitgangspunten: Welke wijze van samenwerking? Signalering: Wat zijn de risicodiagnosen en -omstandigheden? Behandeling: Welk voedingsbehandelplan wordt opgesteld? Voorlichting: Welke voorlichting wordt wanneer gegeven? Verwijzing en afstemmen: Hoe houden de disciplines elkaar op de hoogte? Voorwaarden voor goede samenwerking: Welke deskundigheid is nodig? Aandachtspunten voor bespreking in de regio: Welke werkafspraken? Aanbeveling voor implementatie: Aanpassing elektronisch patiëntendossier, NHG patiëntenbrief, voedingsbrochures?

Ondervoed en dan? Verwijsbeleid en behandelplan Multidisciplinaire takverdeling Werkwijze diëtist

Multidisciplinair behandelplan Wijkverpleegkundige Huisartspraktijk Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteits-bezoek Signaleren herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) risicogroepen griepprik (wegen) Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) N.B. Beoordeling behandeling voedingstoestand: op basis van welke criteria? Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

Multidisciplinaire behandelplan Diëtist ≤ 2 werkdagen neemt diëtist telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) ≤ 3 – 5 werkdagen na tel. contact eerste consult ≤ 2 werkdagen start behandeling Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige Overdracht Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger Opvolgen adviezen behandelplan Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk) 31

Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist Bepalen doel van de behandeling Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) Handhaving / verbetering fysiek functioneren 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) Gemiddeld 3 huisbezoeken Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) Zelfmanagement (motivational interviewing)

Inhoud begeleiding Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) Risicoprofiel Eetdagboek Actieplan Voedingsadviezen Algemeen Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)

Het actieplan van de diëtist

Behandelplan ondervoede patiënten Inname vs behoefte Voedingsinterventie Evaluatie en actie 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op 75-100% van de behoefte ≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 - 75% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding) 35

Werkvorm ‘dilemma’s bij ondervoedingszorg’ Deelnemers formuleren individueel of als groep gezamenlijk een aantal dilemma’s die zij in de praktijk tegen komen. Twee of drie dilemma’s zijn voldoende om aspecten van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding te doorgronden. Het is de bedoeling dat het gesprek over de dilemma’s concreet blijft. Degene die het dilemma inbrengt sluit af met een samenvatting. De expert kan tot slot een advies geven.