Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

ARF $yndroom Acute pulmonale aandoening met noodzaak tot actieve ventilatie Syndroom: Acute inflammatoire conditie Non-obstructief, zonder LVF Behandel onderliggend lijden Meestal is dit pneumonie Ernstige gevolgen: 90d mortaliteit = 40%

Ernst? ARF = ARD$ + ALI Acuut begin respiratoir falen Foto/CT met nieuwe bilaterale longinfiltraten Geen LVF (wedge<18mmHg) Indeling ahv PaO2/FiO2 ARDS: P/F ratio < 201 mmHg ALI: P/F ratio 200-300 PEEP beïnvloedt foto en P/F LVF is moeilijk definieerbaar

Alternatief: Long Injury Severity Score Compliantie …………….0-4 P/F ratio…………………….0-4 Quadranten X-thorax...0-4 Peep………………………….0-4 -------------------------------------- aantal punten /4 Score > 2.5 = ARDS LISS correleert niet met de outcome / mortaliteit

Etiologie? ARF = Direct maar ook Indirect Directe longschade Aspiratie/ Inhalatie trauma Longcontusie Indirecte longschade Systemische inflammatie

Onafhankelijke risicofactoren voor ARF Conditionele factoren: Ouderdom Neurologische ziekte Alcohol abusus Etiologische factoren: Infectie Meerdere transfusies Klinisch onderzoek wijst een relatie uit met lage PEEP en hoge teugvolumes: cycling..

Manifestatie ARF Ventilatie: Reductie in compliantie Oxygenatie: Toename pulmonale shunting Afname functionele residuale capaciteit Drie distincte fases 1e acuut: dagen tot een week: non-cardiogeen longoedeem door capillairy leak 2e fase: 1-2 weken: inflammatoire reactie met organisatie van oedeem hyaline membranen 3e fase: fibrose en structurele veranderingen

Behandeling: Zo nodig maar wel op tijd beademen Doelen: Oygenatie: Sat>90% & pO2> 60mmHg Ventilatie: pH 7.2-7.4, pCO2 is indirect relevant (cave vasodilatatie) Niet beademen: heldere, HD stabiele, niet uitgeputte patiënt Eerder beademen: cardiovasculair belaste patiënten (HD support) Beademen: Hypoventilatie: pCO2 verhoging, hP<7.3 of uitputting (RF>30) Hypoxie ondanks zuurstofmasker

NIV? Overwegen bij: Heldere, HD stabiele coöperatieve, niet-respiratoir acidotische patiënt Voorwaarde: verbetering binnen een uur Motief: minder VAP (immuungecompromiteerden)

Protectief beademen Adequaat oxygeneren en ventileren zonder: Overrekking End inspiratory pressure <28-30 cmH20 Teugen > 6 ml/kg ideaal gewicht Cave kleine long en meer ontstoken long Trial: 12 ml/kg vs 6 ml/kg = 9% hogere mortaliteit "Cycling" van alveoli door een te lage PEEP (hoog of laag bij ARDS is een discussiepunt) Te diep te sederen: Zo snel mogelijk zelf laten ademen: PS Er zijn aanwijzingen dat initiële verslapping helpt

Best Arterial Oxygenation Rekruteer en hou PEEP 18-20 cmH20 Titreer FiO2 naar sat 90% (steil op dissociatie curve) Bouw PEEP 1cm H20 / 2-3 minuten af tot saturatie afneemt Rekruteer en stel PEEP 1cm H2O hoger in dan de sluitingsdruk

I : E De respiratoire tijd constante is laag: Resistance x Compliance ?? Lang I geeft komt CO2 uitwas ten goede Kort E geeft minder collaps Evt invers ratio (auto PEEP..)

Additionele ondersteunende therapie AB bij verdenking infectie binnen 1 uur Vloeistof en voeding: Indien HD haalbaar ontwateren (cave rekruteren) Bij voorkeur enteraal voeden

Buikligging? Onderbouwing: Toename van ventilatie van dorsale regio’s  ventilatie/ perfusie ratio omhoog 70% oxygeneert binnen 1-2 uur beter Indirecte ARF reageert vaker wel Geen verbetering op mortaliteit (subgroep?) Dagelijks draaien kan overwogen worden

Rx ondersteuning Geen enkele medicatie die voordeel laat zien bij ARDS in trials Inhaled NO + Inhaled prostacycline= pulmonale vasodilatoren  verminderd de pulm arteriel druk Verhoogd de PF ratio , verbeterd oxygenatie maar geen overlevingsvoordeel Steroïden: hoge dosis gedurende 24 uur geen effect Surfactant: niet aanbevolen bij volwassen

Additionele ondersteuning BT: op indicatie (collaps versus shunting) Standpunten? Fysiotherapie: geen plek (verhoogt verbruik) CESAR studie: bij ernstige ARDS verwijzing naar regionaal ECMO centrum reduceert mortaliteit

Complicaties van beademing HD: positieve druk in de thorax, minder veneuze return Infectie: verhoogd risico VAP 1e week: 3%/dag toename 2e week: 2%/dag toename Verder: 1%/dag toename Druk en volume geïnduceerde schade : VALI (associated) VILI (induced) Pneu

Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji