Geperforeerde Diverticulitis Laparoscopische Lavage versus Sigmoidresectie

Diverticulitis Divertikel: herniatie van mucosa, submucosa en serosa Diverticulosis coli: divertikels zonder symptomatologie Diverticulitis coli: ontsteking van divertikels (10-25%) Gecompliceerde -itis (abces/fistelvorming/perforatie)

Diverticulitis Hinchey classificatie 0: klinisch milde diverticulitis Ia: beperkte pericolische inflammatie Ib: abces peri/mesocolisch <5cm nabij diverticulitis II: abces retroperitoneaal of in kleine bekken III: gegeneraliseerde purulente peritonitis (vrij lucht) IV: faecale peritonitis

Radiologische classificaties: I Pericolic phlegmon with small associated abscess. II Large intra-abdominal abscess Hinchey classification of diverticulitis: Stage I: perforated diverticulitis with a confined paracolic abscess. Stage II: perforated diverticulitis with distant abscess formation. Stage III: noncommunicating perforated diverticulitis with fecal peritonitis Stage IV: perforation and free communication with the peritoneum, resulting in fecal peritonitis. III Small amounts of free air and fluid IV Massive pneumoperitoneum and free fluid Radiologische classificaties: CT-bevindingen gecorreleerd aan Hinchey scores

Behandeling Niveau 4 Hinchey III/ IV Algemeen: indicatie tot chirurgisch ingrijpen, afhankelijk van leeftijd, conditie en comorbiditeit Standaard behandeling: Resectie Methods of surgical management of complicated diverticular disease.  (1) Drainage, omental pedicle graft, and proximal diversion. (2) Hartman's procedure. (3) Sigmoid resection with coloproctostomy. (4) Sigmoid resection with coloproctostomy and proximal diversion.

Operatieve Therapie Niveau 2 PRA vergelijkbare resultaten als HP(mits HD stabiele pt!) Anastomose altijd combineren met lavage colon en/of ontlastend stoma (mits ontledigd colon) morbiditeit (20-40%), mortaliteit (10-20%) Laparoscopische peritoneale lavage & AB mogelijk lagere mortaliteit en morbiditeit

PICO P: Patiënten met acute gecompliceerde diverticulitis (Gr. III/IV) I: Laparoscopische Peritoneale Lavage C: Resectie met primaire anastomose met/zonder deviërend stoma (RPA+/- DS) of Hartmann procedure (HP) O: Effectiviteit, Morbiditeit & Mortaliteit

Zoek strategie Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE Zonder taal restrictie Restrictie: Humans, clinical trial, MA, RCT, clinical study Keywords: (’’Diverticulitis’’ [Mesh] OR ’’diverticulitis’’ [ All fields]) AND (’’Laparoscopy’’ [All Fields] OR ’’peritonitis’’ [All Fields]) (’’Lavage’’ [All Fields] OR ’’laparoscopy’’ [All Fields])

Toorenvliet, et al

Richtlijn 2012 Diagnostiek en behandeling Richtlijn 2012 Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon Level of Evidence: Niveau 1: 2 onafhankelijke SR’s of meta-analyses Niveau 2: RCT of 2 case-control studies Niveau 3: 1 case-control of niet vergelijkend onderzoek Niveau 4: mening van deskundige….. 11

Patiënten kenmerken

Resultaten lavage rerec

Conclusie Laparoscopische peritoneale lavage & AB effectieve en veilige behandeling bij Hinchey III Minimaal invasief, Morbiditeit 10,4%, Mortaliteit 1,7% Onvoldoende bewijs bij Hinchey IV (niveau 4)

Discussie Retrospectieve studies mogelijk lage methodologische kwaliteit Ontbreken RCT’s Selectiebias & publicatiebias Ernst klinisch beeld Gespecialiseerde centra Leeftijd relatief laag Heterogeniteit studies Strategieën m.b.t. secundaire resectie (37,7%) verschilden per studie Geen info over follow-up duur van alle studies (gem 38mnd)

Aanbevelingen RCT waarin beide operatiestrategieën worden vergeleken: April 2010 LADIES-TRIAL

Bronnen RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING ACUTE DIVERTICULITIS VAN HET COLON, 2012 Alamili, M., Gogenur, I., Rosenberg, J. (2009). Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum.Jul;52(7), 1345-9. Toorenvliet, B.R., Swank, H., Schoones, J.W., Hamming, J.F., Bemelman, W.A. (2010). Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis.Sep;12(9), 862-7 . Abbas, S. (2007). Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis;22, 351-7 Constantinides, V.A., Tekkis, P.P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F.H., Fazio, V.W. (2006). Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum;49, 966-81. Salem, L. & Flum, D.R. (2004). Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum;47, 1953-64. Vermeulen, J., Akkersdijk, G.P., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Mannaerts, G.H., van der Harst, E., Coene, Zingg, U., Pasternak, I., Dietrich, M. Seifert, B., Oertli., D., Metzger, U. (2010). Primary anastomosis vs Hartmann’s procedure in patients undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal Disease, 12, 54–60.