Puberteit van de vrouw Fysiologie en stoornissen Prof. M. Dhont 17 maart 2009

Onderwerpen Wat is puberteit Wat brengt puberteit op gang De endocriene en lichamelijke veranderingen tijdens de puberteit Stoornissen van de puberteit Pubertas praecox Pubertas tarda 17 maart 2009

Wat is puberteit De overgangsfase van kind, gekenmerkt door Onontwikkelde secundaire geslachtskenmerken Basale ovariële activiteit Afwezigheid feedback tussen ovaria en hypothalamo-hypofysaire as Lineaire lichaamsgroei Naar een biologisch reproductief volwassen vrouw Ingrijpende hormonale, somatische en psychische veranderingen 17 maart 2009

Historische en etnische trends in de leeftijd puberteit 17 maart 2009

Oorzaken vervroeging puberteit Voeding Toename juveniele obesiteit Familiale samenstelling Minder kinderen Meer gescheiden gezinnen 17 maart 2009

Determinanten leeftijd puberteit Lichaamsgewicht Voeding Genetisch, goed voor 50% Familiale samenstelling Etnische verschillen Prenatale gebeurtenissen 17 maart 2009

Hormonale veranderingen tijdens de puberteit Adrenarche Toename secretie androgenen (DHEAS en Androsteendion) Trigger is ongekend Komt voor de gonadarche (± 7 jaar) Verantwoordelijk voor de seksuele beharing Gonadarche Follikelgroei Productie oestrogenen stijgt Verantwoordelijk voor thelarche en menarche Adrenarche en gonadarche kunnen gedissocieerd zijn Activatie van de groeihormoon/IGF-1 as 17 maart 2009

Somatische veranderingen 17 maart 2009

De groeispurt De groeispurt begint gemiddeld op 11 jaar bij jongens enop 9 jaar bij meisjes De groeipiek bereikt zijn hoogtepunt op gemiddeld 13.5 jaar bij jongens en 11.5 jaar bij meisjes en bedraagt 5,4 tot 11,2 cm bij meisjes en 5,8 tot 13,1 cm bij jongens De pubertaire groeispurt is verantwoordelijk voor 20% van de finale lengte en duurt 2 tot drie jaar. Het verschil in gemiddelde lengte tussen mannen en vrouwen wordt veroorzaakt door Het later optreden van de piekgroeisnelheid (en dus het sluiten van de epifysaire groeischijven), goed voor gemiddeld 10 cm en En het absolute verschil in groei tijdens de groeispurt (2 cm) 17 maart 2009

Voorspelling lengte op volwassen leeftijd? Meisjes: (lengte vader - 13 cm) + lengte moeder 2 Jongens (lengte vader+ 13 cm) + lengte moeder 2 17 maart 2009

Sequentie somatische veranderingen tijdens de puberteit Sequentie somatische veranderingen tijdens de puberteit. Staging vlg Tanner 17 maart 2009

Wat brengt de puberteit op gang? Lichaamsgewicht: de hypothese van Dr Rose Frisch Gemiddeld lichaamsgewicht bij de menarche is 47 kg Verhouding vet/spiermassa Evolutionaire hypothese Leptine: communicatie lichaamsgewicht en hypothalamus Peptide geproduceerd door de adipocyten ~ maat van de hoeveelheid vetweefsel Onderdrukt de hypothalame aciviteit van neuropeptide Y, dat de eetlust stimuleert en de activiteit van de GnRh neuronen remt Kisspeptine tussenschakel tussen leptine, neuropeptide Y en de GnRH neuronen 17 maart 2009

Gonadarche De pulsatiele secretie van GnRH komt op gang; eerst enkel ‘snachts Stijging van FSH en LH Toenemende productie van oestradiol Maturatie van het positief feedback mechanisme 17 maart 2009

Stoornissen van de puberteit Geïsoleerde symptomen Premature pubarche Definitie: pubisbeharing < 7 jaar Geen invloed op leefijd menarche en finale lengte Oorzaak: premature maturatie zona reticularis van de bijnier of verhoogde gevoeligheid voor androgenen Kandidaten voor PCOS Premature thelarche Meest frequent op de leeftijd van 1 tot 2 jaar; indien later cave eerste tekens van pubertas praecox Differentiaaldiagnose tussen geïsoleerde symptomen en pubertas praecox 17 maart 2009

Pubertas praecox Definitie: tekens van puberteit voor de leeftijd van 8 jaar Prevalentie:0.2% (tienmaal frequenter bij meisjes dan bij jongens) Risico’s: vroegtijdige sluiting epifysaire schijven en psychosociale problemen Indeling Echte pubertas praecox door vroegtijdige activatie van de hypothalamo-hypofysaire-ovariële as = GnRH dependente pubertas praecox;kan progressief of niet-progressief zijn Pseudopubertas praecox = GnRH independente pubertas praecox te wijten aan een tumor of afwijking die oorzaak is van de productie van oestrogenen 17 maart 2009

Oorzaken pubertas praecox Echte pubertas praecox Idiopatisch:progressief vs nonprogressief Congenitale of verworven aandoeningen van de hypothalame regio(tumoren, postinflammatoir...) Pseudopubertas praecox Mc Cune Albright Ovariële tumoren: functioneel of organisch (follikelcyste, granulosaceltumor...) Primaire hypothyreoïdie 17 maart 2009

Onderzoeken Persoonlijke anamnese geboortegewicht, leeftijd eerste tekens, symptomen die wijzen op aandoeningen CZS groeikurve familiale anamnese (leeftijd puberteit ouders, zusters en broers) Lengte en gewicht Staging vlg Tanner (pubisbeharing zonder borstontwikkeling wijst op premature pubarche) Botleeftijd 17 maart 2009

MRI hypofyse en hypothalame regio Echo pelvis (uterus, ovaria) Differentiaaldiagnose tussen GnRH-dependente en –independente pubertas praecox Laboratorium LH enFSH Oestradiol Testosteron, DHEAS en Adion 17-OHP (marker voor CAH) GnRH-test: LH/FSH ratio Thyroidstatus MRI hypofyse en hypothalame regio Echo pelvis (uterus, ovaria) 17 maart 2009

Differentiaaldiagnose tussen progressieve en nietprogressieve pubertas praecox Snelle progressie Tanner stadia Acceleratie groeisnelheid (>5cm per jaar) Botleeftijd <1jaar vooruit Oestradiol > 10pg/ml GnRH-test: pubertaire reactie van LH Stabilisatie of regressie Meestal normale groeisnelheid Botleeftijd meestal < 1 jaar Oestradiol < 10pg/ml GnRH-test: dominantie FSH 17 maart 2009

Behandeling GnRH-dependente vormen GnRH-independente vormen GnRH-agonisten GnRH-independente vormen Etiologisch: vb. verwijderen Aromatase inhibitoren 17 maart 2009

Casus 2 VJ 11 jaar Op leeftijd van 10 jaar, tweemaal laparoscopie met interval van zes maanden wegens torsie ovariële cyste. Behandeling detorsie en openen cyste 11 jaar: cysteuze structuur rechter ovarium (6x4 cm) zonder klachten Laparoscopie: dermoïdcyste rechts en follikelcyste links; resectie cyste en bilaterale ovariopexie 17 maart 2009

Casus 3 Diagnose: Mc Cune Albright Behandeling Strumazol en Elthyrone Arimidex Klinische toestand in augustus 2007 Geen verdere borstontwikkeling Geen vaginaal bloedverlies meer Lengte: 138 cm (= P75); gewicht: 33 kg (= P80) Labo LH 0,11 mIU/mL FSH 3,7 mIU/mL E2 < 12 pg/mL DHEAS 72 µg/dL 17 maart 2009

Augustus 2003 Augustus 2007 Suzan 9 jaar Emma 11 jr Emma 7 jr 17 maart 2009

Mc Cune Albright en Van Wyck Grumbach syndroom Mc Cune Albright syndroom (polyostotische fibreuze dysplasie) Autonome activiteit van het G-proteïne door mutatie Poly-endocriene activatie: gonaden, schildklier, bijnier, groeihormoon GnRH-independente premature puberteit Behandeling met anti-oestrogenen Van Wyck Grumbach syndroom Primaire hypothyreoïdie en ovariële activatie Pubertas praecox en bilaterale polycystische ovaria 17 maart 2009

Pubertas tarda Definitie: Oorzaken afwezigheid van borstontwikkeling op de leeftijd van 13 jaar of Geen menarche op 16 jaar Oorzaken Constitutioneel (idiopatisch) Hypothalaam Hypofysair Ovarieel Genitale tractus 17 maart 2009

Hypothalame oorzaken: hypogonadotroop hypogonadisme Constitutionele groei-en ontwikkelingsstoornis Ondervoeding Endocrinopathieën (primaire hypothyroïdie, hyperprolactinemie, Cushing) Chronische ziekten (taaislijmziekte, Crohn...) Geïsoleerde gonadotrofinedeficiëntie Multiple hypofysaire hormoondeficiënte door centrale processen Syndroom van Kallmann 17 maart 2009

Syndroom van Kallman Definitie: anosmie en hypogonadotroop hypogonadisme Prevalentie1/50.000 (vs 1/10.000 bij de man) Genetica: sporadische (80%) en erfelijke vormen Autosomaal dominant Autosomaal recessief X-linked recessief Mutatie van het KAL1 gen dat codeert voor anosmine, een adhaesie-proteïne dat nodig is voor de migratie van reuk- en GnRH neuronen naar de hypothalamus Afwezigheid van pulsatiele GnRH secretie 17 maart 2009

Diagnose en behandeling Kallmann syndroom Reuktests MRI hersenen (afwezigheid bulbus olfactorius) Hormonaal en GnRH-test 17 maart 2009

Hypofysaire oorzaken Organische hypofysaire aandoeningen Gen mutatie van De GnRH receptor FSHβ LHβ 17 maart 2009

Gonadale oorzaken (hypergonadotroop hypogonadisme) Sexchromosoomafwijkingen (gonadale dysgenesie) X0 (Turner syndroom) en mosaïcismen 46 XY Ovariële uitval zonder chromosoomafwijkingen Autoimmuun oöphoritis Galactosemie Ovariële beschadiging (chemotherapie, bestraling, torsie) Enzymdefecten (aromatase deficiëntie...) PCO 17 maart 2009

Casus 1 CF, 7 jaar Pijn onderbuik sinds drie dagen Echo en CT: tumor van Ø 5,2 x 3 cm thv ovarium MRI: tumor zonder vascularisatie Laparoscopie drie dagen na eerste symptomen Torsie re adnex, met gevorderde necrose Li adnex afwezig Detorsie en ovariopexie Abdominale echo vier weken later: hemorrhagische structuur re (3,0 x 1,5 cm) 17 maart 2009

Casus 1 Evolutie FSH, E2 en DHEAS Leeftijd 17 maart 2009

Aanlegstoornis van de genitale tractus Enkel oorzaak van primaire amenorroe Met functioneel endometrium Hymen imperforatum, vaginaal septum, congenitale aplasie van de cervix Hematocolpos, -metra en salpinx Zonder functioneel endometrium Rokitanski syndroom 17 maart 2009

Syndroom van Rokitansky (Küster-Mayer-Hauser) Agenesie van de vagina en uterus zeldzaam (1/10.000), ook (meestal) uterus aplasie karyotype 46,XX, normale externe genitalia en secundaire geslachtskenmerken amenorroe (soms een klein hematometra) ovaria functioneel skelet en urogenitale tractusafwijkingen in 15% therapie: neovagina / draagmoederschap 17 maart 2009

Agenesie van de vagina 17 maart 2009

17 maart 2009

17 maart 2009

17 maart 2009

17 maart 2009

Hymen imperforatum 17 maart 2009

Partiële aplasie van de vagina 17 maart 2009

Herstel continuïteit 17 maart 2009