NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement Huisartsopleiding VUmc NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement “Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM” Erik Fokke huisarts/docent HOVUmc Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ

Herziening CVRM richtlijn 2012 Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 = Voortschrijdend inzicht Gebaseerd op: Wetenschappelijke ontwikkelingen Ervaringen en wensen van gebruikers Knelpunten en kritiek 2006 Consensus! Geen betrokkenheid van industrie

Deze PP: De preventie paradox Hoe zit de NHG-Standaard in elkaar? Leren gebruiken van de richtlijnen: (a) diagnostiek (b) beleid (c) follow-up (d) therapieresistentie Plenair oefenen casuistiek: berekenen en bespreken

Wat is de preventie paradox?

Preventie Paradox 1 Risico ≠ Ziekte maar … Behandelen ≈ Ziekte Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling

Maar wat te doen als huisarts ????? Preventie Paradox 2 Weinig mensen met hoog risico Meer mensen met matig risico Veel mensen met laag risico Populatie: meest effect preventie laag risico Maar wat te doen als huisarts ?????

Preventie paradox Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft niemand langer dan 30 jaar!

Ethiek van ‘Primaire’ Preventie Behandelen wat er nog niet is, en misschien nooit zal komen? NB: het gaat hier eigenlijk om secundaire preventie

Ethiek van Preventie Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen: : ≥ 40 : 20 - 40 : < 20 Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld: : ≥ 39 : 19 - 39 : < 19

Gezamenlijke besluitvorming!

Gezamenlijke besluitvorming Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt: Effectieve risico communicatie Shared decision making Beleid afgestemd op patiënt Self management Haalbare doelen Motivational interviewing 11

Pas op voor verwijtend vingertje!

2. Begrijpen NHG-Standaard Hoe zit de NHG-Standaard in elkaar?

Richtlijn ≠ kookboek Handvat voor individuele kwalitatieve zorg Noodzaak voor individueel beleid Méér dan leefstijl Méér dan gezond leven Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt Laat ruimte voor eigen inschatting en kennis

Sterfte vs Ziekte òf sterfte Nieuwe risicotabel 70-jarigen 0-4% 0-9% 5-9% 10-19% ≥10% ≥20% Sterfte vs Ziekte òf sterfte

Nieuwe tabel Tabel niet meer gebaseerd op Score Nieuwe tabel alleen geënt op ‘Nederlandse’ populatie (cohort Morgen-project RIVM) 70-jarigen allemaal rood Veel meer geel gekleurd Richtlijn: eerder behandelen

Casus Dhr. Jansen, 61 jaar VG: HT sinds 2002 R/ HCT 12,5 mg Rookt RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 5 Komt in rode gebied: Statine overwegen?

Nieuwe toepassing risicotabel DM of RA +15 jaar Ziekte òf sterfte

Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaar VG: RA R/methotrexaat Rookt RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 5 Komt in gele gebied: R/ CVRM?

3. Leren gebruiken richtlijnen diagnostiek beleid (c) therapieresistentie (d) follow-up

Indicatie risicoschatting Patiënten zonder HVZ: DM / RA SBD >140 mmHg TC  6,5 mmol/l Rokers  50 jaar Antihypertensiva- of statinegebruik Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar NB: Allochtone bevolkingsgroepen Chronische nierschade

Opties risicoschatting Patiënten zonder HVZ, DM of RA: Wens van de patiënt Klachten Overgewicht (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM, HT en pre-eclampsie)

Streefwaarden Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L (Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L) Altijd behandelen SBD > 180 mmHg TC/HDL- ratio > 8

Behandelindicatie Leefstijl ± medicatie als: SBD >140 mmHg LDL > 2,5 mmol/L Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling Leefstijl

Meewegen risicoverhogende factoren Allèèn : Geen ↑ = Risicoverlagend! ≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑ = Optie voor medicatie   Niet Mild Sterk 1e -gr familie met HVZ Geen 1x <65 jaar ≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar Lichamelijke activiteit ≥30 min/d ≥5 dgn/w <30 min/d <5 dgn/w Sedentair bestaan BMI < 30 30-35 > 35 eGFR <65 jr: >60 ≥65 jr: >45 <65 jr: 30-60 ≥65 jr: 30-45 Alle leeftijden:<30

Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 6 Fam A/ Vader MI 64 jr Tennist 3x/wk BMI 32 eGFR ? ≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

Nieuw in 2012 Beschrijving: Rol van Etniciteit: Rol van Stress: Jongere patiënten (<50 jaar) Oudere patiënten (>70 jaar) Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting Variabel. NB: Familieanamnese Variabel. NB: Interventie?

Verduidelijkt in 2012 Rol van diagnostiek Leefstijladviezen Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ Follow-up 28

Leefstijl Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie Effect risicodaling al in 1e 2-3 jaar na # Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker: CVA na 5 jaar Coronaire hartziekte na 10 jaar 29

Leefstijl Wetenschappelijk bewijsniveau van Leefstijl <<< Medicatie M.n. door ontbreken van randomisatie! 30

Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 6 Fam A/ Vader MI 64 jr Tennist 3x/wk BMI 32 eGFR ? ≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2) Zelfde man, ½ jr later Op de fiets naar werk 4 kg ↓ (BMI 29) Beperkt zout in eten RR 125/75 TC/HDL ratio 5 Doorgaan leefstijl!!!

Hypertensie Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg Altijd behandelen SBD >180 mmHg <50 jaar behandelen SBD >160 mmHg >80 jaar behandelen SBD >160 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg, 24-uursmeting +10 mmHg Stappenplan Therapieresistente Hypertensie 33

Hypertensie Bloeddrukverhogende middelen NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur) Sympathicomimetica Orale anticonceptiva Alcohol Glycyrretinezuur (drop, zoethout) Cocaine Erytropoetine Cyclosporine 34

Hypercholesterolemie Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L Bij recidiverende HVZ ondanks adequate behandeling: streefwaarde lager Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’ Rol van andere cholesterolverlagers

Medicatie Antihypertensiva Statines Thrombocytenaggregatieremmers Stappenplan Voorkeursmedicatie klinische condities Statines Starten met simvastatine ≤ 40 mg Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit Bijwerkingen en interacties Thrombocytenaggregatieremmers CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol

Antihypertensiva Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’ Stap 1 Thiazidediureticum / Calciumantagonist Stap 2 Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet Stap 3 Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum Stap 4 Overweeg Therapieresistente Hypertensie 37

Casus Mw. Albers, 54 jaar VG/ M. Down, TIA??? Rookt RR 160/85 mmHg TC/HDL ratio 6 BMI 34 Fam A/ +HVZ Gymt 1x/wk met groep Moeite met veranderingen

Samenvatting aanpak casuistiek Vaststellen risicoprofiel: Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding, alcohol, bewegen, ) LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang) Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat) Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan

Take home (1) Conclusie: Je moet veel weten om iets te doen, maar misschien nog wel meer om niets te doen.

Patiënt die streefwaardes nooit zal halen Take home (2) Meeste zorg: Patiënt die streefwaardes nooit zal halen

‘Prediction is very difficult, especially about the future’ Niels Bohr ‘Prediction is very difficult, especially about the future’ Nobelprijswinnaar fysica (1922), grondlegger kwantummechanica