Nascholing Antistolling Peri-operatief Antistollingsbeleid Nivo 2 – 3 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling versie 1, november 2011

probleem antistolling peri-operatief Igv doorgaan antistolling: meer bloedverlies complicaties door bloeding in afgesloten ruimte Igv stoppen antistolling: trombotische complicaties vaatafsluitingen

bloedingsrisico bij operatie Afhankelijk van: type, grootte, duur ingreep voorgeschiedenis patiënt: eerder bloeding bijkomende ziektes die bloedingsrisico verhogen gelijktijdig gebruik trombocytenaggregatieremmers

ingreep met laag bloedingsrisico INR niet boven therapeutische range lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk hechten patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is goede afspraken maken igv nabloeding optreedt (bereikbaarheid etc.)

ingrepen met een laag bloedingsrisico behandeling mondhygiëniste tandheelkundige ingrepen (volg. dia) kleine dermatologische excisies cataract indien geen retrobulbair block iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase mogelijk is

tandheelkundige ingrepen met laag bloedingsrisico extractie van 1-3 tanden of kiezen operatieve verstandskiesextractie parodontale behandelingen operatieve wortelkanaalbehandeling abcesincisie plaatsen implantaten

beleid bij tandheelkundige ingrepen hechten na kiesextractie mond spoelen met tranexaminezuur (10 ml 5%= 50 mg/ml) 4 dd, 5 dgn INR ≤ 3,5 pas naar huis als bloeding gestopt is afspraken maken igv nabloeding indien INR > 3,5 moet zijn: verwijzing kaakchirurg

risico-inschatting trombo-embolie Tabel 1. Risico op veneuze trombose igv geen VKA (vitamine K-antagonisten) wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn 1 maands-risico zonder VKA* Hoog > 10% < 1-3 maanden na VTE VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopatische VTE Intermediair 2-10% < 3-6 maanden na VTE Laag < 2% > 6 maanden na VTE * bij patiënten met een VTE ** bij patiënten met beschreven aandoeningen * bij patiënten met een VTE

risico-inschatting trombo-embolie Tabel 2. Risico op arteriële trombose igv geen VKA wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn**   Jaarlijks risico* Hoog > 10% Geïsoleerd AF, zonder klep, CHADS2: 4-6 Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte AF+ Mech Hartklep of herseninfarct Mech hartklep in mitralis of tricuspidalis positie Hartklep recent (< 3mndn) Hartklep met extra risicofactor Hartklep oud model Recent trombus intracardiaal Intermediair 5-10% Geïsoleerd AF, CHADS2: 2-3 Mech. hartklep aorta en geen extra risicofact Recid. TIA/herseninfarct zonder cardiale bron Laag < 5% Geïsoleerd AF, CHADS2: 0-1 CVA zonder recid. TIA / herseninfarct ** bij patiënten met beschreven aandoeningen

CHADS2-score bepalen bij atriumfibrilleren Kenmerk Punten Congestief hartfalen 1 Hypertensie > 75 jaar (Age) Diabetes mellitus Eerdere TIA / CVA (Stroke) 2 Jaarlijks risico bij AF zonder OAC Laag (1-4%) 0 - 2 Hoog (6-18%) 3

bij hoog risico (>10%): beleid stoppen VKA Afhankelijk van tromboserisico: bij hoog risico (>10%): overbruggingsregeling nodig bij laag en middel risico (<10%): geen overbruggingsregeling nodig soms geeft operateur aan dat VKA door moet gaan voor beleid zie tabel 3

peri-operatief beleid rondom VKA geen concensus over optimaal beleid in navolgende dia’s wordt een gangbare methode gegeven belangrijk is dat er lokaal/regionaal protocollen worden gemaakt 12

peri-operatief beleid rondom VKA Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog risico Risico (tabel 1/2) Pre-operatief beleid Postoperatief beleid Hoog Stop VKA: Acenocoumarol 3 dagen Fenprocoumon 5 dagen Hervat VKA 12-24 uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel profylaxe. Start LMWH therapeutische dosis of i.v. heparinepomp (na stoppen acenocoumarol direct, na stoppen fenprocoumon 3 dagen tevoren) (streef-APTT 2 x verlengd) Start 12-24 uur p.o. LMWH of i.v. heparine-pomp Laatste gift LMWH 24 uur preop. of stop heparinepomp 4-6 uur preoperatief Stop LMWH of heparine-pomp indien INR 2 x >2.0 is op 2 verschillende dagen Ochtend OK: INR; APTT alleen igv i.v. heparine

peri-operatief beleid rondom VKA (vervolg) Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog, middel of laag risico Risico (tabel 1/2) Pre-operatief beleid Postoperatief beleid Laag en middel Stop VKA zie boven Hervat VKA 12-24 uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel gebruikelijk profylaxe. Ochtend OK INR LMWH: gebruikelijke profylaxe

overbruggingsregeling LMWH start therapeutische dosis in een 2 x daagse toedieningsvorm (bijvoorbeeld fraxiparine ipv fraxodi) 3 dagen vóór ingreep. laatste gift 24 uur preoperatief start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies hervat LMWH 12-24 uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies stop LMWH indien 2 x INR > 2 op 2 verschillende dagen

overbruggingsregeling heparine start heparinepomp in therapeutische dosis 3 dagen vóór ingreep. streef APTT 2 x verlengd stop heparinepomp uur 4-6 uur preoperatief controleer de APTT 1 uur voor ingreep start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies hervat heparinepomp 12-24 uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies stop heparinepomp indien 2 x INR > 2 op 2 verschillende dagen

beleid pre-operatief overige antistollingsmedicatie Samenvatting pre-operatief beleid bij Heparine, LMWH, Pentasacchariden, Orale Trombine / Xa-remmers  Medicament   LMWH* danaparoïd (Orgaran®) Profylaxe: geen maatregelen nodig Therapeutisch: interval minimaal 24 uur tenzij anders gewenst door operateur Hervatten: zie tabel 3 fondaparinux (Arixtra®): alleen profylaxe - 36 uur stoppen preoperatief Hervatten: 12 uur erna, zie ook tabel 3 dabigatran (Pradaxa®) rivaroxaban (Xarelto®) - 48 uur stoppen preoperatief * Bij stenoserend vaatlijden stoppen heparine preoperatief alleen na overleg met chirurg

beleid pre-operatief overige antistollingsmedicatie Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH, pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers Medicament Ongefractioneerd heparine Pre-operatief* Heparine in therapeutische dosis Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen APTT bepalen Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal trombocyten; Cave HIT Cave Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven Andere trombocytenaggregatieremmers

beleid pre-operatief Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH, pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers Medicament argatroban (Arganova®) 4 uur preoperatief stoppen APTT meten Hervatten: zie heparinepomp trombolytica Contra-indicatie voor operatief tenzij spoedindicatie. Dan overleg met hematoloog over te volgen beleid

beleid bij plaatsen epiduraal/periduraal Streef-INR vóór ingreep of vóór plaatsen epiduraal / spinaal < 1,8

locoregionaal anesthesie en antistolling Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie) Medicament Advies NVA Acetylsalicylzuur: clopidogrel (Plavix®) prasugrel (Efient®) Geen contra-indicatie voor neuraxiale blokkade of verwijderen kath., tenzij anamnestisch verhoogde bloedingsneiging, dan 10 dagen stoppen en eventueel vervangen door LMWH conform beleid eerder (dia 17). Bij gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en clopidrogel wordt neuraxiaal blok niet aanbevolen NSAIDS: Idem COX-2 remmers (meloxicam, nabumeton, celecoxib, etoricoxib)

locoregionaal anesthesie en antistolling Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie) Medicament Advies NVA GPIIB/IIIa-receptorantagonisten: abciximab (Reopro®) eptifibatide (Integrelin®) tirofiban (Aggrastat®) contra-indicatie neuraxiale blokkade interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen katheter: - 48 uur igv abciximab - 8 uur igv overige Vitamine K-antagonisten neuraxisblokkade resp. verwijderen epiduraalkatheter is veilig bij INR < 1,8 dabigatran (Pradaxa®) rivaroxaban (Xarelto®) - preoperatief 48 uur stoppen interval punctie neuraxisblokkade of verwijderen katheter: 18-22 uur na laatste dosis volgende dosis: 6 uur na punctie cq verwijderen katheter

samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie) Medicament Advies NVA  LMWH danaparoïd (Orgaran®) Profylaxe: interval LMWH en neuraxisblokkade of verwijderen katheter 10 uur interval voor volgende LMWH: meer dan 2 uur Single shot spinaal anesthesie: geen contra- indicatie Therapeutisch: interval minimaal 24 uur ook bij single shot spinaal anesthesie hervatten: zie tabel 3 fondaparinux (Arixtra®): alleen profylaxe 6-8 uur na de operatie toedienen. neuraxisblokkade + nog motorisch blok 1e injectie uitstellen interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen katheter: - 36 uur na laatste dosis. - hervatten: 12 uur erna

samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie) Medicament Advies NVA Ongefractioneerde heparine preoperatief Heparine in therapeutische dosis Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen APTT bepalen 1 uur voor ingreep Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal trombocyten; Cave HIT Cave Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven Andere trombocyten-aggregatie-remmers Herstart: 1 uur na zetten neuraxiale blokkade igv moeizame punctie extra monitoring Verwijderen katheter 2-4 uur na de laatste dosis intra-operatief en meer dan 1 uur voor de volgende dosis. argatroban (Arganova®) beleid zie heparinepomp (4 uur stoppen zou voldoende zijn) APTT meten

antistolling en epiduraal het is van groot belang dat in de onmiddellijke postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel mogelijk herstelt opdat optimale evaluatie mogelijk is controle vindt regelmatig plaats en ook tot 24 uur na het verwijderen van de katheter om de 6 uur vaker bij uiten van klachten: pijn in de rug, al of niet radiculaire klachten, onverklaarbare verlengde duur van de blokkade, onverklaarbare toename sensibiliteitsuitval of motorische blokkade bij verdenking neuraxiaal hematoom is direct diagnostiek en therapie binnen 6 uur noodzakelijk

controle van patiënt met epiduraal en anticoagulantia na het inbrengen vindt elke 6 uur controle plaats van bloeddruk, pols, motoriek, sufheid, ademhalingsfrequentie en de pijnscore dit wordt genoteerd in de status of een daarvoor ontworpen lijst

antistolling en epiduraal bij symptomen die kunnen wijzen op: langere duur van de blokkade dan verwacht toename intensiteit van de blokkade ontstaan van motorische/sensibele uitval na een vrij interval heftige pijn onder in de rug, eventueel uitstralend in de benen

bij verdenking epiduraal haematoom de anesthesioloog onmiddellijk waarschuwen de pomp stoppen direct MRI maken en controle stolling (o.a. INR, APTT, trombocyten) bij epiduraal haematoom: handelen naar bevinden

Met dank aan De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit: Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert Drs. E. Wiltink Dr. F.J.M. van der Meer Dr. G.A.M. Pop Secretariële ondersteuning Mw. A. de Bruijn Voor vragen en/of opmerkingen a.debruijn@fnt.nl