Settingoverschrijdende zorg voor

Slides:



Advertisements
Verwante presentaties
Een menswaardig levenseinde
Advertisements

VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING
De coachende rol van de psycholoog in een palliatief support team (in een ziekenhuis ) Studiedag Federatie Palliatieve zorg Vlaanderen Sint-Niklaas,
Marij Sercu, huisarts 13 december 2013
Gebruikerscommissie Rebecca Verhofstede
advance care planning Wim Distelmans MD MPH PhD 25 januari 2014
BELANG VAN HET MULTIDISCIPLINAIR WERKEN
Samenwerking Palliatieve Thuiszorg en WZC : (on) mogelijk ?
Samenwerkingsprotocol
Terminale palliatieve zorg
Welkom Tweede openbare casuïstiekbespreking 2012
Gebruikerscommissie Gaëlle Vanbutsele
De rol van de internist-oncoloog in netwerken palliatieve zorg
Sterven doe je niet ineens maar af en toe een beetje en alle beetjes die je stierf, 't is vreemd maar die vergeet je. Het is je dikwijls zelf ontgaan,
Het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
Luc Van de Ven Klinisch Ouderenpsycholoog UPC-KULeuven, campus Leuven
Scholing NPZE 6 maart 2014 Omgaan met rouw en verlies
Voorstelling Communicatieschrift.
H. Van der Mussele Directeur stratgie en zorgontwikkeling
Onderzoek naar werkzame factoren en methodieken in omgaan met agressie Ilse Smits Studiedag ‘Efficiëntie en effectiviteit in de bijzondere jeugdzorg,
Budgetbegeleiding (vs) Budgetbeheer
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent1 DIVERSITEIT EN GELIJKE KANSEN: projecten 2012 Commissie Emancipatiezaken19 maart 2013Geerte Van den Driessche.
Welkom Tweede openbare casuïstiekbespreking 2013
Welkom Eerste openbare casuïstiekbespreking 2013
Het Amphia ziekenhuis en de nazorg voor mensen met kanker
Voorstelling : Communicatieschrift GDT MDO (niet-GDT) OMDO
Programma Stappenplan ZMO Individueel Zorgplan. In tien stappen naar een strategie voor zelfmanagementondersteuning Jeanny Engels 6 juni 2010.
Pijn in de palliatieve zorg
Optimale Parkinsonzorg
Zelfmanagement bij de ziekte van Parkinson
Best practice Doel: voorlichting team
Palliatieve zorg thuis
Casuïstiekbespreking Dementie en palliatieve zorg
SUPPORTTEAM NAH Vlaams-Brabant Sociale Plattegrond - oktober 2014.
Vroegtijdige zorgplanning
Therapietrouw & Medicatieveiligheid
Feedback op het best-practice document
Tijdig praten over het naderend levenseinde
Clinic 26 nov 2014 clinic
Presentatie voor basisvrijwilligers
Implementatie van drie goede voorbeelden
ZorgSaam Kliniek Hulst. Ontstaan ZorgSaam Kliniek Hulst ± 1986: Politieke belofte bouw dagbehandelingsunit bij de polikliniek Hulst. Wens om huisartsenpraktijken.
Netwerk Palliatieve Zorg Westhoek-Oostende  Informeren, Sensibiliseren, Vorming  Registreren  Partners samenbrengen Medewerkers  Algemeen Coördinator.
Toelichting werking Panal 8 oktober 2015 UPC Kortenberg.
Tijdige en passende zorg bij dementie
En wat als het woonzorgcentrum de context wordt
De rol van de huisarts in de laatste levensfase
STOPPEN MET DIALYSEREN
Basis GGZ Organisatie in de regio Midden Holland; een ketenaanpak Jane de Sauvage Nolting, projectmanager.
Positionering Dienst maatschappelijk werk (DMW) van een ziekenfonds.
ACP-model Gert Ghijsebrechts Vroegtijdige zorgplanning in RVT Dr. Gert Ghijsebrechts.
Integrale zorg thuis en in het ziekenhuis “Effecten van afdelingsoverstijgende zorg voor een en dezelfde patiënt” Groene Hart ziekenhuis Gouda Marga Boere.
Vroegtijdige zorgplanning Waarover maak jij, je zorgen? M. Van de Wiele Ethicus :VZW Rusthuizen Zr. Van Berlaar R.Z. H. Hart Tienen 13 september 2012.
DAG TEGEN KANKER OP 18 SEPTEMBER 2014 Aandacht voor mensen met kanker in ons ziekenhuis.
VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING : WETTELIJK KADER september 2012 Myriam VANDERZEYPEN Licentiaat in de Rechten Directeur WZC St.-Jozef te Wiekevorst.
VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING - DEEL 3 -. Communicatie tussen zorgverleners WZC – ziekenhuis: heen en weer?: ‘het gele mapje’ Wouter Ruyseveldt campusdirecteur.
Vroegtijdige zorgplanning in de thuissituatie Yolanda Hustings Kim Haesen.
TIJDIG ZORGEN VOOR JE ZORG BIJ HET LEVENSEINDE Een goed idee? 1.
Palliatieve zorg en dementie
Mezelf voorstellen Bijeenkomst bedacht door werkgroep scholing
Opbrengst Themadiner 6 oktober 2016
Project Interculturele Palliatieve Zorg
Fysiotherapie in de Palliatieve Zorg
Crisis-Management.
Specifieke topics in communicatie
Patiënt Keten dementie Palliatief Netwerk Wondzorg Geriatrisch Netwerk
Workshop De laatste levensfase in het verpleeghuis: samenwerken met familie en vrijwilligers VPTZ Hanneke Heim, Cordaan, Senior Beleidsadviseur SK&I Yvonne.
Palliatieve zorg, dementie en levenseindebeslissingen
  Verzorging van ouderen in de thuissituatie. Waar lopen wij als verpleegkundige tegenaan?
Informatievaardigheden
Transcript van de presentatie:

Settingoverschrijdende zorg voor de palliatief geriatrische patiënt

Overzicht A. Actoren en accenten in de thuiszorg 1.De huisarts - van “huisarts” naar “medische coach” - de huisarts en de palliatieve ( geriatrische) patiënt - de huisarts en VZP (vroegtijdige zorgplanning) 2.Multidisciplinaire samenwerking bij complexe zorg 3.WZC als thuisvervangende situatie - organisatie van de palliatieve zorg - specifieke aspecten en modellen van VZP B. Transmurale zorg “naar” : specifieke aspecten bij opname van de geriatrische patiënt “tijdens” : samenwerking HA/specialist/palliatief team “uit” : gericht ontslagmanagement

Oud worden vandaag : van sociale representatie tot “misbehandeling “ ?

A. Actoren en accenten in de thuiszorg

1.de huisarts

Van huisarts naar “medische coach”

1972 Na 7 jaar : Doctor in genees -, heel -, verloskunde “ algemene geneeskunde “ positieve keuze / negatieve keuze

2012 6 jaar + 3 jaar HAIO : Doctor in genees -, heel - , verloskunde. “ huisarts “ Het is een specifieke arts - specialisatie, binnen een eigen specifieke keuze.

De huisarts in beweging … Evolutie van het huisartsenprofiel van 1972 naar 2012

van ondervinden naar evidentie van “weten” naar vinden van huisbezoek naar afspraak-consultaties van tamtam naar gsm van individualisme naar samenwerking van paternalisme naar partnership van leiden naar coachen

van ondervinden naar evidentie Ervaringsdeskundige versus het volgen van standaarden Opleiding is geoptimaliseerd in functie van een complexer takenpakket

van “weten” naar vinden = inflatie

van huisbezoek naar afspraak-consultatie van” tamtam “naar gsm

De huisarts

van individualisme naar samenwerking

van paternalisme naar partnership Arts als expert en gids in zorg Patiënt als expert in het bepalen van zijn eigen levenskwaliteit.

van leiden naar coachen Europese definitie van huisarts

De huisarts en de specifieke zorg bij ouderen in de laatste levensfase

Michel de Montaigne : “We hebben een vroedvrouw nodig om ons op de wereld te brengen , maar we hebben een nog wijzere mens nodig om ons uit die wereld weg te helpen “

Kernwaarden van goede zorg in de laatste levensfase Betrokkenheid Competentie Samenwerking Continuïteit van zorg door de jaren Beschikbaarheid van de zorgverlener Autonomie van de patiënt Spanningsveld

De huisarts en de palliatieve (geriatrische) patiënt

Beslissing tot palliatieve benadering Aard van de medische problematiek Overlevingsprognose Balans medische interventies/te verwachten resultaat-comfortwinst Wens van de patiënt zelf Visie en signalen van de hulpverleners Visie en signalen van de familie en mantelzorg

Specialist Huisarts Palliatieve patient Ziekenhuis Familie Palliatieve Voorzieningen Vrijwilligers Spirituele beleving

Punt A Punt B Terminaal ziek-zijn Overlijden HA- gids

De weg is niet altijd rechtlijnig … Relatie zieke/omgeving Respect voor comfort en menswaardigheid Loyauteit tegenover de patiënt Realistisch informeren Zonder therapeutische hardnekkigheid Aandacht voor de spirituele/ existentiële nood Zonder angst voor de euthanasie-vraag

Hulpverlening naar patiënt en omgeving Huisarts - gezinsarts

Respect voor comfort en menswaardigheid empathie – communicatie - basiskennis

Loyauteit tegenover de patiënt beschikbaarheid nutteloos versus zinloos

Realistisch informeren realistisch informeren kan therapeutische verbetenheid voorkomen adequaat informeren ?

Zonder therapeutische hardnekkigheid vermijden van nutteloze therapeutische acties vermijden van nutteloze opnames

Zonder angst voor de euthanasie-vraag moeilijk draagbare situatie voor huisarts engagement tov de patiënt in een ultieme confrontatie

Aandacht voor spirituele/existentiële nood eigen kaart opzij

De huisarts en vroegtijdige zorgplanning

Wie neemt initiatief tot VZP en met wie? Thuissituatie: patiënt of huisarts (overleg met verwanten) Rust- en verzorgingstehuizen: huisarts, CRA, verpleging… Multidisciplinair Ziekenhuizen : Specialist in samenspraak met vertegenwoordiger, familie, huisarts, verpleging, psychologe, pastoor, kine…. Multidisciplinair

Misverstanden ? - VZP is niet enkel het opmaken van een wilsbeschikking - VZP is geen éénmalig contact

Knelpunten ? 18/11/2011 Is de vertrouwensrelatie arts/patiënt voldoende opgebouwd ? Schrik om hoop van patiënt te ontnemen ? Nood aan communicatievaardigheden en arbeidsintensief Is de familie de eenheid van zorg ? Kan VZP de bespreekbaarheid bevorderen binnen de relatie met familie /naasten ? Kent de vertegenwoordiger voldoende de opvattingen van de patiënt om in zijn naam te spreken ? Houdt de informatie voldoende rekening met de belevingswereld van de patiënt ? Zijn de medische opties goed begrepen ? ( anders mogelijk aanleiding tot therapeutische verbetenheid) Timing ? ( nooit te vroeg , gebruik van scharniermomenten) Welk (in)zicht heeft patiënt op zijn ziekteverloop en afhankelijkheid ? Hoe wordt de verworven informatie geregistreerd in het dossier en doorgegeven ? Niet iedereen wil autonomie ! Het hanteren van statistieken is vaak misleidend : ze betreffen groepen en niet individuen levenseinde LOK GB-L

2.Complexe zorg en samenwerking tussen zorgverleners

HA / palliatieve patient en omgeving + beperkte thuiszorg Scenario 1

Scenario 2 HA / palliatieve patient en omgeving + support palliatieve thuiszorg

HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in WZC Scenario 3

Scenario 4 HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in het ziekenhuis

Hoe verloopt die interdisciplinaire samenwerking ? Een explorerend beschrijvend onderzoek bij de Vlaamse hulpverleners (2003)

Hoe kan de zorg voor de palliatieve (geriatrische) patiënt beter ? Ontwikkeling van het programma “de HA in het programma palliatieve zorg “ (HIPP) via de Vlaamse overheid en Domus Medica Gebaseerd op “ Golden Standard Framework” (GSF) In Groot- Brittannië

Kernpunten ? Op een kwalitatieve manier thuis sterven Sleutelrol bij de HA Continuïteit van zorg Door zorgvuldige anticipatie onnodige ZH-opnames vermijden HA hebben nood aan een goed onderbouwd zorgplan met 7 kerntaken Communicatiedossier Teamcoördinatie Symptoomcontrole op elk niveau Anticiperende zorgcontinuïteit Continue bijscholing Zorg voor de zorgende Zorg voor de stervende

Aandacht voor de mantelzorg Achtergrond bij een confronterende ervaring Definitie mantelzorg Mantelzorg in een veranderende Europese context Aspecten van mantelzorg Het impact van zorg op die mantelzorger Noden van de mantelzorger

Voornaamste stressoren ? Specifieke kenmerken van mantelzorg bij de dementerende bejaarde Voornaamste stressoren ?

3. Woon en zorgcentra palliatief beleid

Documenten voor de implementatie van palliatieve zorg Zorgdossier met palliatief dossier als onderdeel Documenten rond behandelingsbeperking / VZP Medisch dossier / etiket “ palliatief” Visietekst betreffende palliatieve zorg Visietekst betreffende euthanasie Document “gegevens betreffende de palliatieve bewoner” (riziv) andere …

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de directie Ontwikkelen van visie (+tekst) palliatieve zorg ( teambespreking) Palliatief beleid Doorsturen/rapporteren registratiegegevens Functionele binding SP-palliatief Overeenkomst netwerk palliatieve zorg van de regio

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de CRA ( coördinerend en raadgevend arts) Coördineren van de medische aspecten vh palliatief beleid Informeren van de huisartsen Organiseren specifieke bijscholing vd huisartsen Opleiding van het verzorgend personeel Superviseert het palliatief beleid in de instelling Neemt deel aan vergaderingen vh palliatief team

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de huisarts Vaststelling vd wettelijke criteria voor het opstarten van palliatieve zorg ( riziv-rapportering) Palliatief zorgoverleg ( vaststellen palliatief statuut) = teamoverleg Samenwerking hoofdverpleegkundige/palliatief referent(e) Medische beslissingen in opvolging van de bewoner Meewerken aan de interne organisatie van palliatieve zorg , overleg met CRA

Verantwoordelijkheden/bevoegdheden van de hoofdverpleegkundige en /of de palliatief referent(e) Bevoegd voor het detecteren/opstarten palliatieve zorg Teamoverleg ivm de opstart van palliatieve zorg Begeleiden van patiënt /familie/team/huisarts tijdens het zorgproces Aanmaken van de module “palliatief dossier” in het zorgdossier Registraties (oa palliatief deel van Riziv-forfait) Opstarten, bijsturen en uitvoeren vh palliatief zorgplan Organiseren multidisciplinair overleg met de HA Opvolging interne opleiding/ontwikkelingen palliatieve zorg.

Betrokken medewerkers Uitvoeren toegewezen opdrachten Deelname multidisciplinair palliatief overleg

Het palliatief team Uitdenken palliatieve cultuur – palliatieve zorgprotocollen Opvolgen / evalueren palliatieve begeleidingen Ondersteunen palliatief referent/hoofdverpleegkundige Bewaken palliatieve zorgcultuur Uitbouwen samenwerking externe actoren /vrijwilligers Ondersteuning bij ethische vraagstukken

Opstarten van palliatieve zorg bij een bewoner Criteria: Onomkeerbare situatie met vermoedelijke dood op korte termijn , ongunstige evolutie met aftakeling, Geen curatief therapeutisch perspectief Geen meerwaarde van diagnostistiek Vaststelling van het intensifiëren van de totaalzorg Ondertekening document “opstart palliatieve zorg”

Opstarten van een palliatief dossier Aanpassingen uitvoeren van zorgdossier naar palliatief dossier ( medicatie , comfortzorg , ondersteuning , ethisch overleg) Aanpassen zorgprofiel via Katz-schaal Kennisgeving palliatief statuut aan de mutualiteit Inlichten van belanghebbenden vertrouwenspersoon , familie , vertegenwoordigers , medewerkers , soms medebewoners volgens de wens vd bewoner en familie

vroegtijdige zorgplanning 3. Woon en Zorgcentra vroegtijdige zorgplanning

Model Verenigde Staten “Advance directives “ Doel : het faciliteren van de discussie rond zorgdoelen in 3 stappen : 1. voorlichting over verschillende zorgopties (bij opname) 2. communicatie over de zorgdoelen ( na inburgering ) 3. verwerking van keuzes in documenten

Implementatie van modellen in Vlaamse WZC Eerste stappen zijn gezet naar een model dat focust op 3 mogelijke zorgdoelen : Levensverlengende zorg of Behoud van functie Comfortzorg Eerste ervaring met een Brugs model (2010) focus op : Is het voeren van gesprekken rond VZP haalbaar voor de HA ? Is introductie van VZP haalbaar in een WZC ?

B. Transmurale zorg de palliatief geriatrische patiënt naar het ziekenhuis de palliatief geriatrische patiënt in het ziekenhuis 3. de palliatief geriatrische patiënt uit het ziekenhuis

Naar het ziekenhuis 70 % van de ZH-opnames gebeuren via spoedopname Stress-factor voor de (cerebrale) functionele reserve vd bejaarde Meestal geen specifieke ziekten , maar eerder atypische symptomen Verwijzings-hitlijst Cave: paradoxale symptomen

Specifieke aanpak op spoedgevallen Valkuilen Geriatrische inbreng op spoed belangrijk Samenwerking met de verwijzende huisarts

In het ziekenhuis Samenwerking specialist – huisarts : tijdig inlichten over opname overleg bij wijziging beleid specifieke contacten : MOC / geriatrisch dagziekenhuis contact huisarts/patiënt Noodzakelijke informatie-overdracht : deontologie rond verwijzing centrale rol van de patiënt

PST in het ziekenhuis

Uit het ziekenhuis Ontslagmanagement Mogelijkheden en problemen De sociale dienst en het opsporen van risicopatiënten bij ontslag