Dr.C. Vandenbossche AZ Groeninge

Voor de meerderheid, maar er zijn uitzonderingen ! Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Voor de meerderheid, maar er zijn uitzonderingen ! IASP 1979

Uitbouw pijntherapie Interventionele pijntherapie Multidisciplinair: -Neurologie -Neurochirurgie -Fysiotherapie -Psychiatrie

Geen schadelijke stimuli Nociceptief Inflammatoir Neuropathisch Dysfunctioneel Schadelijke stimuli ms Ontsteking s tot uren Zenuwschade dagen tot maanden Geen schadelijke stimuli Geen ontsteking Geen zenuwschade

Nociceptieve pijn: normale reactie op pijnprikkels  fysiologisch Neuropathische pijn: abnormale reactie veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het zenuwstelsel  pathologisch 1.International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 2. Pasero C et al. Pain Management Nursing 2004; 4 (4): suppl 1: 3-8

Neuropathische pijn Gemengde pijn Nociceptieve pijn Pijn geïnduceerd door een primair letsel of een disfunctie in het zenuwstelsel1 1 Gemengde pijn Pijn met neuro- pathische en nociceptieve componenten Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een letsel van de lichaams- weefsels (musculoskeletaal, cutaan of visceraal)2 Deze slide illustreert drie grote categorieën van pijn: neuropathische pijn (pathologisch), nociceptieve pijn (fysiologisch) en gemengde pijntoestanden die zowel nociceptieve als neuropathische pijntoestanden omvatten, met voorbeelden van veel voorkomende oorzaken van elke pijntype. De belangrijkste punten van deze slide zijn de volgende: Neuropathische pijn werd door de International Association for the Study of Pain gedefinieerd als ‘geïnitieerd of veroorzaakt door een primaire beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel’.1 Afhankelijk van de lokalisatie van de beschadiging of disfunctie in het zenuwstelsel, kan neuropathische pijn een perifere of centrale oorsprong hebben. Nociceptieve pijn is een terechte fysiologische reactie die plaatsheeft wanneer specifieke perifere sensorische neuronen (nociceptoren) reageren op schadelijke prikkels. Nociceptieve pijn heeft een beschermende rol omdat ze aanleiding geeft tot reflexmatige en gedragsreacties die de weefselbeschadiging tot een minimum beperken. Er zijn gevallen waarin een persoon pijngewaarwordingen heeft die zowel een nociceptieve als neuropathische oorsprong hebben. Bijvoorbeeld, in het carpaletunnelsyndroom is het een normale zaak om nociceptieve pijn te hebben rond de pols, en neuropathische pijn in het territorium van de nervus medianus (vingers). Referenties International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57 International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Neuropathische pijn Nociceptieve pijn Veroorzaakt door een activering van de nociceptoren (bv. thermische, chemische, mechanische of inflammatoire prikkels) Verwittigt het individu en beschermt het tegen de letsels Verdwijnt met de tijd Neuropathische pijn Veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het centraal of perifeer zenuwstelsel of beide Heeft geen enkel nuttig doel Is meestal continu en chronisch Nociceptieve pijn Veroorzaakt door een activering van de nociceptoren (bv. thermische, chemische, mechanische of inflammatoire prikkels) Verwittigt het individu en beschermt het tegen de letsels Verdwijnt met de tijd Pasero C et al. Pain Management Nursing 2004; 4 (4): suppl 1: 3-8

Lumbalgie met radiculopathie Cervicale radiculopathie Kankerpijn Gemengde pijn Lumbalgie met radiculopathie Cervicale radiculopathie Kankerpijn Carpal-tunnelsyndroom Nociceptieve pijn Inflammatoire pijn Pijn aan een lidmaat na een breuk Gewrichtspijn bij artrose Postoperatieve viscerale pijn Neuropathische pijn Perifeer Postherpetische neuralgie Trigeminusneuralgie Perifere diabetische neuropathie Postoperatieve neuropathie Posttraumatische neuropathie Fantoompijn Centraal Post-CVA pijn Multipele sclerose 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Prevalentie van neuropathische pijn Gemiddeld 6,7% of 1 volwassene op 15 10 9 7.7% 8 7.5% 7 6.4% 6.0% 6 % patiënten 5 4 3 2 1 UK Frankrijk Duitsland Spanje In absolute cijfers:3,0 2,5 4,0 2,1 (miljoenen patiënten) McDermott, Tölle et al. Eur J Pain 2006

-Neurodestructief -Neuromodulerend

Neurodestructief Vernietigen (partieel) van getroffen zenuw Verlies gevoeligheid in het innervatiegebied van de behandelde zenuw Mogelijks ook vernietigen motorische functie: verlamming Mogelijks deafferentiatiepijn-fantoompijn

Neurodestructief:technieken -Alcoholisatie -Fenolisatie -Thermisch: Radiofrekwentie (RF) (-Coagulatie) niet definitieve (partiële) vernietiging van zenuwweefsel

steeds functioneel verlies door behandeling mogelijk risico op deafferentiatiepijn

1) Radiofrequente behandeling Hoogfrequente elektrische stroom ter hoogte van de zenuw Structuurveranderingen  veranderde pijngeleiding JVZ AZ Groeninge

Radiofrequente behandeling Hoogfrequente elektrische stroom ter hoogte van de zenuw Structuurveranderingen  veranderde pijngeleiding Continue radiofrequentie Sinds jaren ’30 Continue toepassing van hoogfrequente elektrische stroom Warmteproductie Zenuwbeschadiging Gepulseerde radiofrequentie Sinds 1998 Korte elektrische pulsen met een hoger voltage, gevolgd door een stille periode om de warmte af te voeren Minder zenuw beschadiging JVZ AZ Groeninge Sluijter et al. The Pain Clinic 1998; 11 (2): 109-117 16

Pijnlijke aandoening van het aangezicht  “Tic Douloureux” Pijn uitgelokt door banale stimuli bv: eten, wassen, scheren, koude, warmte en tocht JVZ AZ Groeninge Rozen Neurol Clin 2004

Radiofrequente behandeling ganglion van Gasser Procedure

Radiofrequente behandeling ganglion van Gasser Procedure: plaatsen electrode onder sedatie

Radiofrequente behandeling ganglion van Gasser Procedure: naaldpositie

prevalentie op dit moment tussen de 17% en 30% van een populatie met lage rugpijn. De prevalentie lijkt toe te nemen met de leeftijd. Repetitieve belasting en/of accumulatie van laaggradige traumata ter hoogte van de facetgewrichten  Degeneratief

Lumbalgie>ischialgie Paravertebraal>axiaal Uitstralingspatroon: liesregio, laterale en posterieure zijde bovenbeen = preudo-radiculaire uitstraling

Anatomie

Zenuwwortels bij maligniteiten met zenuwinvasie of compressie Zenuwwortels bij maligniteiten met zenuwinvasie of compressie. Bvb brachialgie bij plexusinvasie door longtumor Perifere zenuwen: maligniteiten, neurinoma’s Sympathische zenuwen (discogene pijn, chronische pancreatitis…)

=>Alcoholisatie-fenolisatie  Minder precies: groter letsel Perifere zenuwen, zenuwwortels (uitgesproken motorisch blok) Sympatische zenuwen: -pancreasca, levertumoren (coeliacus) -klein bekken tumoren (Hypogastricus)

Neuromodulerend: Veranderen geleiding zenuwprikkels naar de hersenen toe zonder destructie van de zenuw lokale anesthetica+/-corticoïden: subacute neuropatische pijn Gepulseerde radiofrekwentie PRF: Dorsaal sensibel ganglion, perifere zenuwen - ruggenmergstimulatie DBS en motorcortexstimulatie: centrale neuropatische pijn

Subacute neuropatische pijn: radiculaire pijn -discushernia -vernauwd neuroforamen Effect van lokaal anestheticum Membraanstabiliserend effect van corticosteroïden+ anti-inlammatoir effect

Midline-paramediaan Lokaal anestheticum en depot corticoïd Eenvoudige techniek Blind Korte en middellange termijn effect EBM :Moderate evidence

-Preciezere toediening -Lokaal anestheticum en depot corticoïd -Radioscopie: visualisatie spreiding - Foraminale hernia’s - Ook eenvoudige techniek - Korte en lange termijn effect - EBM : strong evidence

Radiofrequente behandeling Hoogfrequente elektrische stroom ter hoogte van de zenuw Structuurveranderingen  veranderde pijngeleiding Continue radiofrequentie Sinds jaren ’30 Continue toepassing van hoogfrequente elektrische stroom Warmteproductie Zenuwbeschadiging Gepulseerde radiofrequentie Sinds 1998 Korte elektrische pulsen met een hoger voltage, gevolgd door een stille periode om de warmte af te voeren Minder zenuw beschadiging JVZ AZ Groeninge Sluijter et al. The Pain Clinic 1998; 11 (2): 109-117 37

Blokkeren neurotransmissie door verandering celmetabolisme Chronische pijnklachten Toepassingsgebieden: Algemeen: Overal waar eventuele uitval ernstige gevolgen heeft spinale wortels cervicaal, dorsaal,lumbaal perifere zenuwen (ilioinguinalisneuralgie, meralgia paresthetica, suprascapularisneuralgie, occipitalisneuralgie…)

Epidurale neurostimulatie

-Percutaan of chirurgisch Modulatie van transmissie in betrokken segment: -activatie inhiberende neuronale circuits in de dorsale hoorn -Paresthesieën in getroffen gebied -FBSS-Perifere neuropatische pijn-CRPS -Percutaan of chirurgisch

Epidurale neurostimulatie

Spinale analgesie Continue rachi-anesthesie via catheter in cerebrospinaal vocht Opiaten +/- lokale anesthetica Centrale toediening: minder bijwerkingen omwille van kleine dosis (effect 600mg Morfine Per os=1mg spinaal) Medicamenteus en invasief uitbehandelde kankerpatiënten

Spinale analgesie

Spinale analgesie