Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts

Presentatie over: "Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts"— Transcript van de presentatie:

1 Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts
Pijn Begrijpen Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts

2 Inhoud Introductie Chronische pijn en revalidatie Casus 1 CRPS
Casus 2 lage rugpijn Casus 3 transculturele aspecten Casus 4 jongeren met pijn Casus 5 aangezichtspijn

3 Introductie Peter Muitjens p.muitjens@adelante-zorggroep.nl
Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante) Werk: VieCuri MC Venlo Adelante Hoensbroek 2009 – Aandachtgebieden: Arbeidsrevalidatie Polikliniek Pijnteam

4 Definitie van pijn “Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke ervaring.” IASP, 1986 4

5 Traditionele ziektemodel
5

6 Biomedisch perspectief, kabelmodel
PIJN Pathologie Hinder 6

7 Biomedisch perspectief: kabelmodel
DUALISME SOMATISCH PSYCHISCH 7

8 Nadelen traditionele ziektemodel
Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller van klachten en dagelijkse hinder Positieve bevindingen ook bij a-symptomatische gevallen Biedt geen verklaring voor de grote groep van patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v. rugpijn 8

9 Pijn als emotie De drie koppen van Cerberus
Fysiologie Cognities Gedrag

10 Behandeling chronische pijn revalidatiegeneeskunde
Wat is chronische pijn? Pijn > 12 weken bio-psycho-sociaal Discrepantie letsel en gevolgen

11 Sensitisatie Pijn in het brein
Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de aandoening geworden Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende systemen als verklaringsmodel voor de klacht Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt Bijvoorbeeld bij pijn: Inbraakalarm Fantoompijn 11

12 Cognities PIJN Fysiologie Gedrag
Pijn als emotie Cognities PIJN Fysiologie Gedrag 12

13 Pijnmodel van Loeser

14 Ontstaan chronische pijn

15 ? Wat zijn jullie cognities bij dit plaatje? In dit land is het een eer om in deze stoet mee te mogen lopen. Pijn speelt daarin blijkbaar geen rol meer. inleidende theorieën 15

16 Mechanisme: klassieke (respondente) conditionering
staan(UCS) pijn koken, cues ... (CS)

17 Mechanisme: Operante Conditionering
Pathologie PIJNGEDRAG Consequenties 17

18 De ernst van PIJN wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle 18

19 Behandeling chronische pijn
Aangrijpingspunten biopsychosociaal Medisch Oefentherapie Graded activity (opbouw belastbaarheid) Graded exposure (bewegingsangst) Ontspannen Belasting – belastbaarheid / ergonomie Psychosociaal Gedragstherapie Ondersteuning Systeem

20 Bepalen van basislijn sessies... Basislijn Stapsgewijze opbouw 20

21 Cognitieve behandeling, leren van nieuwe denkgewoonten
Psycho-educatie Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck) Stress-management Pijn-coping strategiëen Aandachtsafleiding Hypnose Problem solving 21

22 Opbouwfase Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren
Positieve bekrachtiging Shaping Extinctie van pijngedrag 22

23 Bekrachtiging Positieve bekrachtiging Negatieve bekrachtiging
Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag 23

24 Extinctie van pijngedrag
Doorgaan met oefenen Verwijzen naar eerdere afspraken Niet in discussie gaan Geen ongevraagd advies geven Na herhaald niet halen van afspraken reden inschatten Opbouw aanpassen of behandeling stoppen 24

25 Generalisatiefase Variëren in activiteiten Variëren in situaties
Bekrachtiging vanuit eigen omgeving Zelfbekrachtiging 25

26 Pijnrevalidatie Doel behandeling: Behandelvormen zijn divers:
Weer functioneren ondanks de pijn Behandelvormen zijn divers: Arbeidsrevalidatie Poliklinisch klinisch

27 Casus 1 Indicatie hemiprothese: Meestal mediale arthosis Eenvoudiger
Minder complicaties Beter behoud structuren (bot, banden) Revalidatie sneller Revisie operatie gemakkelijker

28 CRPS diagnose Diagnose: criteria van Veldman
Vier van de volgende verschijnselen: onverklaarde diffuse pijn verschil in huidskleur diffuus oedeem verschil in huidtemperatuur actieve bewegingsbeperking Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel

29

30 CRPS type 1 Complex regionaal pijn syndroom Oorzaak:
Type 1 SRD, PTD, Südeck, … Type 2 causalgie, zenuwletsel Oorzaak: Perifeer afferent Perifeer efferent vasomotorisch Neuro-inflammatoir Inflammatoir Weefselhypoxie Genetische predispositie HLA, vrouwen, blanken

31 CRPS 1 Behandeling 1 Lichamelijke Behandelingen Medicijnen
Ontstekingremmers (kortdurend) Neuropathische pijnmedicatie Capsaïcine crème Vit C 50 dagen 500 mg DMSO 3 maanden 100 cm2 Andere Behandelingen Fysiotherapie TENS Interventionele pijnbehandeling ganglion stellatum blokkade (arm) lumbale sympathicus blokkade (been) ruggenmergstimulatie

32 CRPS 1 Behandeling 2 Niet-lichamelijke Behandelingen
Psychologische Begeleiding Depressie Behandeling Cognitief-Gedragsmatige Behandeling Nieuw!! Macedonische methode / PEPT Pain Exposure in Physical Therapy Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS gerelateerde medicatie Fysiotherapie

33 CRPS tips Zorg voor goede nachtrust In acute stadium Vitamine C
Centraal werkende (neuropathische) medicatie In acute stadium Vitamine C 500 mg / dag 50 dagen DMSO creme 50% 5 dd 3 maanden Acetylcysteine ?

34 Casus 2 Rugklachten Beleid bij acute rugklachten Yellow flags
Let op red flags Conservatief !! Rust roest Normale activiteiten zsm hervatten Indien na 6 weken geen verbetering: Yellow flags

35 red flags Fysieke alarmsymptomen Neurologische uitval Nachtelijke pijn
Koorts Trauma Maligniteit in VG Etc.

36 Yellow flags Risicofactoren chroniciteit Veel mislukte behandelingen
Functionele beperkingen Isolement Conflicten Gestoorde pijncognities Angst, depressie, machteloosheid

37 HNP operaties

38

39 HNP operaties 2 evidente indicaties Opereren vs conservatief
Cauda equina syndroom Ernstige paresen Opereren vs conservatief Geen verschil in outcome 75% herstel binnen 3 mnd Snellere verbetering van pijn bij operatie 4 wk tov 12 wk

40 TENS Bij 50% effectief VAS score daling van > 2 punten
Instellingen niet van belang Amplitude, frequentie Proefschrift Albere Köke

41 Poorttheorie Melzack en Wall, 1965
HIGHER CONTROL PROCESSES EMOTIONAL PROCESSING GATE CONTROL SYSTEM SENSORY PROCESSING MOTOR RESPONSES

42 3 Pijn bij migranten Uitval revalidatie 2 maal zo hoog
Revalidatie vraagt veel eigen inbreng Mantelzorg is hoog en kan anti revaliderend zijn Taal barrière, opleidingsniveau Grotere focus op fysieke klachten

43 Casus 4 jongeren met pijn
85% meisjes Meestal rond 16e jaar Invloed van ouders / systeem Druk ouders tot prestaties Sport School … “Ziektewinst” Ontsnapping aan beklemmende situaties

44 Casus 4 Jongeren met pijn
Behandeling Multidisciplinaire benadering Biopsychosociaal model Vaak klinisch om systeeminvloeden te reguleren Systeem bij behandeling betrekken

45 Casus 5 Aangezichtpijn Vanuit mijn vakgebied geen specifieke kennis.