1ste Informatie-avond ziekte van Devic ErasMS 1ste Informatie-avond ziekte van Devic Van harte welkom! R.Q. Hintzen, neuroloog en afdelingshoofd MS centrum T.A.M. Siepman, neuroloog H. Velthuis, coördinator MS centrum I.A. Ketelslegers, arts-onderzoeker E.D. van Pelt, arts-onderzoeker

Daniëlle van Pelt Arts-onderzoeker Ziekte van Devic Daniëlle van Pelt Arts-onderzoeker ErasMS

Inhoud Achtergrond Wat is de ziekte van Devic? Verschillen met MS Behandeling Ziekte beloop ErasMS

De ziekte van Devic 1870 Sr Clifford Albutt – associatie ontsteking oogzenuw en ruggenmerg 1894 Eugene Devic → Syndrome neuromyelitis optica ErasMS

Wat is de ziekte van Devic? Neuromyelitis optica (NMO) Neuron = zenuw Myelum = ruggenmerg Itis = ontsteking Nervus opticus = oogzenuw → Ontstekingen van ruggenmerg en oogzenuwen ErasMS

Demyeliniserende ziekte Myeline is vetachtige (witte) beschermlaag om zenuwen Als de myeline kapot gaat dan kunnen de zenuwen minder goed signalen geleiden Daardoor kunnen bijvoorbeeld de benen minder goed aangestuurd worden ErasMS

De ziekte van Devic Auto-immuunziekte Stoornis van het afweersysteem waarbij er te sterke activiteit is van afweercellen tegen lichaamseigen structuren. Natuurlijke auto-antistoffen Kenmerk: ontsteking Oorzaak: combinatie van genen en omgeving Vaker bij vrouwen Voorbeelden: Jeugddiabetes, reuma ErasMS

De ziekte van Devic Specifieke auto-antistoffen tegen waterkanalen (aquaporine 4) in het zenuwstelsel → ontstekingen in oogzenuwen en ruggenmerg Lennon et al. Lancet 2004. 364(9451): 2106-12. Lennon et al. J Exp Med 2005. 202(4): 473-7. ErasMS

NO kan unilateraal of bilateraal zijn ErasMS

Diagnose ziekte van Devic Klassieke combinatie: Ontstekingen van oogzenuwen Ontsteking van het ruggenmerg Aanvullend (2/3) Zichtbare afwijkingen op MRI van ruggenmerg Geen afwijkingen op MRI hersenen, of anders dan bij MS Aanwezigheid van aquaporine-4 antistoffen ErasMS

Symptomen Devic Ontsteking van de oogzenuw (neuritis optica) ↓ zicht Pijn bij oogbewegingen ↓ kleuren zien ErasMS

Ontsteking van de oogzenuw ErasMS

MRI oogzenuw ontsteking ErasMS

Symptomen Devic Ruggenmerg ontsteking (myelitis) → Symptomen afhankelijk van plaats van ontsteking Zwakte van de benen Stoornissen van het gevoel (doof gevoel/ tintelingen) Incontinentie voor urine of ontlasting ErasMS

MRI ruggenmergontsteking ErasMS

NMO vs MS Zeldzame ziekte Geen exacte cijfers in NL bekend ± 50 x zeldzamer < 20% monofasisch ziektebeloop Recidiverende ziekte vaker bij vrouwen Vrouw : man = 5-10 : 1 Leeftijd bij debuut gemiddeld 10 jaar ouder dan MS Zeldzame ziekte Geen exacte cijfers in NL bekend Minder vaak Europeanen Komt minder vaak voor dan MS Ratio MS : NMO = 42.7 : 1 North East Tuscany Recidiverende ziekte vaker bij vrouwen Vrouw : man = 5-10 : 1 Leeftijd bij debuut gemiddeld 30 jaar Wingerchuk e.a. Lancet Neurology 2007 ErasMS

MS NMO MS = meestal 1 segment ErasMS

MS NMO MS = meestal 1 segment ErasMS

NMO overlap NMO MS NMO overlap Monofasische NMO ErasMS Spectrum van NMO is uitgebreid: naast pure NMO NMO overlap is eenmalige / langgerekte myelitis; recidiverende NO. Daarnaast in NMO spectrum; Aziatisch opticospinale MS. En : Neuritis optica of langgerekte myelitis bij systemische auto-immuunziekte (bijv. SLE, m. Sjögren, m. Graves) NMO overlap kan ook Anti-AQP negatief zijn Monofasische NMO Weinshenker Ectrims 2012 ErasMS 20

Behandeling ziekte van Devic Aanval Methylprednisolon 3 dagen 1000 mg intraveneus Plasmaferese (wisseling) Onderhoud Azathioprine (Imuran) Rituximab, cyclofosfamide, methotrexaat, mitoxantron. BIj uitblijven effect MP-kuur dan plasmaferese. Als dan nog onvoldoende effect kan een 2de kuur worden overwogen. ErasMS 21

Behandeling ziekte van Devic Symptoombehandeling Medicatie tegen vermoeidheid Urine-incontinentie etc. Therapie: Fysiotherapie Ergotherapie Revalidatie-arts Ondersteuning: Maatschappelijk werk, psychologie Stichting Visio ErasMS

Beloop ziekte van Devic Ernstigere aanvallen van neuritis optica en myelitis tov MS Ernstiger beloop dan MS: aanvalsgewijs achteruitgang Lagere EDSS na 1ste aanval van myelitis (Frans cohort 125 patiënten 37,3% EDSS 4 of hoger (= ambulant met een beperkte loopafstand tot 500 meter; EDSS 6 = ondersteuning stok of rollator nodig). En 22% ernstig visusverlies na een 1ste NO. Minder vaak een gunstig ziektebeloop = 11/175 patiënten en daarnaast kan er vele jaren tussenzitten voordat er een ernstige myelitis / neuritis optica optreedt. Derhalve is het niet een mild ziektebeeld te noemen. Goede uitkomst = 12% NMO vs 22,4% bij MS Collongues e.a. Neurology 2010 Collongues e.a. Arch Neurol 2011 Ketelslegers e.a. MSJ 2011 ErasMS

Beloop ziekte van Devic Ernstigere aanvallen van neuritis optica en myelitis tov MS Ernstiger beloop dan MS: aanvalsgewijs achteruitgang Monofasisch NMO: anti-AQP4 negatief Onbehandeld slechte uitkomst Lagere EDSS na 1ste aanval van myelitis (Frans cohort 125 patiënten 37,3% EDSS 4 of hoger (= ambulant met een beperkte loopafstand tot 500 meter; EDSS 6 = ondersteuning stok of rollator nodig). En 22% ernstig visusverlies na een 1ste NO. Minder vaak een gunstig ziektebeloop = 11/175 patiënten en daarnaast kan er vele jaren tussenzitten voordat er een ernstige myelitis / neuritis optica optreedt. Derhalve is het niet een mild ziektebeeld te noemen. Goede uitkomst = 12% NMO vs 22,4% bij MS Collongues e.a. Neurology 2010 Collongues e.a. Arch Neurol 2011 Ketelslegers e.a. MSJ 2011 ErasMS 24

Ziekte van Devic en andere auto-immuunziekten Aanwezigheid van andere auto-antistoffen bij 30-50% van NMO patiënten Rol thymus: rijping T-cellen en aanmaak van geheugencellen voor afweerstoffen? Combinatie MG en NMO = zeldzaam maar wel in literatuur beschreven (oa Leite Neurology 2012 = 16 patënten). Combinatie komt toch vaker voor dan je op basis van toeval zou mogen verwachten. Bv. ANA/ Sjogren/ Coeliakie 50% blindheid en 30% overlijdt binnen 5 jaar Wingerchuk e.a. MSJ 2012 Leite e.a. Neurology 2012 ErasMS

NMO kenniscentrum Erasmus MC/ Sanquin ErasMS Erasmus MC R. Hintzen I. Ketelslegers D. van Pelt Sanquin Amsterdam P. Modderman † D. Hamann devic@erasmusmc.nl Samenwerking: The Weatherall Institute of Molecular Medicine, Oxford Prof. A. Vincent Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Prof. B. Hemmer

Ziekte van Devic Take home messages Auto-immuunziekte met betrokkenheid oogzenuwen en ruggenmerg Betreft spectrum (NMO overlap) Monofasisch NMO: anti-AQP4 negatief Onbehandeld zeer slechte uitkomst Achteruitgang zeer sterk gekoppeld aan aanvallen Dus behandeling snel en aggressief ErasMS

Hartelijk bedankt voor uw aandacht! Bedankt voor de aandacht www.erasmusmc.nl/ms, Ziekte van Devic devic@erasmusmc.nl 28 28

ErasMS

NMO QUIZ

Vraag 1 Is de antistof tegen APQ4 altijd nodig om de diagnose Devic te stellen? Nee Maar het helpt wel bij het stellen van de diagnose ±30% negatief voor de antistof Nog onbekende antistoffen ?

Vraag 2 Welke van onderstaande stellingen is juist? A. NMO en MS zijn beide demyeliniserende ziekten B. MS is zeldzamer dan NMO C. De behandeling van MS en NMO is hetzelfde D. De aanvallen bij MS zijn ernstiger dan van NMO

Vraag 3 Hoeveel patiënten met de ziekte van Devic hebben een terugkerend ziektebeloop met steeds nieuwe aanvallen? ± 80% 20% monofasische ziekte

http://www.guthyjacksonfoundation.org/

MS vs NMO Wingerchuk e.a. Lancet Neurology 2007 ErasMS

NMO Spectrum stoornis Wingerchuck e.a. Lancet Neurology 2007 ErasMS

Cerebrale laesies op specifieke plaatsen Namelijk op plaatsen waar veel aquaporine-4 zit. < 10% bij presentatie 30-40% gedurende ziektebeloop ErasMS

EFNS Guidelines ErasMS Recidiverende neuritis optica / Bilaterale neuritis optica Sellner e.a. European J Neurol 2010 ErasMS 39

EFNS Guidelines Sellner e.a. European J Neurol 2010 ErasMS

EFNS Guidelines Sellner e.a. European J Neurol 2010 ErasMS