Anticoagulantia & locoregionale anesthesie: zijn beide verenigbaar? Dr. F. Castille 11/2007

Inleiding Algemene begrippen LMWH Plaatjes-anti-aggregerende produkten Coumarines Praktische situaties en richtlijnen Besluit Referentie

Algemene begrippen Er zijn meer en meer locoregionale (axiaal en perifeer) bloks/catheters en postoperatieve pijnpompen. Klassiek wordt – als voorbeeld - in ons ziekenhuis gebruik gemaakt van een epidurale pijnpomp na een TKP. Niet alleen gebeurt de ingreep onder locoregionale anesthesie met sedatie; de postoperatieve pijn wordt er eveneens met behandeld. Er is een duidelijke vermindering van postoperatieve complicaties (pulmonaal en gastro-intestinaal) en morbiditeit. Er worden meer en meer “bloedverdunners” ingenomen: ASA/thienopiridines: CVA, coronaire stents LMWH: peri-operatief Coumarines: VKF, thrombo-embolie Andere: fibrinolitica, ea

Algemene begrippen / 2 Risico, “risk” Advies, “(not) recommended”, “contra-indicated” Veiligheid, “safety” Deze uiteenzetting bespreekt enkel het risico (op een axiaal hematoom) van een perfecte locoregionale anesthesie; die dus bij een algemene anesthesie nihil is. Naast het inschatten van een “statisch of gepubliceerd” risico of advies, moet de anesthesist rekening houden met de situatie waarin patiënt zich bevindt, de vlotheid van de procedure, het chirurgisch risico, type procedure (one shot of catheter),… wat het globale risico bepaalt en de graad van veiligheid voor de patiënt.

Algemene begrippen / 3 Minimale hemostatische voorwaarden tot het uitvoeren van een locoregionaal axiaal of diep-perifeer blok (= waarbij je de vaten niet kunt comprimeren) zijn: >50.000 functionele bloedplaatjes/ùl INR<1.4-1.5 aPTT<45 s

Voorbeeld Hoeveel schat u het risico van een DVT bij een man van 58 jaar, 90 kg, die een electieve laproscopische cholecystectomie moet ondergaan? 0% 10% 30% 50%

LMWH Enorm populair in preventie en behandeling van DVT Werken vnl door antithombine-effect Worden sc gegeven en hebben een piek-plasmaspiegel na ongeveer 4 u, met een werking tot 24 uur Worden meestal gestart 12 uur preoperatief met een tweede dosis 24 uur na de eerste. Men spreekt hier over profylactische dosissen, niet therapeutische!

LMWH / 2 De veilige periode voor punctie, plaatsen en verwijderen van een epidurale catheter is 12 uur na LMWH (preop); Men moet 4-6-8 uur wachten met LMWH toe te dienen na punctie, plaatsen of verwijderen van de catheter (postop). Het epiduraal hematoom ontstaat in 60% van de gevallen bij het verwijderen van de catheter.(omdat men de “tijd vergeet”) Men spreekt van de “safety time” voor de klassieke profylactische dosis van LMWH; NIET voor fondaparinux (Arixtra®). Bij een hemoragische procedure: 24 uur wachten met volgende dosis <-> indicatie voor thomboprofylaxis!

Full heparinisatie Is géén contra-indicatie zolang men de “safety time” respecteert en de stollingstesten in orde zijn. Praktisch prikt men de avond vóór de ingreep. Gebeurt in sommige centra.

Plaatjes anti-aggregerende farmaca Er is een toenemende trend om deze farmaca peri-operatief door te geven. Deze farmaca mogen in sommige gevallen (bepaalde coronaire stents) niet gestopt worden. Men onderscheidt enerzijds de profylactische “aspirine” en anderzijds thienopyridines (ticlopidine & clopidogrel) ASA: irreversibele inhibitie van COX1 thv de thrombocyten Thienopiridines: ADP receptor antagonist met een piek effect na 3-5 dagen NSAID Reversibele inhibitie COX1 Wisselende werking naargelang de soort molecule: oxycams, ketorolac en indomethacine werken even strek als ASA

Plaatjes-anti-aggregerende farmaca / 2 Hoeveel schat u het risico van een spinaal hematoom bij het plaatsen van een epidurale pijnpomp onder een profylactische dosis salicylaten? 0% 10% 30% 50%

Plaatjes anti-aggregerende farmaca / 3 ASA en NSAI alleen houden géén risico in voor spinaal hematoom Thienopyridines: ASRA: contra-indicated<-> not recommended voor de andere gemeenschappen Ticlopidine: 10-14 dagen Clopidogrel: 7 dagen Farmaca kunnen in principe in theorie onmiddellijk postoperatief gestart worden,( indien catheters verwijderd zijn ).

Inname van ASA en LMWH? “Safety time” respecteren voor LMWH. Not recommended if not stopped for 2 days. (DGAI & Ögari <->andere verenigingen) Discussie situeert zich meer op het gebied van het risico van het stoppen van plaatjes-anti-aggregerende medicatie.

Perorale anticoagulantia Blokkeren de vit-K dependente stollingsfactoren INR < 1.4-1.5 voor alle gemeenschappen “Bridging” door enkele dagen te stoppen en over te schakelen naar een dubbele dosis LMWH.(of ongefractioneerde heparine ctu IV) De safety periode bedraagt theoretisch(2x12uur): 24 uur vóór prikken. (heparine 4 uur stoppen; controle aPTT) Kan, net als de plaatjes-anti-aggregerende farmaca, in therorie onmiddellijk postoperatief ( na het verwijderen van catheters ) herstart worden.

Is er een verschil in soort blok? Men maakt geen verschil in de aanbevelingen tussen rachi, epidurale en diepe perifere bloks. Het risico kan verschillen, voornamelijk bij het gebruik van echografie, maar er is voorlopig geen richtlijn. Men houdt ook geen rekening met de keuze van het materiaal en het verloop van de procedure.(risico bij een perfect locoregionaal blok) Plaatjes-functietesten zijn een hulpmiddel. Er is geen richtlijn.

Besluit Ja, “bloedverdunners” en locoregionale anesthesie zijn verenigbaar onder bepaalde voorwaarden: It is necessary to respect the “safety time”, even if the risk is low. The risk augments if combinations are used. LMWH-profylactisch: 12 uur pré en 6 uur post Thienopiridines: 7-10 dagen ASA profylactisch: niet stoppen INR<1.4-1.5

Literatuur “Anticlotting drugs and regional anesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. J. V Llau, J. De Andrès, C. Gomar, A. Gómez-Luque, F. Hildago and L.M. Torres European Journal of Anesthesiology, Volume 24, Issue 05, May 2007, pp 387-398